超聲對胰腺漿液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤的鑒別診斷價值

郭文鳳 王永琪 馬亞 胡群 朱獻忠 孟德莉

1浙江省安吉縣第三人民醫院超聲科，安吉 313300；2浙江省金華廣福醫院超聲科，金華 312000 ；3浙江省紹興市立醫院超聲科，紹興 312000

【提要】 漿液性囊腺瘤(SCN)多為良性，而黏液性囊腺瘤(MCN)具有惡性潛能，二者治療方案及預后存在較大差異，準確的鑒別診斷常需行內鏡超聲引導下的囊腫穿刺。超聲檢查無創、操作簡單、腫瘤檢出率高。雖然SCN與MCN的超聲圖在病灶部位、邊界、形態、大小、囊壁特征方面均無明顯差異，但病灶內的囊腔數、囊壁鈣化、結節以及血流信號可作為MCN與SCN多普勒超聲檢查的主要鑒別點。

漿液性囊腺瘤(serous cystic neoplasm, SCN)、黏液性囊腺瘤(mucinous cystic neoplasm, MCN)均為胰腺常見的胰腺囊性腫瘤(pancreatic cystic neoplasm,PCN)，占所有胰腺囊性病變的10%～15%[1]。PCN解剖位置往往較深，早期缺乏特異性癥狀，極易被漏診、誤診。PCN病理類型復雜，不同病理類型腫瘤的手術、治療方案及患者預后存在較大差異。目前對于腫瘤囊液性質的判斷多采用內鏡超聲引導下細針穿刺活檢術(EUS-FNA)行生物化學及細胞學檢查，但其屬于侵入性檢查且操作難度大，應用受到一定限制[2-3]。近年來超聲在PCN的診斷及鑒別診斷中扮演重要的角色[4]。本研究回顧性分析SCN與MCN患者的二維超聲及彩色多普勒超聲成像資料，探討超聲在SCN診斷及其與MCN鑒別診斷中的臨床價值。

一、資料與方法

1．一般資料：收集2008年1月至2018年6月間浙江省安吉縣第三人民醫院超聲科收治的60例經病理證實的PCN患者，其中MCN 32例，SCN 28例。60例患者中男性33例，女性27例，年齡42～78歲，平均(57±5)歲；患者均有不同程度的上腹不適、腹痛、腹脹等臨床癥狀；病灶位于胰頭頸部26例，體部9例，尾部25例；病灶直徑2.2～9.1 cm，平均(4.1±1.3)cm；單發病灶55例，多發病灶5例。

2．方法：采用百勝CLASS-C、飛利浦EPIQ5型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3.0～5.0 MHz。患者取仰臥位，暴露上腹部，依次檢查胰頭、胰體、胰尾，了解病灶的位置、形態、大小、邊界、內部結構回聲及血流情況，必要時飲水觀察病灶與周圍組織器官的關系。依據Kimura等[5]分類法，按病理特征分為微囊型、大囊型、混合型。由2位高年資超聲醫師分別分析，判斷為良性、可疑惡性及性質待定。若對結果存在異議，則由二者共同討論后作出診斷。

3．統計學處理：應用SPSS 20.0統計軟件包進行數據分析。計數資料組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

二、結果

1．SCN、MCN的超聲診斷結果：28例SCN患者中超聲診斷良性20例，可疑惡性(囊腺癌)5例，性質待定3例，定性診斷符合率為71.4%(20/28)。20例良性病例中12例診斷為SCN(微囊型9例，混合型3例)，5例誤診為MCN(均為大囊型)，3例誤診為實性假乳頭狀瘤(均為微囊型，表1)。微囊型是SCN的典型表現，內部呈“蜂窩狀”或“海綿樣”改變，囊腔數多≥6個，每個囊腔直徑<2 cm。

表1 SCN患者的超聲診斷結果 [例(%)]

32例MCN患者中超聲診斷良性24例，可疑惡性5例，性質待定3例，定性診斷符合率為75.0%(24/32)。24例良性病例中18例診斷為MCN(微囊型15例，混合型3例)，4例誤診為SCN(均為大囊型)，2例誤診為實性假乳頭狀瘤(均為微囊型)。

2．SCN和MCN的二維超聲圖像比較：SCN組的囊腔數、鈣化明顯多于MCN組，而囊壁結節明顯少于MCN組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組病灶部位、邊界、形態、大小、囊壁特征比較，差異均無統計學意義(表2，圖1)。

表2 MCN和SCN患者常規超聲圖像比較(例)

圖1 混合型漿液性囊腺瘤(1A)及黏液性囊腺瘤(1B)超聲圖

3．MCN和SCN的彩色多普勒超聲血流顯像比較：28例SCN的彩色多普勒圖像顯示血流信號10例(35.7%)。11例微囊型中4例(36.4%)可見內部細小條狀血流信號；10例大囊型中3例(30.0%)囊壁顯示少許血流信號，1例(10.0%)內部分隔顯示有血流信號；7例混合型中2例(28.6%)囊內部分隔上顯示短棒狀血流信號。32例MCN的彩色多普勒圖像均未見血流信號。SCN與MCN的血流信號檢出率的差異具有統計學意義(χ2=13.71，P<0.001)。

討論近年來隨著影像技術的快速發展，胰腺囊性腫瘤的檢出率不斷升高，其中SCN、MCN作為外分泌來源的腫瘤，因其起病隱匿，腫瘤生長緩慢，具有高度異質性，常被臨床忽視，但隨著病情的進展，多數患者由于腹脹、腹痛或腹部包塊就診或體檢而發現[6-7]。SCN、MCN的影像學表現相似，二者的診斷與鑒別診斷一直未達到令人滿意的程度。與MCN比較，SCN惡變的可能性較低，多數患者無需手術治療，以隨訪觀察為主[8]。SCN患者的5年存活率達100%，顯著高于MCN的15.0%，約10%的SCN因誤診為MCN而接受外科切除手術[9-10]。因此，術前正確鑒別診斷SCN、MCN對于判斷是否對患者采取臨床干預及治療方案的選擇具有重要指導意義。

本研究結果顯示，超聲對SCN定性判斷的符合率為71.4%。SCN病例中微囊型占39.3%(11/28)，彩色超聲圖像多表現為高回聲或混合回聲，隱約可見內部病灶低-無回聲的小囊樣改變，但由于回聲與實性病灶接近，3例SCN被誤診為實性假乳頭狀瘤，1例誤診為可疑惡性。大囊型SCN的囊腔直徑均>2 cm，表現為少分隔的寡囊型或無分隔的單囊型，尤其是單囊改變的SCN與MCN區分難度較大[11-13]。本組大囊型占35.7%(10/28)，5例誤診的MCN均為大囊型，1例性質待定，筆者認為此類型囊性腫瘤建議行EUS-FNA對囊液進行分析。混合型SCN通常呈中間小囊，周邊大囊的形態，此類患者容易與分支型胰腺導管內黏液性乳頭狀瘤混淆[14]。

Malleo等[15]報道15例SCN中12例瘤體內部呈小囊腫樣，囊腫數≥6個，且絕大多數直徑<2 cm，而MCN瘤體內囊腫少而大，認為可根據瘤體內囊腫直徑與個數初步鑒別SCN和MCN。駱洪浩等[16]報道，MCN的鈣化率明顯低于SCN，且MCN以囊壁鈣化居多，而SCA 則多為中心分隔鈣化。本研究顯示，MCN與SCN在病灶部位、邊界、形態、大小、囊壁特征方面均無明顯差異，但SCN患者多呈少囊或寡囊型，且內分隔可表現出特征性的放射狀鈣化征[17-18]，而MCN傾向于多囊型，呈分葉狀，囊內為黏稠或韌性黏液、血液，囊內壁常較光滑，覆蓋高柱狀分泌黏液的細胞，常伴有乳頭狀突起或實性結節，超聲可見囊壁結節樣回聲突入腔內[19]，與文獻報道一致。應用彩色多普勒超聲，35.7%的SCN患者囊腺腫瘤中檢測出血流信號，由于其外形多呈分葉狀，內部常伴有多發分隔，在囊壁或分隔處可測及點線狀血流曲線，而MCN均未探及，與孫亞等[20]研究結論一致。由此可見，病灶內的囊腔數、囊壁鈣化、結節以及血流信號可作為MCN與SCN多普勒超聲檢查的主要鑒別點。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突