腎移植供體來源性感染的調查及干預

善 輝 張 鑫 谷 麗 唐子人 張小東

(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院泌尿外科，北京 100020)

腎移植術是目前腎臟疾病終末期患者最有效的治療手段[1]。2010 年以來，我國開展的公民逝世后器官捐獻(donation after citizen’s death，DCD)已成為移植器官的主要來源，然而隨之而來的挑戰是供體來源性感染。由于供體多在器官捐獻前經歷了較長時間治療，其中大多數供體有重癥監護室搶救經歷，且長時間置入尿管、胃管、引流管、呼吸機插管、深靜脈插管等，大大提高了供體細菌、真菌、病毒的感染概率[2]，加之供體常有多種抗生素使用史，使得供體多重耐藥菌及機會性感染概率上升，上述風險增加了腎移植術后各項合并癥的概率[3]，嚴重者甚至危及受體生命。本研究主要目的是通過對首都醫科大學附屬北京朝陽醫院腎移植供體捐獻資料及相關的微生物學檢查結果進行回顧性研究，以總結面對潛在供體來源性感染時，對供體選擇、受體治療等方面的經驗，提高供體器官利用質量、減少受者術后感染概率并降低受者移植腎喪失甚至死亡的風險，現匯報如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

本研究以首都醫科大學附屬北京朝陽醫院2017年4月至2018年3月間31例供體捐獻的59個腎臟及相應受者為研究對象。

納入標準：器官獲取手術前具備尿液、血液、痰液的細菌和真菌培養的本院和外院供體及其對應受體。

排除標準：①供體病原學資料缺失的外院供體。②受體為外院患者，無法追蹤其詳細病原學結果的受體。③受體接受移植手術前已經存在感染。

1.2 研究方法

本研究對31例供體術前均進行尿液、血液和痰液細菌和真菌培養，并對59例供體腎臟的灌洗液和保存液進行細菌和真菌培養；對所有相應腎移植受者術后進行尿液、血液和痰液細菌和真菌培養，術后第一天起隔日送受者血、尿、引流液培養，連送1周，有陽性結果時繼續追查；對供體存在較嚴重感染的受體預防性用藥，必要時請感染科、藥事部會診，定制個體化用藥方案，同時動態監測受者肌酐值、體溫、白細胞、降鈣素原變化趨勢，追蹤受者術后多次送培養結果，以此評估相對應的供體來源性感染的嚴重程度、對受體腎功能的影響程度及對受體治療的有效程度。

1.3 統計學方法

采用SPSS Statistics軟件進行數據處理。采用 Fisher 確切概率法進行交叉分析比對受體與供體的陽性培養率，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 供體病原學培養結果

31例供體中，腦死亡3例，心死亡28例，年齡4～63歲，平均年齡(44±15)歲，男性22例，占77%，女性7例，占23%，平均于重癥監護病房住院10.6 d，其中僅有10例供體的所有培養結果均為陰性，僅占34%，有的供體甚至存在多項培養結果陽性，現將供體陽性培養結果匯總如下(表1)。

2.2 病原學培養陽性供體相應受體情況

59例受者，年齡14～65歲，平均年齡(41±10)歲，其中男性37例，占63%，女性22例，占37%，原發病前兩名分別是慢性腎小球腎炎(86%)、溶血性尿毒癥綜合征(5%)，其中10例受者有病原學陽性培養結果，但僅1例受者的培養結果與其供者培養結果一致，供體與受體培養結果具體示于表2，經過Fisher確切概率法進行交叉分析比對，受體陽性培養率與其供體之間差異無統計學意義(P=0.179)；除1例受者因為術后突發大面積心梗死亡外，無供體來源性感染導致的嚴重不良事件，其對應受者肌酐下降滿意，順利出院。對于供體存在鮑曼不動桿菌陽性以及供體及受體存在相同類型感染的病例，特于表3中詳細介紹；對于供體存在非多耐藥菌者，對其受者根據藥敏結果進行敏感抗生素的針對性治療，均未發生嚴重感染不良事件，不再一一列舉；除心肌梗死死亡的患者，上述受者移植術后均長期存活，暫無嚴重不良事件回報。

表1 供體病原學培養結果匯總Tab.1 Summary of donor pathogen culture results

表2 供體與受體培養結果比較Tabl.2 Comparison of donor and recipient culture results

如表3所示，供體血培養為鮑曼不動桿菌的兩位受者，給予患者術中靜脈滴注(intravenously guttae,IVGTT)舒普深3 g、術后替加環素靜點1周、1周后每日兩次(bis in die，BID)米諾環素膠囊 50 mg + 每12 h(quaque12 hour, Q12h)舒普深3g IVGTT，兩位受者均未出現術后嚴重感染，術后各項培養結果陰性，肌酐穩步下降至100 μmol/L左右，術后2周順利出院，規律復查至今。

表3 高危供體對應受體情況匯總Tab.3 Summary of high-risk receptor therapy

*The donor had been hospitalized in the intensive care unit for 120 days.

痰培養為鮑曼不動桿菌的供體，曾于重癥監護病房住院120 d，獲得其供腎的兩位受者，給予腎移植術中+術后舒普深3g、IVGTT、Q12h 使用1周，預防感染，兩位受者均未出現術后嚴重感染，術后各項培養結果陰性，肌酐穩步下降至140 μmol/L左右，術后2周順利出院，規律復查至今。

供體、受者培養結果相同的病例中，供體痰培養為白色念珠菌，其受者術后尿培養為白色念珠菌，患者無發熱、血象正常，半乳甘露聚糖實驗(glactomannan,GM)指標正常，感染科會診示不排除標本污染可能，但仍建議預防用藥，給予患者氟康唑0.15 g口服每日1次使用2周預防感染，患者肌酐穩步下降至110 μmol/L左右，術后2周順利出院，出院后繼續服用氟康唑10 d，再次復查培養均為陰性，規律復查至今。

3 討論

本研究表明，盡管供體在獲取器官前存在感染的現象是相當普遍的(痰培養結果陽性率尤其高可能與供者長時間于重癥監護病房使用呼吸機造成管路相關感染有關[2])，但并非供體有陽性病原學培養結果，其受體就一定會有相同陽性培養結果并造成腎移植受者出現嚴重感染事件，受體陽性培養率與其供體之間差異無統計學意義，可能是由于已知供體有感染時提前對供體及受體給予針對性抗生素升級治療導致受體培養結果轉陰所致，獲取器官過程中造成的污染導致供體灌注液培養呈假陽性也可能使上述統計學結果歸為差異無統計學意義；血、痰中出現鮑曼不動桿菌的供體(既往觀點認為其屬于邊緣供體)，其對應受體在進行足量、足療程敏感抗生素預防感染后均未有嚴重術后感染發生，說明了提前預防性對受者應用敏感抗生素并嚴密檢測患者感染指標變化，及時調整用藥，可以在很大程度上保證受者預后。供腎灌注液培養陽性的供體，除了來源于供者的病原菌，還考慮可能與器官獲取、保存過程中污染(如腸內容物污染)等因素有關，且腎臟往往和肝臟等其他器官同時獲取，增加了被污染的可能。

替加環素作為一種新型的四環素類抗菌藥物，對鮑曼不動桿菌尤其是泛耐藥鮑曼不動桿菌具有很好的療效；舒巴坦鈉對不動桿菌有內源性抗菌活性，被認為是治療不動桿菌治療的基石[4-5]，因此一般情況下對于供體來源性鮑曼不動桿菌感染，替加環素與頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯合用藥可有效控制感染。當已知供體存在陽性病原學培養結果時，可先行經驗性使用廣譜抗生素，待藥敏結果回報后進一步針對性用藥[6]；同時應反復復查受者術后血、尿、引流液培養及降鈣素原等感染指標，必要時請感染科及藥師指導治療；要做到足量、足療程應用敏感抗生素的前提是對于供體有可靠的藥敏實驗結果，故除了對供體進行病原學培養外，應加強對供體來源病菌的藥敏檢測[7-8]。

國內外指南均指出，減少供體來源性感染的關鍵在于加強供體評估[1]，要盡可能全面地了解供體所有感染相關指標[9]，謹慎權衡減少感染風險和器官棄用浪費之間的關系[10]，目前我國器官分配系統尚不完善，對于外院來源供體，對其既往病史、傳染病史等信息獲取往往有限，且因為資料不全，常常無法全面掌握供體感染相關信息，為受者預防性治療帶來漏洞[11]，故應加強溝通、信息共享，盡可能全面地了解供體所有感染相關指標；除了細菌、真菌[12]，應重視供體來源病毒感染，必要時擴大對供者病原學檢測范圍及手段，如基因檢測手段檢測巨細胞病毒(cytomegalovirus，CMV)、BK病毒、EB病毒等機會性致病病菌[13]；已知供體存在陽性病原學培養結果時，應針對性、預防性給予受者足量、足療程敏感抗生素，定時對受者術后血、尿、傷口引流液送培養[14]，嚴密檢測患者感染指標變化，及時調整用藥，必要時請感染科及藥師指導治療，重癥醫學、院內感染防控、微生物學、感染病學等多學科密切協作[15]，可以在很大程度上保證受者預后。

基于本研究經驗成果，2017年下半年至今，對于本科行同種異體腎移植術的受者，在已知供體存在陽性病原學培養結果時，都給予恰當預防治療措施，并與臨床藥師、感染科合作，監測患者病情變化，術后至今未有患者發生嚴重感染事件，未有患者因供體來源性感染導致移植物丟失，提高了供體腎臟利用質量、改善腎移植患者預后，為進一步形成完整的供體篩查、受體選擇的制度化、系統化的指導指南打下基礎。