初次全膝關節置換術后靜脈應用糖皮質激素治療效果觀察

張 博 王進軍 王志為 任世祥 林 源

(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院骨科,北京 100020)

隨著全膝關節置換 (total knee arthroplasty，TKA) 的理念與技術日趨完善和成熟，臨床醫生的關注點已經從如何更好地完成手術轉移到了如何讓患者盡快恢復正常生活。手術做得再快、再完美，也無法避免在術后康復過程給患者帶來痛苦。傷口疼痛、麻醉后的藥物反應、術后有創檢查和操作、止血帶的缺血再灌注損傷等都會增加患者術后的應激反應，而所有這些都將影響患者功能的早期康復、降低手術效果及患者的滿意度[1]。

與以往相比，目前針對TKA圍手術期處理的措施更加全面和有效，無痛病房計劃、多模式鎮痛方式及快速康復理念等，在我國已經逐漸開展并被大家所認可[2]。近幾年，國外有關圍手術期使用糖皮質激素來控制炎性反應、減輕疼痛的報道[3-4]有逐漸增加的趨勢。Backes等[3]報道在術中給予患者10 mg地塞米松可以降低術后惡心、嘔吐的發生率，并且還可顯著減少術后患者的疼痛評分，降低C-反應蛋白濃度，縮短住院時間。Joo等[4]報道低劑量的地塞米松可作為骨科大手術術后惡心、嘔吐及術后疼痛的預防措施。但國內相關的研究較少，也缺乏關于圍手術期使用糖皮質激素的安全性評價。本研究團隊從2016年開始，隨機選擇部分患者，在術后靜脈給予甲基潑尼松龍，本研究擬通過對這一階段的TKA患者進行分析，來探討短期靜脈使用糖皮質類激素-甲基潑尼松龍的臨床治療效果，并對其使用的安全性進行評估。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年3月至2018年3月在首都醫科大學附屬北京朝陽醫院行初次全膝關節置換患者共348例(496膝)；其中男性153例(214膝)，女性195例(282膝)；年齡50～81歲，平均年齡(66.5±4.0)歲。所有進行初次置換的患者均經過門診保守治療6個月以上，入院診斷均為膝關節關節炎，其中膝關節骨性關節炎325例(459膝)，類風濕關節炎18例(32膝)，創傷性關節炎5例(5膝)。

1)納入標準：①符合關節炎的診斷標準及手術適應證。②初次全膝關節置換。③膝關節內翻畸形<25°，外翻畸形<15°。④美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級。

2)排除標準：①嚴重肝、腎功能不全，嚴重高血壓或心力衰竭；②活動性消化性潰瘍；③下肢血運障礙；④僵直膝；⑤體質量指數(body mass index, BMI)>40 kg/m2。

3)分組情況：采用數字表法隨機分為常規組(186例，266膝)及激素組(162例，230膝)。常規組在術后給予抗凝血、抗感染、鎮痛等常規處理；激素組是指在常規處理的基礎之上，術后前3 d靜脈給予甲基潑尼松龍40 mg，每日一次靜脈滴注。本研究獲得所有患者的知情同意。

1.2 手術方法及術后康復

膝關節假體由 LINK 公司提供 Gemini Mark Ⅱ 全膝關節表面假體 (可旋轉平臺非限制性解剖型人工膝關節)。患者全部采用腰硬聯合麻醉或全身麻醉，術者為同一高年資主任醫師。患肢止血帶壓力280～320 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，采用目前常用的膝前方正中切口內側髕旁入路，術中進行等量截骨及軟組織松解技術，不進行外側支持帶松解，手術時間為60～90 min。膝關節腔常規放置引流管，切口彈力繃帶加壓包扎。圍手術期常規多模式聯合鎮痛 (關節周圍雞尾酒注射、患者自控鎮痛、股神經阻滯、非甾體藥物、冰敷)，靜脈給予抗生素48 h，常規低分子肝素抗凝血，術后 48 h 拔除引流管并開始進行功能鍛煉，鍛煉采用足跟滑移屈膝練習或自然下垂法。

1.3 觀察指標

1)術后1～7 d膝關節疼痛程度(靜息痛及活動痛)：采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評價。VAS方法：痛覺卡尺一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據自我感覺在卡尺上劃一記號，表示疼痛的程度。

2)術后3～7 d膝關節活動度(range of motion，ROM)：患肢直腿抬高屈髖90度后，小腿自然下垂，測量膝關節最大主動屈伸活動范圍，每日量取最大值。

3)術前及術后第7天膝關節美國特種外科醫院膝關節評分(hospital for special surgery knee score，HSS)[5]：HSS是用于評估膝關節術前術后功能的一個評分系統，主要包括疼痛、功能、關節活動度、肌力、膝關節屈曲畸形、膝關節不穩定性等六個方面。

4)術后合并癥：記錄患者出現惡心、嘔吐、傷口愈合不良及關節感染的發生率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 患者一般資料

兩組在性別構成、年齡、手術時間等方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05，表1)。

2.2 疼痛評分

從術后兩個組1～7 d的靜息痛以及3～7 d內的活動痛的程度比較來看，激素組的VAS均要小于同時期常規組，即激素組疼痛控制效果要明顯優于常規組，差異有統計學意義(P<0.01，表2)。

GroupMale/femaleAge/aBMI/(kg·m-2)Operation time/minRegular112/15464.4±3.827.3±1.871.8±7.2Steroid102/12866.2±4.127.6±1.772.3±7.6t/χ21.0000.2800.4300.310P0.5000.4700.5600.380 BMI:body mass index.

Time/dRest painRegular groupSteroid grouptPActivity painRegular groupSteroid grouptP16.4±0.55.1±0.53.6800.000----26.2±0.44.6±0.53.6200.00----34.5±0.54.0±0.63.3400.0006.8±0.66.1±0.83.2000.00044.2±0.43.6±0.53.4100.0006.4±0.65.6±0.73.4300.00054.0±0.53.1±0.53.8500.0005.6±0.54.5±0.83.3200.00063.4±0.52.8±0.53.5400.0004.9±0.63.8±0.63.1900.00073.0±0.62.1±0.53.4300.0004.2±0.53.0±0.73.2400.000 VAS:visual analogue scale.

2.3 膝關節活動度

術后前2 d因為放置引流管及加壓包扎不能活動，術后3～7 d兩個組膝關節的活動度有逐漸增加的趨勢，各個時間段激素組膝關節活動度的平均值要大于常規組，差異有統計學意義(P<0.01，表3)。

Time/dRegular groupSteroid grouptP361.9±5.668.0±5.8-2.3400.020471.5±4.881.4±5.23.9800.000579.5±5.388.8±4.53.7900.000691.5±4.497.3±4.32.7400.010795.5±4.8108.0±4.64.0600.000

2.4 膝關節評分

術后7 d兩組HSS評分均較術前有較大提高，兩組間差異有統計學意義(P<0.01，表4)

2.5 患者術后合并癥

本研究通過回顧患者醫囑及病程記錄，記錄患者出現術后惡心、嘔吐、傷口愈合不良至延期出院以及膝關節感染的發生率。出現惡心、嘔吐的患者合計22名，其中常規組的發生率為5.6%，激素組為3.0%，兩組間差異有統計學意義(P<0.01)。出現傷口愈合不良的膝關節合計5膝，其中常規組的發生率為1.0%，激素組的發生率為0.8%，兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。膝關節感染共2名(2膝)，常規組發生率為0.3%，激素組為0.4%，差異無統計學意義(P>0.05)。

TimeRegular groupSteroid grouptPPreoperative43.5±4.442.8±4.51.0800.2607 Days post-operative78.9±4.884.2±4.33.4600.000

HSS:hospital for special surgery knee score

3 討論

術后疼痛和惡心、嘔吐會嚴重影響全膝關節置換患者術后快速康復和醫療滿意度，影響膝關節早期功能鍛煉，減慢術后康復進程[6]。因此，術后惡心、嘔吐和疼痛的良好管理也是影響全膝關節置換成功與否的重要條件。手術應激反應、炎性因子的釋放以及術中麻醉等因素，是導致患者術后出現疼痛、惡心、嘔吐等合并癥的直接原因，盡管研究者[7]一直在努力的研究如何來盡量降低這種術后反應的發生，但是其術后的發生率仍然較高。

糖皮質激素是機體內極為重要的一類調節分子，它對機體的發育、代謝、抗炎以及免疫功能等起著重要調節作用，是機體應激反應最重要的調節激素，其合成品在臨床上被廣泛用于過敏、哮喘、自身免疫病、膿毒癥等疾病。隨著目前圍術期加速康復的流行，糖皮質激素也逐漸應用于普外科、泌尿科、骨科的圍術期治療[8]。有研究[9-10]顯示，在膝關節置換圍手術期，糖皮質激素可以有效抑制術后炎性反應，減少炎性介質的釋放，理論上可有效減少術后疼痛。Koh等[9]觀察了135名膝關節置換的患者，在術前給予地塞米松10 mg，隨訪1年后認為靜脈給予地塞米松可以使疼痛緩解，降低阿片類藥物的使用量。Kwon[10]對76名膝關節置換患者術中進行了去炎松膝周圍軟組織注射，隨訪6個月，與對照組相比，激素組可以緩解疼痛，縮短直腿抬高所需時間。王光達等[11]選擇75歲以上老年膝關節置換患者，術后靜脈給予小劑量地塞米松，觀察患者術后功能評分、食欲以及精神狀態，認為激素組要明顯的優于對照組。以往研究[9-11]使用的糖皮質激素以地塞米松、去炎松等為主，并且多采用術前靜脈注射或術中關節周圍軟組織局部注射為主，與本研究有著一定的差別。

研究[12]顯示，甲基潑尼松龍作為人工合成的新型中效糖皮質激素，具有更強的抗炎性、親脂性，起效更快，半衰期適中且不易蓄積在體內，同時可以減少類固醇類疾病的發生。Lunn等[13]在全膝關節置換術后24 h內應用甲基潑尼松龍，發現其能在膝關節置換術后24 h明顯減輕疼痛及膝關節腫脹。Lunn等[14]在人工膝、髖關節置換圍手術期應用不同劑量的甲基潑尼松龍后，發現低劑量的甲基潑尼松龍能有效地預防術后惡心、嘔吐的發生。但是，國內有關甲基潑尼松龍用于減少全膝關節置換后疼痛和術后惡心、嘔吐的研究報道較少。2017年，田海濤等[15]通過術中及術后24 h給予甲基潑尼松龍，觀察術后3 d的疼痛、惡心、嘔吐發生率以及膝關節活動度，最終得到了較為肯定的結果。本研究采用術后靜脈注射甲基潑尼松龍，但本研究方式有所改進，是術后前3 d，每天1次給藥，這樣就使藥物的作用時間更長，就可能獲得更好的臨床結果。本研究方法可以明顯地降低患者術后出現惡心、嘔吐的概率，減輕術后疼痛。兩組間膝關節功能評分有較大差別，筆者認為這不僅僅是因為激素的抗炎、鎮痛作用，更多的是因為其可以降低應激反應，減少膝關節腫脹，從而更快的改善膝關節的屈伸活動，增強力量的恢復。

盡管糖皮質類激素具有上述優點，但是其可能增加術后合并癥的發生[16]。Sean等[17]認為關節周圍注射糖皮質激素不但不能緩解TKA術后疼痛，而且可能會致使膝關節感染。目前越來越多的研究[18-19]證實，圍手術期短期使用激素并未增加相關風險。一個回顧性研究[18]對6 294例行關節置換的患者進行了分析，其中557例在圍術期使用了不同劑量的激素，發現無論是切口感染還是深部組織的假體周圍感染，其發生率與對照組相比，差異均無統計學意義。Jules-Elysee等[19]研究也認為糖皮質激素的使用并不增加感染合并癥的風險，與術后感染并無直接聯系。本研究結果也可以證實，短期靜脈給予甲基潑尼松龍，并未增加切口愈合不良以及膝關節假體周圍感染的發生概率，具有一定的臨床安全性。

本研究結果僅限于短期觀察，對于中遠期的隨訪結果仍需要進一步的研究。另外，對于糖尿病、免疫功能低下、腎功能不全、嚴重骨質疏松的患者，應該保持謹慎的態度和更為規范的處理方式。