卵巢惡性生殖細胞腫瘤7例CT及MRI診斷分析

孟 穎 梁宇霆

(首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院放射科，北京 100006)

卵巢惡性生殖細胞腫瘤(malignant ovarian germ cell tumors，MOGCTs)較為少見，占卵巢所有惡性腫瘤的2%～3%[1]，包括卵黃囊瘤、胚胎性癌、未成熟畸胎瘤、無性細胞瘤、非妊娠性絨毛膜癌、混合性生殖細胞腫瘤等[2]。既往文獻[3-4]報道多為個案報道或臨床診療相關(guān)，影像表現(xiàn)方面的總結(jié)較少。本研究通過回顧性分析本院7例經(jīng)手術(shù)病理證實的卵巢惡性生殖細胞腫瘤的計算機斷層掃描(computed tomography， CT)及磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)特點，結(jié)合文獻復習，總結(jié)在實際工作中準確診斷的經(jīng)驗及誤診的教訓，提高對此類卵巢腫瘤的認識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2016年1月至2018年6月在首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實的卵巢惡性生殖細胞腫瘤患者的資料，臨床、病理及CT或MRI影像資料均完整者共7例。影像檢查與手術(shù)間隔時間為4～18 d，平均間隔時間為9.6 d。發(fā)病年齡13～34歲，平均年齡25.8歲。臨床癥狀主要包括：偶然發(fā)現(xiàn)腹部腫塊7例，月經(jīng)不規(guī)則、間斷陰道出血3例，腹脹2例。均否認家族史。

病理結(jié)果：未成熟畸胎瘤3例，卵黃囊瘤2例，胚胎性癌、無性細胞瘤各1例，臨床分期均為IA期，3例未成熟畸胎瘤中I級1例，II級2例。

實驗室檢查血清腫瘤標志物結(jié)果：2例卵黃囊瘤甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)均明顯升高；1例胚胎性癌AFP、人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin， HCG)同時明顯升高；1例未成熟畸胎瘤糖類抗原(carbohydrate antigen 125,CA125)明顯升高，余各指標正常或輕度升高，詳見表1。

1.2 影像檢查方法

2例患者行CT、5例行MRI平掃及增強掃描檢查。增強掃描檢查前禁食水4 h。

CT掃描采用GE optima 660成像儀，掃描前半小時口服腸道陽性對比劑顯影比樂500 mL+水500 mL，已婚婦女用陰道栓充盈陰道。CT增強對比劑為碘海醇，利用高壓注射器經(jīng)肘靜脈以3 mL/s的流速注射60～80 mL行動脈期、靜脈期掃描。掃描數(shù)據(jù)傳至工作站進行三維重建。

表1 血清腫瘤標志物實驗室檢查Tab.1 Results of laboratory tests of serum tumor markers

AFP: alpha fetoprotein;HCG: human chorionic gonadotropin;CEA: carcinoembryonic antigen;CA125: carbohydrate antigen 125;CA199: carbohydrate antigen 19-9. The range of normal value：AFP(0-20 ng/mL)；HCG(0-10 IU/L)；CEA(0-5 μg/L)；CA125(0-30.2 U/mL)；CA199(0-30.9 U/mL)；N: undetected; -: negative

MRI掃描應(yīng)用GE Discovery 750 3.0T成像儀、8通道腹部線圈進行。掃描前半小時肌肉注射654-2以減輕平滑肌蠕動。掃描序列包括T1WI、T2WI、DWI及LAVA-Flex動態(tài)增強序列，增強掃描對比劑為Gd-DTPA，經(jīng)肘靜脈注射，劑量為0.2 mmol/kg。DWI序列擴散敏感系數(shù)b值選取0及1 000 s/mm2。

1.3 圖像分析

由兩位放射科醫(yī)師對CT及MRI表現(xiàn)進行分析，包括腫塊位置、大小、形態(tài)、囊實性、密度/信號、強化程度、DWI及表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient, ADC)信號，對腫瘤做出定位定性診斷，對影像特征進行總結(jié)。

2 結(jié)果

2.1 影像診斷符合率

7例患者術(shù)前CT或MRI均診斷為單側(cè)卵巢惡性腫瘤，定位診斷和良惡性診斷符合率為100%。進一步組織學判斷：3例未成熟畸胎瘤及1例卵黃囊瘤診斷準確(4/7,57.1%)，胚胎性癌誤診為絨毛膜癌(1/7，14.3%)，無性細胞瘤未能診斷生殖細胞來源(術(shù)前影像學診斷為卵巢惡性腫瘤)，1例卵黃囊瘤誤診為上皮源性交界或惡性囊腺癌。

2.2 影像表現(xiàn)

7例患者均為單側(cè)腫塊，右側(cè)5例，左側(cè)2例；腫塊最大徑范圍為8.6～17.5 cm，平均值為13.2 cm；腫塊為類橢圓形，體積較大，形態(tài)略不規(guī)則，邊界較清楚。

1例胚胎性癌呈實性腫塊，明顯不均勻強化，患側(cè)卵巢血管增粗，有助于判斷腫塊來源(圖1)；2例卵黃囊瘤呈囊實性腫塊，較其他惡性生殖細胞腫瘤囊性成分多，其中1例可見明顯出血信號(圖2)；3例未成熟畸胎瘤均表現(xiàn)為巨大囊性為主，腫塊伴不規(guī)則實性成分，3例均可見少許脂肪成分(圖3)，其中1例行CT檢查可見散在鈣化灶；1例無性細胞瘤呈實性腫塊，可見短T2信號纖維間隔將腫塊分隔成結(jié)節(jié)狀，增強掃描纖維間隔明顯強化(圖4)。5例MRI檢查患者的腫瘤實性成分DWI像為高信號，ADC圖為低信號，ADC值的范圍為(0.782～1.51)×10-3mm2/s，平均值為1.21×10-3mm2/s。7例患者健側(cè)卵巢均可見顯示，結(jié)構(gòu)完整。7例患者均可見少量盆腔積液征象。

3 討論

3.1 概況

卵巢惡性生殖細胞腫瘤是指一組來源于胚胎性腺原始生殖細胞且具有不同組織學特征的腫瘤。根據(jù)文獻報道[5-6]，本病發(fā)病年齡廣泛，主要發(fā)病年齡為青春期及育齡期女性，發(fā)病中位年齡為16～20歲，其中15～19歲的女性發(fā)病率最高[1]；基本為單側(cè)發(fā)病，右側(cè)發(fā)病更為常見，其中無性細胞腫瘤約10%～15%為雙側(cè)發(fā)病[7]。血清腫瘤標志物AFP、HCG與卵巢惡性生殖細胞腫瘤密切相關(guān)[1，8]，除前文表1所示外，單獨HCG明顯升高考慮非妊娠性絨毛膜癌，未成熟性畸胎瘤則AFP可升高，無性細胞腫瘤HCG可升高，無性細胞瘤和胚胎性癌患者的乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase, LDH)會升高，而癌胚抗原(carcino embryonic antigen，CEA)、CA125、CA199為本院懷疑卵巢惡性腫瘤的常規(guī)檢查，與卵巢上皮源性腫瘤相關(guān)性大，本研究中所收集的7例卵巢惡性生殖細胞腫瘤患者中此三項標志物除1例明顯升高外，其余均輕度升高。臨床癥狀以捫及盆腔腫塊為主, 生長迅速，常伴有腹痛、消瘦，青春期女性多伴有內(nèi)分泌癥狀(性早熟、不規(guī)則陰道流血、閉經(jīng)、多毛等)，常合并乳腺增大[8]。生殖細胞腫瘤發(fā)現(xiàn)時多為ⅠA期，早期患者治愈率可達100%，晚期患者可達80%[7]。

圖1 女，34歲，卵巢胚胎性癌Fig.1 A 34-year-old woman with embryonal carcinoma

A: Axial contrast-enhancement CT (CECT) at venous phase showed a solid mass in front of uterus with heterogeneous enhancement. Note the intrauterine contraceptive device, the normal right ovary(narrow white arrow), and small amount of free pelvic fluid.B: Coronal CECT showed the left ovarian blood vessels were obviously augmented (thick white arrow).

圖2 女，25歲，卵黃囊瘤Fig.2 A 25-year-old woman with yolk sac tumor

A: Axial fat saturated (FS) T1WI MRI showed a tumor with scattered high signal intensity (SI) demonstrating hemorrhage.B: Axial T2WI FS MRI showed a tumor with central large cystic component and the surrounding solid components with several cystic foci. Note the normal left ovary(white arrow), and small amount of free pelvic fluid;MRI:magnetic resonance imaging;SI:signal intensity.

圖3 女，30歲，未成熟畸胎瘤Fig.3 A 30-year-old woman with immature teratoma

A: Sagittal T2WI FS MRI showed a huge tumor with mainly cystic component and irregular solid component. Small amount of free pelvic fluid.B: Coronal fat sequence MRI showed a tumor with a little high SI demonstrating fat(white arrow);FS:fat saturated;MRI:magnetic resonance imaging;SI:signal intensity.

圖4 女，32歲，無性細胞瘤Fig.4 32-year-old woman with dysgerminoma

A: Sagittal T1WI C+ FS MRI showed the solid tumor enhanced slightly to moderately, multiple small nodules separated by strongly enhanced fibrovascular speta(white arrow).B: Axial ADC image showed the tumor with low ADC signal, and the ADC value was 0.782×10-3mm2/s；FS:fat saturated;MRI:magnetic resonance imaging;ADC:apparent diffusion coefficient.

3.2 影像表現(xiàn)

MRI對軟組織的分辨率高，多平面成像，無輻射，普遍應(yīng)用于女性盆腔腫瘤的檢查，DWI為功能成像，通過探測組織內(nèi)水分子的擴散情況來反映組織微環(huán)境微結(jié)構(gòu)的改變，對腫瘤的良惡性鑒別有很大作用。CT則掃描時間短，可腹盆腔一次掃描、大范圍觀察腫塊及轉(zhuǎn)移情況，螺旋CT薄層掃描經(jīng)后處理的多平面重建圖像有利于顯示腫塊與周圍臟器的位置關(guān)系以及腫塊供血動脈、回流靜脈情況。

無性細胞瘤是最常見的卵巢惡性生殖細胞腫瘤，約占30%～40%[7，9]，文獻[9-11]關(guān)于無性細胞瘤的影像表現(xiàn)報道相對較多，表現(xiàn)為實性為主的囊實性腫塊，部分可見散在斑點狀鈣化灶，典型表現(xiàn)為腫塊內(nèi)多發(fā)纖維血管間隔將腫塊分隔為多發(fā)結(jié)節(jié)狀，增強掃描間隔明顯強化。本組中無性細胞瘤亦可見此典型征象，但因?qū)Υ苏飨笕狈φJ識，僅診斷為惡性卵巢腫瘤。

未成熟畸胎瘤為第二常見的卵巢惡性生殖細胞腫瘤，約占20%[7]，起源于生殖細胞的三個胚層， 含有不等量的未成熟組織和成熟組織，病理學上參照Norris分級標準，根據(jù)未成熟神經(jīng)上皮組織的含量由少到多分為Ⅰ～Ⅲ級[12]，本組3個病例中Ⅰ級1個，Ⅱ級2個。CT及MRI表現(xiàn)為體積較大的復雜囊實性腫塊，實性部分不均勻強化伴出血、壞死，腫塊內(nèi)可見散在分布的鈣化灶，以及特征性的少許脂肪成分[13-14]。本組中2例MRI及1例CT檢查未成熟畸胎瘤均診斷準確，主要是因為腫塊巨大不均質(zhì)，以強化的實性成分為主伴特征性的脂肪及鈣化灶。

卵黃囊瘤與未成熟畸胎瘤的發(fā)病率相近，表現(xiàn)為復雜的囊實性腫塊，多伴有不規(guī)則的囊性、出血或壞死區(qū)域，年輕女性卵巢實性腫瘤伴明顯出血信號有助于診斷，此外，卵黃囊瘤血管豐富，在MRI T2WI像腫瘤內(nèi)部可見明顯信號流空征象[15-16]。

胚胎性癌臨床少見，影像表現(xiàn)文獻報道較少，表現(xiàn)為實性為主的囊實性復雜腫塊，明顯不均勻強化，缺乏特征性表現(xiàn)，單獨依靠影像學表現(xiàn)做出特異性診斷有一定困難[17]。本組中胚胎性癌HCG明顯升高，誤診為絨毛膜癌，AFP和HCG同時升高對胚胎性癌有診斷意義。

原發(fā)性非妊娠性絨毛膜癌是高度惡性的腫瘤,極為罕見[18-20]，本組病例中未收集到該類病例。絨毛膜癌表現(xiàn)為較大的實性腫塊伴壞死和出血區(qū)域，血供極為豐富，動脈期腫塊周邊可見明顯增粗的不規(guī)則血管，病變易早期發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，可在原發(fā)性腫瘤不明顯的情況下發(fā)生廣泛性播散[21]。血清標志物HCG明顯升高有助于診斷。

3.3 卵巢惡性生殖細胞腫瘤的診斷思路

首先定位，發(fā)現(xiàn)女性盆腔腫物，觀察腫塊與盆腔臟器(子宮、卵巢、膀胱等)的位置關(guān)系，若考慮為附件腫物，尋找雙側(cè)卵巢是否可見。年輕女性CT及MRI掃描雙側(cè)卵巢通?？梢?，若一側(cè)卵巢未見明確顯示或結(jié)構(gòu)不完整，且相應(yīng)卵巢血管明顯增粗，與腫塊關(guān)系密切，則提示可能為卵巢來源[22-23]。

定性診斷，評估卵巢腫瘤的良惡性征象，若腫塊不均質(zhì)，含實性成分，伴出血、壞死或囊變，密度/信號不均，增強掃描實性成分不均勻強化，DWI像實性成分為明顯高信號，相應(yīng)ADC值減低，則傾向為惡性腫瘤。

本文中7例患者僅5例診斷為生殖細胞來源，3例未成熟畸胎瘤及1例卵黃囊瘤有相對特征性表現(xiàn)故診斷準確。通過文獻復習，總結(jié)誤診的原因主要是未能將惡性生殖細胞腫瘤與相應(yīng)的腫瘤標志物相結(jié)合，AFP及HCG有一定的鑒別診斷價值；其次，生殖細胞腫瘤的患者發(fā)病年齡較小，多為青春期前或育齡期女性。卵巢腫瘤種類較多，不同病理類型的卵巢腫瘤可能會表現(xiàn)出相似的CT或MRI表現(xiàn)，在做出影像診斷之前，一定要結(jié)合患者的年齡及腫瘤標志物等臨床相關(guān)信息，有助于提高診斷的準確性。

鑒別診斷：卵巢的惡性生殖細胞腫瘤少見，在診斷前一定要與常見的分化差的上皮細胞來源腫瘤相鑒別，后者發(fā)病年齡大，多為中老年婦女，血清CA125升高，AFP、HCG水平正常；通常是雙側(cè)卵巢受累而不是單側(cè)；常呈現(xiàn)廣泛性腹腔種植轉(zhuǎn)移及腹水，極少出現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移。

3.4 本文的不足

本研究病例數(shù)較少，檢查方法為CT及MRI常規(guī)掃描序列，以總結(jié)經(jīng)驗教訓為主，需要在以后的工作中收集更多的病例進行總結(jié)，同時可以加入新的掃描方案進一步診斷及鑒別診斷卵巢惡性生殖細胞腫瘤。

3.5 結(jié)論

卵巢惡性生殖細胞腫瘤少見，既往工作中由于對此類腫瘤的認識不深刻，造成部分病例誤診，通過總結(jié)經(jīng)驗教訓以及學習文獻，認識到卵巢惡性生殖細胞腫瘤的CT及MRI有一定的特征性表現(xiàn)，結(jié)合臨床患者年齡及腫瘤標志物可提高診斷準確性，為臨床制定治療方案及判斷預(yù)后提供更全面的信息。