住院醫師工作自主性與工作倦怠的關系及抗逆力的中介作用

劉 穎 衛垌圻

(1.首都醫科大學醫學人文學院醫學心理系, 北京 100069； 2.中國科學院心理研究所,北京 100101)

工作倦怠是對長期工作壓力的一種反應，主要由三個方面構成：情緒耗竭(emotional exhaustion)，去人格化(depersonalization)和個人成就感降低(diminished personal accomplishment)。情緒耗竭是工作倦怠中最普遍的現象，它是倦怠在個體身上最明顯的體現。主要表現為在工作的壓力下體驗到的身心俱疲，情緒煩躁等；去人格化是倦怠者主動與被服務者保持距離的一種方式，表現為在筋疲力盡和氣餒時，所形成的冷漠或憤世嫉俗的態度；在長期壓力的工作環境下產生工作倦怠的個體很可能會表現為效能感或成就感的降低，特別是當他們感覺到疲憊時，或是對給予他人服務漠不關心時，很難獲得成就感[1]。

工作倦怠的現象最初發現于護士群體，但對于所有醫護人員來說，工作倦怠一直都是一項嚴重的問題。工作倦怠將會給醫療工作帶來十分嚴重的后果。國內外大量研究表明，工作倦怠可能會導致醫護人員的專業水平下降[2]，離職率提升[3]，醫療事故增加[4]，患者預后差[5]等消極影響。而且，近年來的報道[6]顯示，醫護人員的工作倦怠呈逐年增加的趨勢。

工作倦怠相關研究表明，主要有兩方面的工作條件對工作倦怠產生重要影響，即工作要求(如角色壓力)和工作資源(如工作自主性、社會支持)[7]。工作自主性(job autonomy)，作為一種工作資源，對員工的工作倦怠有直接的影響。工作自主需要得到滿足的醫生，在工作中較不容易出現工作倦怠[8]。而住院醫師，作為醫療工作者中職稱較低、資歷較淺的一個群體，他們的工作自主性較低[9-10]，更容易發生工作倦怠。但是并非所有工作自主性低的住院醫師都會發生工作倦怠，這可能與個體的抗逆力水平有關。抗逆力是指個人面對生活逆境、創傷、威脅及其他生活重大壓力的良好適應, 也是個人面對生活壓力和挫折的“反彈能力”[11]。抗逆力與醫護人員的工作滿意度、工作家庭平衡以及生活質量密切相關。大量研究顯示，個體的抗逆力與工作倦怠呈顯著的負相關[12-14]，且在工作資源對工作倦怠的影響中起到中介作用[15]。工作自主性也是工作資源的一種，它是否也與住院醫師的抗逆力和工作倦怠相關，并可通過住院醫師的抗逆力而作用于其工作倦怠？這一問題目前尚無相關研究。

綜上所述，本研究將探討住院醫師的工作倦怠現狀，以及抗逆力在工作自主性與工作倦怠關系中的中介作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2019年5月對北京市某兒科專科醫院的住院醫師進行問卷調查，獲得有效問卷139份，其中，男性19人，女性120人，平均年齡為(28.07±3.50)歲。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1)工作自主性量表(Job Autonomy Scale)[16]：共4個條目，測量個體在工作中的自主程度，樣題如“我在工作中有較大自主權，不必請示我的直接領導”。采用Likert五級評分法，“1”代表非常不同意，“5”代表非常同意。本研究對該量表的內部一致性系數進行檢驗的結果為0.92。

2)工作倦怠量表(Maslach Burnout Inventory, MBI)：Maslach工作倦怠量表-服務人員調查(Maslach Burnout Inventory- Human Services Survey，MBI-HSS)量表[1]，該量表適用于包括醫護人員在內的服務人員群體，量表分為三個維度，分別為情緒耗竭(9個條目)，去人格化(5個條目)和個人成就感(8個條目)，共22個條目。采用Likert七級評分。情緒耗竭和去人格化的得分越高，表明倦怠程度越嚴重。個人成就感得分越低，表明倦怠程度越嚴重。本研究對該量表三個維度的內部一致性系數進行了檢驗，結果分別為0.91(情緒耗竭)，0.83(去人格化)和0.87(個人成就感)。

3)抗逆力量表(Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC)[17]：這是測量個體抗逆力水平的常用量表之一。本研究采用的是CD-RISC的簡版，該量表由9個條目組成，采用Likert五級評分，得分越高，說明個體的抗逆力水平越高。本研究對該量表的內部一致性系數進行了檢驗，結果為0.95。

1.2.2 工作倦怠常模

本研究中用到的工作倦怠的常模有兩個，一個是Maslash等[1]開發的美國醫護人員常模(M氏常模)，另一個為葉志弘等[18]開發的杭州地區護士群體的工作倦怠常模(杭州地區護士常模)。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 共同方法偏差檢驗

本研究運用Harman單因子分析以檢驗共同方法偏差。利用探索性因素分析對所有變量進行因素負荷統計。結果表明，特征值大于1的因素共有10個，第一個因素解釋的變異量為16.12%，遠小于臨界標準值40%。說明本研究不存在嚴重的共同方法偏差。

2.2 住院醫師工作倦怠與常模的差異

本研究中住院醫師的工作倦怠程度與M氏常模和杭州地區護士常模相比較，差異均有統計學意義 (P<0.01)。住院醫師的情緒耗竭和去人格化得分顯著高于M氏常模和杭州地區護士常模，這表明住院醫師的這兩方面的工作倦怠水平更高，而個人成就感維度則顯著高于兩個常模。詳見表1。

Job burnoutdimensionsScores(n=139)Maslachs normScorestPDomestic normScorestPEE35.71±12.2122.19±9.53??13.530.0023.02±10.29??12.250.00DP13.32±6.777.12±5.22??10.800.006.81±5.57??11.340.00DPA39.53±9.2736.54±7.34??3.810.0028.55±9.34??13.960.00 ??P<0.01; EE: emotional exhaustion; DP: depersonalization; DPA: diminished personal accomplishment.

2.3 工作自主性、抗逆力與工作倦怠的相關分析

表2顯示了研究變量之間的相關系數。從中可以看出，情緒耗竭與去人格化之間呈顯著的正相關(P<0.01)，二者與個人成就感之間為顯著的負相關(P<0.01)，抗逆力與情緒耗竭和去人格化均為顯著的負相關(P<0.01)，與個人成就感有顯著的正相關(P<0.01)。工作自主性與抗逆力之間為顯著的正相關(P<0.01)，而與工作倦怠的三個維度均無顯著相關。

表2 研究變量的相關分析結果Tab.2 Correlations of measured variables

**P<0.01；EE: emotional exhaustion;DP: depersonalization;DPA: diminished personal accomplishment;Re：resilience；JA: job autonomy.

2.4 抗逆力對工作自主性與工作倦怠的中介效應檢驗

以工作自主性為自變量，抗逆力為中介變量，工作倦怠三維度為因變量建構模型，模型的各項擬合指數均較為理想(χ2/df=0.247,P>0.05,TLI=0.999，CFI=0.999,RMSEA=0.05,SRMr=0.026)。

圖1 工作自主性、抗逆力和工作倦怠之間的路徑圖Fig.1 Path diagram of the relationship among JA, resilience and job burnout

**P<0.01；EE: emotional exhaustion;DP: depersonalization;DPA: diminished personal accomplishment;JA:job autonomy.

基于圖1所示的結構方程模型，采用Bootstrap方法對抗逆力在工作自主性與工作倦怠三個維度之間的中介效應進行檢驗。結果顯示，工作自主性對情緒耗竭的影響，直接效應為-0.028,間接效應為-0.115，置信區間95%CI為-0.242～-0.023，不包含零(P<0.01)；工作自主性對去人格化的影響，直接效應為-0.215,間接效應為-0.114，置信區間95%CI為-0.243～-0.023，不包含零(P<0.01)；工作自主性對個人成就感的影響，直接效應為0.028,間接效應為0.163，置信區間95%CI為0.031～0.291，不包含零(P<0.01)，詳見表3。

從結果可以看出，工作自主性與工作倦怠之間的主效應不顯著，對于情緒耗竭維度，中介效應為-0.115(ab1)，總效應為-0.143(c1′+ab1)，中介效應的比例為80.41%；對于去人格化維度，其中介效應為-0.114(ab2)，總效應為-0.329(c2′+ab2)，中介效應的比例為34.65%；對于個人成就感維度，中介效應為0.163(ab1)，總效應為0.191(c1′+ab3)，中介效應的比例為85.34%。

3 討論

本研究主要考察了住院醫師群體的工作倦怠狀況，并探究了抗逆力在工作自主性與工作倦怠之間的中介作用。結果表明，當前住院醫師的工作倦怠水平與美國醫護人員常模和杭州護士群體常模相比較差異有統計學意義，住院醫師群體在情緒耗竭和去人格化的得分上，均高于兩常模分數。情緒耗竭指的是個體耗盡情感及生理上的資源時所產生的無力感，而去人格化指的是當情緒耗竭的狀況超出個體自身的負荷，為了自我保護而出現的憤世嫉俗，或脫離人際互動等狀況，表現為在工作中以消極的態度對待患者[1]。這個結果意味著，住院醫師群體已經出現了精力的枯竭和工作態度的冷漠等非常典型的工作倦怠現象[4]，這也和國外相關研究[19]結果一致。在個人成就感維度的得分上，本研究中的住院醫師群體得分均高于兩常模得分，這是與以往研究不一致的結果[20]。根據個人成就感的構成，得分越高代表倦怠水平越低，這說明住院醫師在個人成就感上的倦怠水平較低。個人成就感降低指的是從事醫療服務工作時產生的無法勝任工作的感覺，或是對于工作成果感到不滿意所造成的缺少自我效能感(self-efficacy)的感受[1]。住院醫師不同于僅提供護理服務的護士群體，盡管在工作中可以自主決定的工作內容較少，但工作更多的是學習和培訓的性質，這可能導致了在工作中住院醫師發展出自我效能感[21]。因此，住院醫師雖然在情緒和對待服務對象的態度上出現倦怠，但工作也能給他們帶來成就感。這部分抵消了情緒耗竭和去人格化帶來的消極影響。

表3 抗逆力對工作自主性與工作倦怠各維度影響的中介作用Tab.3 Mediating effect of resilience between JA and the dimensions of job burnout

其次，本研究還發現，抗逆力在工作自主性與工作倦怠的三個維度之間起中介效應，抗逆力在工作自主性對情緒耗竭和個人成就感之間起到完全中介作用，在工作自主性與去人格化之間起到部分中介作用。曾有研究[22]顯示，工作自主性與職業倦怠的三個維度之間均存在明顯的負相關。在工作自主性作為客觀外在的因素，不能隨主觀感知進行調整的情況下，從事自主性不強的崗位的人群似乎必然伴隨著職業倦怠。但是，本研究的結果表明，工作自主性對工作倦怠的影響是通過抗逆力這一心理變量發生作用的，而抗逆力是個人內在、可控的積極資源，其作用機制表現為對壓力應對行為、情緒狀態和工作態度的影響[23]。這也就意味著，對于工作自主性較低的住院醫師，雖然他們無法改變其工作的自主性，但可以通過提升其抗逆力水平，激發其應對壓力的能力，從而降低工作倦怠。

本研究探索了工作自主性與工作倦怠的關系，結果表明，抗逆力在這兩個變量之間起部分中介作用。對缺乏工作自主性的住院醫師群體而言，在工作倦怠的情緒耗竭和去人格化兩方面均檢出工作倦怠，但這一群體能夠感知到的成就感較高。抗逆力能有效降低住院醫師的工作倦怠。這些研究結果對于住院醫師的培養乃至醫護人員的管理都具有一定的參考意義。一方面，管理者可以通過有意的培養住院醫師的抗逆力水平，幫助其在工作自主性較低的環境中抵御工作倦怠的情況發生，另一方面，對住院醫師要加強對工作意義的認知，對工作所獲得的成就和成果給予肯定，幫助其減輕工作倦怠的水平。