人類免疫缺陷病毒感染者拔牙圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理

王凱麗陳世璋

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院口腔科，北京 100069)

獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)是一種由人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染所導(dǎo)致的免疫功能缺陷。據(jù)我國(guó)疾控中心[1]2018年發(fā)布的報(bào)告，截至2018年9月30日，全國(guó)報(bào)告現(xiàn)存活HIV/AIDS感染者849 602例，報(bào)告死亡262 442例，現(xiàn)存活HIV感染者497 231例，AIDS患者352 371例。高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療(highly active antiretroviral therapy，HAART)的廣泛應(yīng)用，使得HIV感染者的生存時(shí)間延長(zhǎng)。HIV感染者合并口腔疾病需診治的患者越來(lái)越多，由于此類患者免疫異常的特殊性以及口腔多菌群共存的內(nèi)環(huán)境因素，更易導(dǎo)致局部炎性反應(yīng)的發(fā)生如阻生牙的反復(fù)冠周炎、頑固性根尖周炎、長(zhǎng)期齲齒導(dǎo)致的殘冠或殘根引發(fā)的局部組織炎性反應(yīng)等，這類患者的拔牙手術(shù)需要在完善的方案和管理下完成，HIV患者免疫功能缺陷，術(shù)中和術(shù)后出現(xiàn)的合并癥都有可能造成致命性的后果。因此，在臨床工作中，必須高度重視HIV患者術(shù)前的安全性評(píng)估、圍手術(shù)期的管理，選擇最佳抗感染方案，才可盡量保證醫(yī)療安全。本研究收集北京佑安醫(yī)院口腔顱底外科實(shí)施拔牙手術(shù)的HIV患者246例對(duì)其臨床資料進(jìn)行研究分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院五官中心口腔科2008年5月至2018年7月住院進(jìn)行復(fù)雜牙拔除術(shù)的246例HIV患者的臨床資料，年齡21～56歲，其中男性215例，女性31例。阻生牙138例，劈裂牙21例，殘冠殘根49例，埋伏牙多生牙38例。

1)納入標(biāo)準(zhǔn)：即符合HIV患者拔牙手術(shù)指征。①無(wú)癥狀HIV感染期，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)高于200個(gè)/μL，低于350個(gè)/μL者需接受抗病毒治療至少3個(gè)月；②血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)<10×109/L，血紅蛋白質(zhì)量濃度>120 g/L，血小板計(jì)數(shù)>100×109/L；③非炎性反應(yīng)急性期，無(wú)自發(fā)痛、牙齦紅腫、咬合痛；④無(wú)全身感染癥狀，近期無(wú)持續(xù)低熱，無(wú)淋巴結(jié)腫大；⑤圍手術(shù)期間忌煙酒。

2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有系統(tǒng)性疾病包括高血壓、重大心血管疾病、糖尿病、癌癥、腸胃疾病、皮膚疾病等；②合并結(jié)核者；③合并梅毒且梅毒效價(jià)低于1∶8者。

1.2 分組情況

所有患者入院后均進(jìn)行了全血、肝功能、生物化學(xué)、凝血項(xiàng)、T淋巴細(xì)胞分類計(jì)數(shù)、影像學(xué)等相關(guān)術(shù)前檢查。根據(jù)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)分組，第1組：14例，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)200～350個(gè)/μL，第2組：135例，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)350～500個(gè)/μL的，第3組：97例，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)高于500個(gè)/μL。

術(shù)后7 d、1個(gè)月對(duì)所有患者進(jìn)行了T淋巴細(xì)胞分類計(jì)數(shù)的復(fù)查，并與術(shù)前1 d的結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。

1.3 手術(shù)治療與圍手術(shù)期管理

術(shù)前評(píng)估患者的全身狀況、手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)，確定最佳手術(shù)方案，規(guī)劃好術(shù)中可能發(fā)生的突發(fā)狀況的應(yīng)對(duì)措施。還要根據(jù)患者的全身免疫狀態(tài)進(jìn)行術(shù)前預(yù)防性抗感染治療和高營(yíng)養(yǎng)飲食管理，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者請(qǐng)感染科專家會(huì)診進(jìn)行抗病毒治療或抗病毒藥物的調(diào)整。另外，術(shù)前由術(shù)者耐心地向患者介紹圍手術(shù)期的注意事項(xiàng)，加強(qiáng)隱私保護(hù)措施，消除患者的恐懼和思想壓力，增強(qiáng)信心積極配合治療。

所有的手術(shù)均安排在周一上午9∶00-11∶00，由1名主任醫(yī)師和1名主治醫(yī)師共同完成。所有患者均采用微創(chuàng)拔牙，Er：Nd激光切開、翻瓣，減少出血和軟硬組織損傷，利用微創(chuàng)手術(shù)器械包括種植系統(tǒng)中的微動(dòng)力手機(jī)配合其獨(dú)立的冷卻水系統(tǒng)去除阻力或分牙，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，再用釹激光做牙周膜的分離處理，拔牙鉗拔除患牙，Safil?4/0(1049220)縫合線縫合創(chuàng)口。

手術(shù)前、后根據(jù)患者的免疫狀況給予不同時(shí)限及強(qiáng)度的抗生素，預(yù)防術(shù)后感染的發(fā)生。術(shù)后密切關(guān)注傷口的愈合情況。同時(shí)注意觀察患者的全身狀況，如出現(xiàn)低熱等感染癥狀，采用物理降溫并加強(qiáng)抗感染治療。還對(duì)患者的緊張焦慮情緒進(jìn)行了及時(shí)的疏導(dǎo)。

1.4 圍手術(shù)期抗感染治療

第一組患者，術(shù)前給與廣譜抗生素+甲硝唑/替硝唑預(yù)防性用藥1 d，術(shù)后抗感染治療不少于5 d。第2組患者術(shù)前給與廣譜抗生素+甲硝唑/替硝唑預(yù)防性用藥一次，術(shù)后抗感染治療不少于3 d。第3組患者術(shù)前給與廣譜抗生素+甲硝唑/替硝唑預(yù)防性用藥一次，術(shù)后抗感染治療不少于2 d。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

在合理、完善的抗感染治療后，絕大多數(shù)患者術(shù)后拔牙創(chuàng)愈合良好，傷口無(wú)滲出、無(wú)感染，無(wú)全身感染癥狀，僅1例患者在阻生牙38拔除術(shù)后第2天出現(xiàn)拔牙窩紅腫，全身乏力，體溫升高至38.5℃，全血細(xì)胞分析顯示白細(xì)胞升高、中性粒細(xì)胞比例升高，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)由術(shù)前的365個(gè)/μL降至216個(gè)/μL，請(qǐng)感染科會(huì)診，建議立即開始抗病毒治療，同時(shí)進(jìn)一步抗感染治療，7天后患者局部和全身感染癥狀基本控制。

每組患者組內(nèi)術(shù)前1 d與術(shù)后7 d、術(shù)后1個(gè)月CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的配對(duì)比較。3組患者術(shù)后7 d CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均表現(xiàn)為明顯的降低(P<0.05)，術(shù)后1個(gè)月CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與術(shù)前1 d相比均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 3組患者術(shù)前1 d與術(shù)后7 d、術(shù)后1個(gè)月CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的比較Tab.1 Comparison of CD4+T lymphocyte count between1 day before operation and 7 days, 1 month after operation (μL)

3 討論

3.1 CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的指導(dǎo)意義

T淋巴細(xì)胞來(lái)源于骨髓的多能干細(xì)胞，成熟的T細(xì)胞經(jīng)血流分布至外周免疫器官的胸腺依賴區(qū)定居，并可經(jīng)淋巴管、外周血和組織液等進(jìn)行再循環(huán)，發(fā)揮細(xì)胞免疫及免疫調(diào)節(jié)等功能。T細(xì)胞表面有多種膜表面分子，主要包括白細(xì)胞分化抗原(cluster of differentiation, CD)、主要組織兼容性抗原以及各種膜表面的受體。CD4分子在胞膜外有4個(gè)結(jié)構(gòu)域，其中第一結(jié)構(gòu)域是HIV外殼蛋白gp120識(shí)別的部位，因此CD4分子是引起人類艾滋病的受體[2]。

HIV入侵人體后，攻擊CD4+T淋巴細(xì)胞表面gp120蛋白位點(diǎn)，并在感染的細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，將遺傳物質(zhì)整合于所寄生的細(xì)胞內(nèi)，造成CD4+T淋巴細(xì)胞的數(shù)量進(jìn)行性減少，使免疫系統(tǒng)癱瘓，從而使人體發(fā)生各種機(jī)會(huì)性感染[3]。

由此可見，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)能夠準(zhǔn)確反映HIV/AIDS感染者的機(jī)體免疫狀態(tài)，是臨床判斷患者病情、是否抗病毒治療、評(píng)價(jià)治療效果的主要指標(biāo)，同時(shí)也是確定手術(shù)最佳時(shí)機(jī)、預(yù)防和控制感染的重要參考指標(biāo)[4]。

3.2 手術(shù)方案及實(shí)施

與傳統(tǒng)拔牙相比，微創(chuàng)拔牙能夠最大程度的保存牙槽骨壁、牙槽間隔和牙齦組織的完整性[5]。上下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)有嚴(yán)重的合并癥：上頜竇底穿、鄰牙損傷、下牙槽神經(jīng)損傷、下頜骨骨折，這些合并癥雖然少見但后果嚴(yán)重，HIV患者免疫力低下，術(shù)中要盡量減少創(chuàng)傷，避免致命性合并癥的發(fā)生。隨著CBCT三維重建技術(shù)的發(fā)展，術(shù)前通過(guò)CBCT精準(zhǔn)確定阻生牙的位置、頰舌側(cè)骨壁的厚度、與上頜竇底以及頰、舌、下牙槽神經(jīng)的位置關(guān)系和距離，確定最佳的手術(shù)方案。

以手術(shù)方案為指導(dǎo)，術(shù)中運(yùn)用創(chuàng)傷小的器械建立清晰的手術(shù)視野，充分利用首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院五官中心口腔科的優(yōu)勢(shì)，在顯微鏡下利用Er:Nd激光(Fortona二代)進(jìn)行精準(zhǔn)的切開翻瓣、去骨、止血，利用種植系統(tǒng)中的微動(dòng)力手機(jī)配合其獨(dú)立的冷卻水系統(tǒng)去除阻力或分牙，盡量保留頰側(cè)骨壁和外斜嵴，最大程度地減少了手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)中出血。

3.3 HIV患者圍手術(shù)期抗感染措施的應(yīng)用和評(píng)估

術(shù)后感染是很常見的拔牙術(shù)后合并癥，為了避免或減少HIV患者術(shù)后感染的發(fā)生，在圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素是十分必要的[6]，但是抗生素的種類、劑量和強(qiáng)度，目前尚無(wú)相關(guān)的報(bào)道。筆者總結(jié)了十年來(lái)我科收治的246例HIV患者住院拔牙的資料，摸索出了以患者免疫狀態(tài)即CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為依據(jù)的預(yù)防性抗感染方案：低于200個(gè)/μL者，患者的身體狀況無(wú)法承受任何有創(chuàng)治療，需要先進(jìn)行HAART治療，根據(jù)檢查結(jié)果再考慮治療；低于350個(gè)/μL，患者的免疫機(jī)制急劇下降，容易合并肺孢子蟲肺炎和真菌感染，在抗病毒治療的前提下，患者可以接受有創(chuàng)治療，同時(shí)需要術(shù)前1 d、術(shù)后不少于5 d的預(yù)防性抗感染治療；低于500個(gè)/μL，患者的免疫機(jī)制開始下降，患者接受有創(chuàng)治療的同時(shí)需要術(shù)前1次、術(shù)后不少于3 d的預(yù)防性抗感染治療；高于500個(gè)/μL，患者可以接受有創(chuàng)治療，但是仍然需要術(shù)前1次、術(shù)后不少于2 d的預(yù)防性抗感染治療。

抗感染措施基于患者免疫狀態(tài)，HIV患者免疫水平低下，拔牙術(shù)后免疫狀況如何？本研究初步發(fā)現(xiàn)拔牙術(shù)后7 d HIV患者的免疫狀況出現(xiàn)了暫時(shí)的下降，術(shù)后1個(gè)月基本恢復(fù)至術(shù)前水平。第二組中出現(xiàn)感染的患者38阻生牙拔牙難度大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，拔牙創(chuàng)傷較大，術(shù)后機(jī)體免疫力急劇下降，引發(fā)局部和全身感染癥狀。多項(xiàng)臨床研究表明，HIV患者接受普外手術(shù)后細(xì)胞免疫力表現(xiàn)為先抑制后恢復(fù)[7-10]，而且患者的免疫缺陷越嚴(yán)重，手術(shù)等刺激對(duì)其免疫抑制作用越明顯，免疫功能恢復(fù)的也越慢。

3.4 HIV患者心理疏導(dǎo)和飲食營(yíng)養(yǎng)的調(diào)節(jié)

HIV患者承受著疾病和社會(huì)歧視的雙重壓力，往往會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問(wèn)題。多案例研究[11-13]顯示心理干預(yù)能在艾滋病患者的身心維護(hù)中起到積極的作用[11-13]，也有利于醫(yī)療干預(yù)的順利進(jìn)行。因此，在整個(gè)圍手術(shù)期，醫(yī)務(wù)人員都耐心、親切的對(duì)待每一位患者，術(shù)前消除患者的緊張情緒和被歧視感，術(shù)后密切注意拔牙創(chuàng)、心理狀態(tài)和全身狀況，及時(shí)給予有效的干預(yù)，讓每一位患者都順利的接受治療。

HIV患者的營(yíng)養(yǎng)管理也同樣重要。HIV患者免疫功能缺陷，容易合并各種機(jī)會(huì)性感染，如果合并營(yíng)養(yǎng)不良，將會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)不良患者術(shù)前行營(yíng)養(yǎng)支持治療后，CD4+T淋巴細(xì)胞等指標(biāo)都有上升，表明術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)患者的免疫能力有促進(jìn)作用[14-15]。為了提高患者的身體耐受力和免疫力，促進(jìn)拔牙創(chuàng)的正常愈合，術(shù)前給予適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持，包括高蛋白、高熱量、高維生素等飲食，術(shù)后給與營(yíng)養(yǎng)豐富的軟食。

為HIV感染者拔牙不僅需要做好術(shù)前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作，還需要做好術(shù)前術(shù)后的預(yù)防性抗感染治療，HIV患者免疫功能缺陷，需警惕機(jī)會(huì)性感染尤其是結(jié)核感染、真菌感染等特殊感染的發(fā)生，如發(fā)生感染可聯(lián)合多學(xué)科協(xié)助診治，采取積極有效的治療方案，確保醫(yī)療安全，避免死亡的發(fā)生。