睡眠功能失調性信念與態度量表中文版的信效度研究

徐 波 楊麗娟 李占江*

(1.首都醫科大學附屬北京安定醫院 國家精神心理疾病臨床醫學研究中心 精神疾病診斷與治療北京市重點實驗室，北京100088；2. 首都醫科大學人腦保護高精尖創新中心，北京 100069)

睡眠相關的認知過程如功能失調性信念與態度、過度擔憂、習慣性覺醒、選擇性注意等在失眠的發生、維持、治療轉歸上扮演著相當關鍵的角色[1]。研究[2]顯示，失眠者報告更多的認知喚醒而不是軀體喚醒，對于不良睡眠歸因最多的是過度活躍的大腦，對活躍想法的控制比對軀體癥狀的控制更難。另外，與單純的行為治療相比，針對睡眠認知的干預療效更持久[3]。反之，睡前認知困擾多會延長睡眠潛伏期[4]。目前，評估睡眠認知相關的工具主要有睡眠功能失調信念與態度量表(Dysfunctional Beliefs and Attitudes About Sleep Scale，DBAS)、格拉斯哥思維內容量表、格拉斯哥睡眠努力問卷、失眠思維控制量表、睡前覺醒量表等，其中DBAS的應用最為廣泛。研究[5]顯示DBAS不僅用于睡眠認知的定性評估，也用于治療前、后治療效果比較的工具。

DBAS由Morin[6]于1993年編制。這個工具已經被翻譯成多種語言如法語、意大利語、德語、日語等[7]。DBAS主要包含5個維度的內容[8]：①對失眠后果的功能失調信念；②關于睡眠是不可預測的和不可控的信念；③不切實際的睡眠期望；④對引起失眠原因的錯誤解釋；⑤關于改善睡眠方法的錯誤認識。DBAS具有較好的內部一致性信度(Cronbach α為0.80)、會聚效度和區分效度[9-10]。然而，DBAS有兩個分量表的內部一致性信度較差(分別為-0.09，0.31)。由于其信度指標和5因素結構不夠理想，2007年Morin等[11]在此基礎上將條目刪減為16項，修訂成簡式DBAS-16。符士翔等[12]對DBAS-16進行信效度的研究，結果顯示其有較好的信效度。但因子結構比原量表減少一個，使其對睡眠認知的評估不夠全面?；诖?，本研究將以原版DBAS量表為研究工具，對其進行修訂，以便應用于國內臨床研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 施測樣本

收集2015 年10月至2016年1月期間在首都醫科大學附屬北京安定醫院及清華大學玉泉醫院病房及門診的失眠患者240例，招募社會健康對照40名，剔除漏答題項數目達到3個及以上者、答案有明顯規律性者，最終獲有效問卷252份。其中原發性失眠者58例，廣泛性焦慮障礙共病失眠者33例，抑郁障礙共病失眠者38例，雙相情感障礙共并失眠者35例，精神分裂癥共并失眠者54例，正常被試者34例；男性97例，女性155例；年齡18～60歲，平均年齡(39±13)歲；受教育程度：初中及以下65例，高中64例，大專43例，本科及以上80例。

由2名主治醫師以上的精神科醫生按照《精神疾病診斷與統計手冊》第四版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM-Ⅳ)[13]診斷標準對入組患者進行診斷。其中精神疾病共病失眠患者的入組標準：①符合DSM-Ⅳ精神分裂癥或雙相情感障礙、重性抑郁障礙、廣泛性焦慮障礙的診斷標準；②符合DSM-Ⅳ非器質性失眠癥的診斷標準；③匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)得分>7分；④年齡18～60歲；⑤無睡眠節律異常、嗜睡或睡眠呼吸阻塞綜合征等其他睡眠障礙；⑥精神疾病處于恢復期，無沖動、傷人、自傷等風險。2周后隨機選取其中的30例再次填寫DBAS量表，以檢驗量表的重測信度。

1.1.2 區分效度樣本

收集2016年10月至2019年3月在首都醫科大學附屬北京安定醫院門診及清華大學玉泉醫院病房及門診就診的抑郁障礙共并失眠癥患者43例，其中男性20例，女性23例，平均年齡(41±13)歲；原發性失眠患者45例，男性22例，女性23例，平均年齡(43±14)歲；并招募正常被試者41例，男性22例，女性19例，平均年齡(39±14)歲，進行DBAS修訂版的測試。

1.1.3 倫理學審核與入選者知情同意

本研究經首都醫科大學附屬北京安定醫院倫理委員會批準[(2015)科研第(141號)]。施測樣本及區分效度樣本所有被試均簽署知情同意書。

1.2 工具

1.2.1 DBAS[6]

共30個條目，包含不切實際的睡眠期望、錯誤的改善睡眠方法的信念、對失眠引起后果的過分夸大或錯誤歸因、對睡眠的控制和預測能力、對引起失眠原因的錯誤解釋5個因子。采用視覺模擬評分法，被試對于每個條目的同意程度在100 mm的直線上標注出來，最左端表示完全不同意，最右端表示完全同意。在健康人群中量表的Cronbach α系數為0.80，失眠者中的Cronbach α系數為0.81。中文版的量表采用5級評分(1分非常同意；2分同意；3分一般；4分不同意；5分非常不同意)，得分越低提示不合理信念程度越嚴重。

經編制者授權使用并同意后進行中文修訂：①由本課題組2名精神科博士將英文原版量表翻譯成中文；②經由2名具有國外相關工作經驗的精神科醫生對中文量表回譯為英文；③課題組成員對以上4份翻譯稿和原英文量表進行對比、分析，評估回譯英文稿和原始英文稿的一致性程度，對翻譯過程中產生的問題進行討論和修改，以符合原英文量表的含義及中國的表達習慣，如將睡眠個人信念與態度量表改為睡眠功能失調性信念與態度量表，最終形成問卷初稿；④將量表對5名正常被試、10名原發性失眠患者進行預實驗，確保被試對初稿各條目的理解符合測試的目的，沒有歧義且符合漢語表達習慣。收集被試對每一個條目的反饋信息。重點考察被試對各個題項的表述在理解上是否一致，根據收集的信息，在保持英文原有含義的前提下，調整部分條目的表述方法(如將“花更多時間躺在床上通常會讓我睡得更多并且在第二天感覺更好”改為“躺在床上越久，我通常會睡得更長并在第二天感覺更好?！?以便與中文的表述習慣一致。

1.2.2 效標工具

簡式睡眠功能失調信念與態度量表(DBAS-16)：Morin等[11]于2007年在30項版的基礎上修訂了簡式睡眠功能失調信念和態度量表，條目刪減為16項。符士翔等[12]于2014年對該簡化版本進行了信效度研究，結果表明該版本具有較好的內部一致性(健康組Cronbach α系數為0.835，患者組Cronbach α系數為0.786)。驗證性因素分析結果表明該版本具有較好的結構效度。

匹茲堡睡眠質量指數量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)：1989年，Buysse等[14]在對睡眠質量的研究基礎上編制了匹茲堡睡眠質量指數。該量表包括19個自評條目和5個他評條目，參與計分的18個條目組成 7 個因子，分別為主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物以及日間功能障礙。得分越高表明被試的睡眠質量越差。劉賢臣等[15]檢驗了該量表的信效度及在國內的適用性。其中，總量表的內部一致性系數為0.84，分半信度為0.87，重測信度0.81，適合在中國被試群體中使用。

1.3 統計學方法

條目剔除原則：①因素負荷值<0.4 ；②共同度低于0.2；③在多個因素上的負荷值均>0.4，且負荷值比較接近；④因素中包含的條目可命名、理解。根據以上原則，結合理論構想，逐次進行因素分析，每次刪除1個條目，重新進行探索性因素分析，并依據重新分析的結果確定下一次刪除的條目。用Cronbach α系數對量表的內部一致性信度進行檢驗；采用Pearson相關進行重測信度及效標效度的檢驗；把量表條目依據奇偶分半，采用斯布校正公式(Spearman-Brown formula)評估整個問卷的分半信度；用方差分析對最終形成的量表進行區分效度檢驗(多重比較Scheffe 法)，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 效度分析

2.1.1 探索性因素分析

對正式施測樣本進行探索性因素分析。樣本 KMO 統計量為0.808，球形假設檢驗的統計量為1 317.539(P<0.001)，數據適合進行探索性因素分析。最終刪除條目4、8、9、13、20、24，保留條目24個。結合各條目所表達的含義，5個因子依據條目由多到少依次命名為：因子1——對失眠后果的災難化解釋(條目5、10、12、18、21、23、25、29、30)；因子2——對睡眠的預測與控制(條目3、14、15、16、17、28)；因子3——對服用藥物的錯誤認知(條目11、26、27)；因子4——對睡眠期望的歪曲信念(條目1、19、22)；因子5——改善睡眠方法的錯誤信念(條目2、6、7)。各因子累計方差貢獻率為47.003%，各條目在相應因子上的負荷見表1。

2.1.2 效標效度與區分效度

量表總分及各因子分與DBAS-16得分呈正相關，與PSQI得分呈負相關(表2)。

原發性失眠組、抑郁障礙共病失眠組及正常被試的年齡、性別、文化程度比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。對3組患者的DBAS總分及因子分進行方差分析，結果顯示，抑郁障礙共病失眠組、原發性失眠組DBAS總分及因子分(因子5除外)均低于正常被試；抑郁共病失眠組與原發性失眠組DBAS總分得分差異無統計學意義(P>0.05)。因子1對失眠后果的災難化解釋、因子3對服用藥物的錯誤認知因子上，抑郁共病失眠者得分與原發性失眠組差異有統計學意義(P<0.05)，余各因子抑郁共病失眠組與原發性失眠組得分差異有統計學意義(P<0.05，表3)。

2.2 信度分析

修訂后的DBAS總Cronbach α系數為0.83，各分量表的Cronbach α系數為0.42～0.78?？偟姆职胄哦认禂禐?.81，各分量表的分半系數為0.35～0.71(表4)。

表1 量表各條目載荷Tab.1 Loading of items in the scale (n=252)

表2 修訂后的DBAS與PSQI及DBAS-16的相關性分析Tab.2 Correlations of revised DBAS with PSQI and DBAS-16 (r)

ScaleNormal sleep (n=41)Primary insomnia (n=45)Depression comorbidity insomnia(n=43)FPFactor 125.75±5.7320.74±5.46?24.43±4.35#16.52<0.01Factor 2 23.10±3.7121.74±4.3320.64±4.04?6.380.002Factor 3 10.91±2.479.64±2.94?8.49±2.14?#15.50<0.01Factor 48.06±1.866.64±2.24?6.83±2.01?9.58<0.01Factor 57.19±2.297.62±2.187.58±1.930.810.444Total 75.01±11.4366.38±11.47?67.97±9.82?11.85<0.01

*P<0.05vsnormal sleep group;#P<0.05vsprimary insomnia group；DBAS：Dysfunctional Beliefs and Attitudes About Sleep Scale.

表4 修訂后DBAS量表及各因子內部一致性信度及分半信度Tab.4 Internal consistency reliability and split-half reliability of the revised DBAS scale and each factor

除條目23(反向計分)外，其他條目得分與總分均呈正相關(r=0.20～0.62，P均<0.01)?？偡值南嚓P系數(r)為0.94，各分量表的相關系數依次為0.93、0.87、0.63、0.84、0.76(均P<0.01)。

3 討論

本研究采用探索性因素分析法對DBAS量表進行結構效度檢驗，結果保留24個條目，維持與原30項量表一致的5因子結構，因子1，主要反映的是個體對失眠后果夸大的認識和態度；因子2主要反映的是個體對睡眠的消極預測和試圖控制睡眠的信念；因子3主要反映的是個體對服用藥物或乙醇來輔助睡眠的認識和態度；因子4主要反映的是個體自己所需睡眠的不理性認識以及對睡眠的高期待；因子5主要反映的是個體對改善睡眠非藥物方法的一些信念。修訂后的24項量表各因子條目分布較原量表更均勻。因子1、2、4、5基本保留了原量表的命名，但根據專家評議和因子表面效度，各因子內的組成條目產生變化，使得因子組成無論從心理測量學指標還是臨床使用上都更合理。與原量表相比增加了因子3(對服用藥物的錯誤認知)，刪除原量表的因子5(對引起失眠原因的錯誤解釋)，而增加的因子3與DBAS-16中的因子4(藥物)相似，只是其中所包含的1個條目不同。Morin[11]在修訂DBAS-16時已限定了量表的條目是原量表的一半，因此有些條目無論是測量學指標還是臨床意義都很好也被迫刪除了，而本研究最后得到的因子結構和組成既保留了原量表的因子結構，又在因子組成上對DBAS-16做了補充。修訂后的睡眠功能失調性信念與態度量表具有較好的結構效度。

本研究采取已在國內進行信效度檢驗的DBAS-16及PSQI作為效標，DBAS-CV量表的總分與各因子得分與DBAS-16和PSQI得分均存在顯著相關。這與將DBAS-30應用于原發性失眠[16]或合并精神病疾病的失眠的研究[17]結果相符，說明DBAS-CV具有較好的效標效度。本研究采用單因素方差分析比較正常睡眠者、抑郁障礙共病失眠者、原發性失眠者對于睡眠的信念及態度，結果顯示抑郁障礙共病失眠者及原發性失眠者均比正常被試存在更多睡眠的不合理信念，但抑郁障礙共病失眠者與原發性者DBAS得分差異無統計學意義(P>0.05)。說明該量表在區分正常睡眠者與失眠者上有較好的區分效度。但對于原發性失眠患者及共病抑郁癥的失眠患者不能區分。而在不同的因子上，抑郁癥患者的睡眠信念與原發性失眠的不同，如在對于失眠后果的災難化解釋因子上，原發性失眠者存在更多功能失調性信念，說明原發性失眠者更在意失眠對于日間功能的影響，在對睡眠藥物的使用上，抑郁障礙共病失眠者存在更多不合理信念，更多持有“睡眠藥物是解決失眠的唯一方法”，這與臨床經驗相符，也與既往研究[18-19]結果一致。這對于共病失眠的抑郁癥患者的CBT-I治療可能具有一定的意義，后續可加大樣本量進一步研究。

對量表內部一致性系數分析得到，總量表Cronbach α系數為0.827，統計測量學指標顯示，總量表Cronbach α系數>0.8最好，0.7～0.8可接受，說明本量表的內部一致性很好。各因子的Cronbach α系數為0.416～0.778，其中因子3、因子4、因子5量表Cronbach α系數<0.7，這可能與這3個因子內所含條目較少(均為3個條目)有關。DBAS-24量表總的分半信度為0.807，因子1和因子3分半信度均>0.6，說明修訂后的量表具有較好的內部一致性。重測信度為0.942，各因子的重測信度為0.758～0.932，均大于0.7，說明量表具有較好的時間穩定性。

既往研究[20]主要選取原發性失眠或合并抑郁焦慮的失眠患者作為研究對象，但隨著共病性失眠障礙概念的提出，失眠的認知行為治療逐漸應用于共病精神疾病的失眠患者和軀體疾病的失眠患者。如Youn等[21]將DBAS量表發展為專門評估癌癥患者失眠認知的工具。在共病精神疾病方面。一項Meta分析研究[22]顯示，CBT-I在抑郁癥、雙相情感障礙、廣泛性焦慮障礙、強迫癥、飲食障礙、創傷后應激障礙及酒依賴方面均證明有中到大的效應值。DBAS在共病性失眠上應用越來越廣泛。本研究的樣本包括常見精神疾病的樣本，結果表明修訂后DBAS量表具有較好的信度和效度指標，拓展了問卷的使用范圍，可以在正常人、抑郁障礙、廣泛性焦慮障礙、精神分裂癥、雙相情感障礙等共病失眠的人群中使用，用于評估其對睡眠的不合理認知，也為共病精神疾病失眠的認知行為治療提供治療靶點。綜上所述，本研究顯示了修訂版DBAS具有較好的心理測量學特征，可以作為睡眠相關認知的自評工具，為認知行為治療提供具體的治療方向，具有較好的臨床意義。本研究也存在不足之處，部分因子信度指標不理想，累計方差貢獻率偏低。這可能與量表條目數少，5因子內部相關性強度不夠有關，因此將來可以通過增加量表條目或修訂條目，從而增強因子內部相關性，發展出各因子信度較高而因子結構更合理的量表。目前睡眠認知方面的工具仍需要更深一步的研究，期待能有對睡眠認知評估更全面、信效度更好的工具。