左歸丸對缺血性腦卒中患者肢體運動障礙的影響

李文磊，厲 勵，吳明華

（南京中醫藥大學附屬醫院江蘇省中醫院神經內科，南京 210029）

缺血性腦卒中具有發病率、病死率、致殘率高的特點，腦卒中后最為常見的癥狀為運動功能障礙，嚴重影響了患者的生活質量，故促進肢體運動功能障礙的恢復一直是臨床治療的難點之一。缺血性腦卒中后出現的肢體運動功能障礙，主要由大腦運動皮層或皮質脊髓束（corticospinal tract, CST）受損所致，皮質脊髓束修復和功能重組后會使運動功能障礙恢復。因此，增強神經再生修復能力介導CST再生修復,是治療缺血性腦卒中后運動功能障礙的重要策略[1]。

中醫學認為，缺血性腦卒中的主要病機為肝腎陰精虧虛，在此基礎上風、火、痰、氣血等病理產物致腦脈痹阻、腦髓損傷，補腎生髓、髓充養腦能夠促進腦髓修復和神經功能恢復[2]。中醫認為，腦、皮質脊髓束、脊髓，甚至骨髓均屬于“髓”范疇，與此同時，腦髓受腎之精髓滋養，腦髓盈虧健旺及正常功能的發揮，與腎氣強健、腎精充盈直接相關。缺血性腦卒中恢復期后遺癥狀難愈的基本病機是腎精虧虛，繼而導致髓海不足，損傷腦髓不能修復。左歸丸是中醫滋補腎陰的代表方，為明代醫家張景岳創制，具有滋腎填精、補腎生髓的功效。促進神經再生和芽生側枝，建立新的突觸連接，介導CST重塑修復是促進缺血性腦卒中后運動功能恢復的重要治療策略。因此，臨床醫師需要不斷探究促進運動功能恢復的有效方法。現代醫學研究[3]表明，左歸丸具有促進神經生長、再生修復重塑和神經功能恢復的作用。本研究應用左歸丸治療肝腎陰虛型伴有CST損傷的缺血性腦卒中患者，觀察左歸丸對運動功能障礙恢復的影響，以期為運動功能障礙的臨床恢復探索新的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月－2018年12月江蘇省中醫院腦病中心收治的缺血性腦卒中后出現單側肢體運動障礙患者60例為研究對象，根據就診先后順序對患者進行編號，并通過數字表法隨機將患者分為對照組和左歸丸治療組，各30例。對照組，男18例，女12例，平均年齡為（61.80±5.40）歲，平均病程為（8.27±1.23）d。左歸丸治療組，男16例，女14例，平均年齡為（63.83±5.23）歲，平均病程為（8.30±1.18）d。2組患者年齡、性別、病程等方面比較無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 診斷標準 以1996年我國中醫藥管理局腦病急癥科研協作組起草修訂的《中風病診斷與療效評定標準》[4]為診斷依據，包括5個主癥和6個次癥，具備2個主癥以上，或1個主癥和2個次癥，結合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診。辨證標準參照國家技術管理局制定的《中華人民共和國國家標準·中醫臨床診療術語·證候部分》中關于肝腎陰虛證的診斷標準[5]。西醫診斷標準 根據《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018版》[6]中推薦的標準，并符合以下納入標準：1）符合中醫中風病診斷標準的肝腎陰虛證；2）缺血性腦卒中發病后1～2周內，年齡在50～70歲之間；3）腦梗死病灶位于基底節或內囊區；4）存在單側肢體運動功能障礙，但無認知障礙，能理解醫生的指令并可遵照執行；5）知情同意參加本研究，并簽署同意書。

1.3 排除標準 1）患有其他能引起運動功能障礙的疾病（如肌張力障礙疾病、帕金森病及綜合癥、低鉀血癥、肝豆狀核變性等）；2）生命體征不平穩，有出血傾向者；3）合并有嚴重的內科疾病（如急性心梗或心功能衰竭，肝、腎功能衰竭，肺栓塞等）；4）嚴重卒中后抑郁者；5）合并意識障礙、認知功能損害、精神情志異常者。

1.4 治療方法 對照組患者給予西醫標準治療方案：常規應用抗血小板藥物（阿司匹林或氯比格雷）和他汀類藥物，可根據病情選擇降壓藥、降糖藥物等。治療組患者在西醫標準治療的基礎上，加用左歸丸湯劑治療。左歸丸湯劑由江蘇省中醫院中藥房提供，水煎300 mL，分早晚2次溫服，1劑/d，連續服藥8周。左歸丸湯劑處方：熟地黃24 g，山藥12 g，枸杞子12 g，山茱萸12 g，川牛膝12 g，菟絲子12 g，鹿角膠12 g，龜板膠12 g。

1.5 觀察指標及評定方法

1.5.1 肢體運動功能評定 利用簡式Fugl-Meyer運動功能量表（FMA）評定患者癱瘓肢體運動功能。該量表包括上肢部分66分，下肢部分34分，總分100分，分數越高說明患者的運動功能障礙越嚴重。

1.5.2 神經功能障礙評定 參照《腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準及療效評定標準》[7]，使用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）判斷患者神經功能受損的嚴重程度，該量表評分范圍0～42分，得分越高說明該患者神經功能受損越嚴重。臨床治療效果評定標準：1）治愈：NIHSS評分降低90%及以上；2）顯效：NIHSS評分降低90%～45%；3）有效：NIHSS評分降低45%～18%；4）無效：NIHSS評分降低18%以下。臨床總有效率=（治愈例數+ 顯效例數+ 有效例數）/總例數×100%。

1.5.3 日常生活能力評定 采用改良Barthel指數量表（MBI）評定患者的日常生活和自理能力，包括上下樓活動、進食、洗澡、如廁等10個項目，總分為100分，分數越高說明患者的獨立生活自理能力越好。

1.5.4 中醫病類診斷評定 參照我國中醫藥管理局腦病急癥協作組修訂的《中風病診斷與療效評定標準（試行）》來評定[4]。由各項癥狀最高分相加而成，總分為52分，分數越高說明神經功能障礙越嚴重。

1.6 統計學方法 使用統計軟件SPSS 20.0對所有數據進行處理分析。用例（%）描述計數數據，并通過χ2檢驗分析比較；用均數±標準差（±s）描述計量數據，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗進行，臨床療效計量數據采用非參數秩和檢驗分析。P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.12 組治療前后運動功能FMA評分比較 見表1。

表12組治療前后運動功能FMA評分比較（±s ，n = 30） 分

表12組治療前后運動功能FMA評分比較（±s ，n = 30） 分

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△△△P＜0.001

組 別 治療前 治療后對照組 46.00±6.89 61.43±8.64#治療組 45.63±8.99 75.13±8.32#△△△

2.22 組臨床療效結果比較 見表2。

表22組臨床療效結果比較（n = 30） 例

2.32 組治療前后中醫病類診斷評分比較 見表3。

表32組治療前后中醫病類診斷評分比較（±s ，n = 30） 分

表32組治療前后中醫病類診斷評分比較（±s ，n = 30） 分

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△△△P＜0.001

組 別 治療前 治療后對照組 21.67±3.73 15.07±3.19#治療組 20.73±3.00 10.93±1.60#△△△

2.42 組治療前后NIHSS和MBI評分比較 見表4。

表42 組治療前后NIHSS和MBI評分比較（±s ，n = 30） 分

表42 組治療前后NIHSS和MBI評分比較（±s ，n = 30） 分

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△△△P＜0.001

組 別 NIHSS 評分MBI評分治療前 治療后 治療前 治療后對照組 12.10±2.80 8.27±1.79# 42.93±6.77 61.20±7.45#治療組 13.27±2.89 6.07±1.68#△△△ 43.17±7.70 78.03±7.66#△△△

3 討論

缺血性腦卒中經救治存活的患者中，絕大部分患者存在單側肢體運動障礙，可出現單側上肢、下肢或單側上下肢同時運動障礙，嚴重影響患者的日常運動能力和生活質量[8]。運動功能是由一系列運動皮質、皮質脊髓束和脊髓等組織相互連接控制的，當缺血性腦卒中損傷運動皮質或CST時會產生運動功能障礙，在運動功能恢復過程中，病灶部位及運動皮質、CST、脊髓都會發生廣泛神經重塑和再生修復，并進行功能重組[9-10]。

中醫藥是治療缺血性卒中的重要手段，在促進神經修復和功能重建方面具有巨大的潛力[11]。基于以上理論，補腎生髓中藥能夠促進缺血性腦卒中后腦髓組織的修復重塑和功能恢復[12]。大量的研究[13-14]也表明，補腎生髓法有抗缺血性腦損傷、促進神經軸突再生、提高神經系統的可塑性、促進腦卒中后神經功能恢復的功效。

中藥復方制劑左歸丸是中醫滋補腎陰的代表方，原方由君藥熟地黃，臣藥山茱萸、山藥、枸杞子、鹿角膠和龜板膠，佐藥川牛膝、菟絲子組成，為真陰不足、精髓內虧所致各種癥狀而設，具有滋腎填精的功效。現代藥理研究表明，左歸丸能夠促進神經生長，參與誘導神經干細胞增殖和定向分化，可使腦缺血周圍區神經生長因子作用增強，促進神經軸突再生和側枝形成，使神經功能得以重建和恢復,改善腦缺血大鼠記憶力[15-16]。左歸丸中的君藥熟地黃主要活性成分梓醇，能增強缺血性腦卒中大鼠健側CST長距離軸突芽生和重塑能力，有助于受累肢體感覺運動功能恢復[17]。此外，左歸丸可以預防自身免疫腦脊髓炎大鼠軸突損傷，促進損傷的軸突再生修復[18]，能夠顯著上調多種神經再生生長相關蛋白的表達[19]。本研究從缺血性腦卒中后腦、皮質脊髓束神經軸突再生修復和可塑性角度出發，以“腎藏精生髓充腦”為理論基礎，開展左歸丸治療肝腎陰虛型缺血性腦卒中患者運動功能障礙的臨床研究。研究結果表明，左歸丸治療組日常生活能力BMI評分（78.03±7.66）分、神經功能NIHSS 評分（6.07±1.68）分，均優于對照組。左歸丸治療組治療后的總有效率為90.00%，顯著優于對照組的66.67%。本研究結果與陳武杰等[20]研究結果基本一致，其報道左歸丸治療恢復期腦梗死總有效率為92.0%，說明左歸丸改善缺血性腦卒中功能恢復療效可靠。本研究選取梗死部位損傷皮質脊髓束的患者，著重觀察左歸丸對運動功能障礙恢復的療效。在運動功能障礙恢復方面，左歸丸治療組療效顯著優于對照組（P＜0.05）。由于運動障礙的恢復與皮質脊髓束重塑修復有關，CST損傷程度和再生重塑程度和運動功能的預后顯著相關[21]，左歸丸促進缺血性腦卒中患者運動功能的恢復，可能與其促進皮質脊髓束軸突再生修復及重塑有關。

本研究結果提示，左歸丸可顯著提高缺血性腦卒中患者的肢體運動功能和日常生活能力，緩解肝腎陰虛型患者的中醫臨床癥狀，促進患者神經功能恢復，改善預后。進一步研究可利用磁共振彌散張量成像技術（DTI），動態觀察皮質脊髓束神經纖維的密度、分布、形態、走行等，評估其受損程度及左歸丸治療后恢復情況，為左歸丸促進皮質脊髓束軸突再生修復及重塑，改善運動功能提供進一步證據。