通便湯對比聚乙二醇4000散劑治療慢性傳輸性便秘

張碩秋，錢海華

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，南京 210000；

2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院江蘇省中醫(yī)院肛腸科，南京 210000）

慢性傳輸性便秘（slow transit constipation, STC）是指由于各種原因?qū)е碌慕Y(jié)腸傳輸功能障礙，腸內(nèi)容物傳輸緩慢所引起的便秘，屬慢性、原發(fā)性、功能性和傳輸性便秘。臨床上多表現(xiàn)為長期無便意，便次減少，伴有大便干結(jié)，排便費力等。此種便秘屬于頑固性便秘，因無法明確發(fā)病病因，已被確立為難治性疾病之一。

長期便秘的患者通常由于漸進(jìn)性排便困難，可并發(fā)肛門直腸疾病；引起盆底器官功能障礙引發(fā)泌尿生殖系統(tǒng)癥狀（遺尿、性功能障礙）；引發(fā)心肌梗死、腦卒中等循環(huán)系統(tǒng)疾病；亦可產(chǎn)生有毒物質(zhì)（硫醇、吲哚）損害中樞神經(jīng)，誘發(fā)老年癡呆等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。STC患者自身生理、心理上的痛苦及給親屬帶來的影響不亞于癌癥，甚至在焦慮、抑郁、排便困難等癥狀方面更甚于癌癥患者[1]。西藥治療遠(yuǎn)期療效不盡人意[2]，骶神經(jīng)刺激和生物反饋等技術(shù)的應(yīng)用，雖關(guān)注度高但仍缺乏規(guī)范的治療體系，患者依從性差，且費用昂貴，不利于臨床推廣[3-4]；糞菌移植因制備過程和供體篩選流程復(fù)雜，質(zhì)量和安全性難以控制，無法實現(xiàn)工業(yè)化和標(biāo)準(zhǔn)化生產(chǎn)，應(yīng)用受限[5-6]； 嚴(yán)重便秘患者手術(shù)治療存在較大的并發(fā)癥風(fēng)險，盡管不斷更新手術(shù)理念和術(shù)式，由于便秘分型多樣性，加之臨床表現(xiàn)差異性大，且手術(shù)指征把握和術(shù)后臨床療效的界定缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，故其爭議較多[7]。目前治療便秘多用泄劑，長期服用泄劑會導(dǎo)致腸道黑變，進(jìn)一步導(dǎo)致藥源性便秘，反而會加重便秘，給患者的生理和心理帶來極大的痛苦。循證醫(yī)學(xué)研究表明，中醫(yī)藥治療便秘遠(yuǎn)期療效顯著[8]。錢海華主任認(rèn)為，便秘中醫(yī)病因病機(jī)不僅是因腸道功能失職，“津液不足，無水停舟”所致，關(guān)鍵還在于肝郁脾虛導(dǎo)致腸腑氣機(jī)阻滯不通，病位在大腸，與肺、脾、肝、腎諸臟功能密切相關(guān)，遂根據(jù)“增水行舟”“助津下行”治療腸燥津虧型便秘的基本法則，總結(jié)“通便湯”養(yǎng)陰通便，理氣布津，疏肝理脾。現(xiàn)就錢海華主任運用通便湯治療STC的臨床療效進(jìn)行觀察，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江蘇省中醫(yī)院肛腸科2018年2月－2019年2月門診診斷為慢性傳輸型便秘的患者共125名符合意向性分析，根據(jù)剔除和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終有61名患者符合本次臨床研究的數(shù)據(jù)分析范疇。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為研究組與對照組。研究組，男20例，女11例；年齡28～65歲，平均（53.00±9.37）歲；病程2個月～10年，平均（3.0±7.4）年。對照組，男17例，女13例；年齡25～69歲，平均（59.00±2.56）歲；病程5個月～8年，平均（3.00±0.23）年。2組患者的性別、年齡、職業(yè)、病程等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照 《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]及《中醫(yī)內(nèi)科疾病治療常規(guī)·診斷依據(jù)》[10]；2）符合羅馬Ⅲ便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]；3）排除其他系統(tǒng)疾病、器質(zhì)性疾病和相關(guān)精神疾病；4）臨床研究期間，嚴(yán)格遵守相關(guān)要求；5）簽署知情同意書，且自愿參加本次研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，未按照規(guī)定用藥者；2）由消化道器質(zhì)性病變所致肛門狹窄引起的便秘者；3）對本研究藥劑過敏者及妊娠、哺乳期的婦女；4）合并有其他疾病如心血管、泌尿、精神等疾病者；5）不配合本次治療者。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）臨床研究期間出現(xiàn)病情變化，不得不暫停臨床研究者；2）存在符合排除標(biāo)準(zhǔn)的病例。

1.5 治療方法 給予入選研究組受試患者通便湯口服，均由江蘇省中醫(yī)院藥房代煎，200 mL/袋，2袋/d，早晚溫?zé)岱谩７剿幗M成：麥冬20 g，南沙參20 g，玄參30 g，熟地黃30 g，白術(shù)40 g，枳殼15 g，厚樸10 g，杏仁10 g，瓜蔞仁20 g，郁李仁15 g，火麻仁10 g，萊菔子15 g，紅曲4 g，燈心草3 g，綠豆衣15 g。伴口苦口臭，舌質(zhì)紅苔黃膩者加黃芩、黃連；氣虛明顯者加黨參；陽虛畏寒怕冷者加桂枝、附子；腹痛者加延胡索、小茴香；腹脹者加枳實、陳皮；食欲不振者加山楂、雞內(nèi)金；情緒焦慮，失眠多夢者加遠(yuǎn)志、合歡皮。 對照組：口服聚乙二醇4000散劑，2袋/次，2次/d。對照組和研究組均治療4周，通過電話回訪、門診復(fù)診等方式隨訪，每隔14 d隨訪1次，共隨訪4次。

1.6 觀察指標(biāo) 觀察受試者的用藥前后的大便性狀、每次排便時間、排便間隔時間、排便困難程度以及便秘臨床癥狀積分、糞便性狀積分以及每次排便時間積分、排便時間間隔積分、排便困難積分及HAMD、HAMA評分表、停藥后復(fù)發(fā)率等指標(biāo)變化。依據(jù)《中藥新藥治療便秘的臨床研究指導(dǎo)原則》[12]將本次便秘的療效分為治愈、顯效、有效和無效，總有效率 =（治愈+顯效+有效）/（治愈+顯效+有效+無效）。1）顯效：大便，1次/2 d，質(zhì)軟、成形、量多，大便暢通，排便時間縮短，飲食睡眠正常，情緒輕松愉快，停藥后半年內(nèi)無復(fù)發(fā)。2）有效：大便，1次/（3～4）d，癥狀有所改善，排便時間有所縮短，大便較之前變軟，排便較之前通暢偶有欠暢，停藥后半年內(nèi)復(fù)發(fā)。3）無效：服藥排便通暢，停藥復(fù)發(fā)，癥狀基本沒有改善。本次臨床試驗觀察指標(biāo)加入漢密爾頓抑郁量表（HAMD）及漢密爾頓焦慮量表（HAMA）[13]。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布者，計量資料的描述以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），計量資料組內(nèi)比較（方差齊者）運用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料采用非參數(shù)獨立樣本秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例脫落情況 本次門診共收集125例受試者，其中脫落64例（研究組失訪17例，退出試驗者9例；對照組失訪25例，退出試驗者13例），綜上符合試驗標(biāo)準(zhǔn)病例共計61例，研究組31例，對照組30例。

2.22 組臨床療效結(jié)果比較 見表1。

表12組臨床療效結(jié)果比較 例

2.32 組停藥后便秘復(fù)發(fā)率比較 見表2 。

表22組停藥后便秘復(fù)發(fā)率比較 例（%）

2.42 組治療前后HAMD、HAMA評分比較 見表3。

表32組治療前后HAMD、HAMA評分比較（±s ） 分

表32組治療前后HAMD、HAMA評分比較（±s ） 分

注：與治療前比較，## P＜0. 01；與對照組比較，△△P＜0.01

組 別 例數(shù) HAMA HAMD研究組 31 治療前 18.34±5.03 14.56±6.29治療后 3.07±2.67##△△ 2.45±1.47##△△對照組 30 治療前 18.57±5.76 14.63±5.35治療后 4.92±3.25## 5.36±2.27##

2.52 組治療前后癥狀及體征評分變化比較 見表 4。

表42組治療前后癥狀及體征評分比較（±s ）

表42組治療前后癥狀及體征評分比較（±s ）

注：與治療前比較，# P＜0. 01；與對照組比較，△P＜0. 01

組 別 例數(shù) 排便間隔/d 每次排便/min 排便困難程度 糞便性狀研究組 31 治療前 3.18±1.03 4.53±0.81 3.03±1.62 2.84±0.61治療后 1.33±0.46#△ 2.45±0.39# 1.44±0.71#△ 1.02±0.70#△對照組 30 治療前 3.93±1.76 4.64±1.04 3.89±1.07 2.92±0.24治療后 1.82±0.42# 2.68±0.27# 1.29±0.38# 1.54±0.69#

3 討論

廣義上的便秘是排便次數(shù)減少、糞便干硬和（或）排便艱難[14]。在全球范圍內(nèi)的便秘發(fā)病率為2%～27%，中國尚缺乏具體的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)[15]。STC患者不僅有長期漸進(jìn)性排便困難帶來的腹脹、痔瘡，也會增加罹患心腦血管疾病、腸癌等風(fēng)險。有研究顯示大腸和心理通過腦腸軸緊密聯(lián)系，持續(xù)性的大便困難，糞便在腸腔內(nèi)停留時間過長，腸道菌群會不停的增加氨基酸氧化酶和尿素酶的釋放，加上腸腔內(nèi)蛋白質(zhì)的不斷酵化，整體產(chǎn)氨量上升。血氨透過血-腦屏障，與α-酮戊二酸生成谷氨酸，減少了三羧酸交換循環(huán)中的α-酮戊二酸，使體內(nèi)糖的有氧代謝失衡，ATP產(chǎn)生不足，最終形成慢性氨中毒性心理障礙[13]。同時，在原本正常的生活節(jié)律被打破的情況下，會刺激大腦皮層中樞產(chǎn)生“便秘性腦病”，表現(xiàn)為抑郁、焦慮、幻想等，嚴(yán)重影響生活、生產(chǎn)質(zhì)量[16-17]。現(xiàn)代快節(jié)奏的生活，人們生活工作壓力大，情緒緊張，加上飲食生活作息不健康、不規(guī)律，本病發(fā)病率已經(jīng)呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢。中醫(yī)學(xué)雖未有心理學(xué)疾病范疇，但在《素問·舉痛論》中載：“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄……恐則精卻，卻則上焦閉，閉則氣還，還則下焦脹……”均是情志致大腸病。因此，對其病理機(jī)制和相關(guān)診治的研究具有重要的臨床意義。

本次臨床研究中，以通便湯為主方，繼承“辨證施治”的中醫(yī)學(xué)哲學(xué)觀點，依癥候特點，隨方加減，具有安全性和個體化的特點。本次研究結(jié)果顯示，通便湯對慢性傳輸性便秘的治療與目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)公認(rèn)的聚乙二醇4000散劑有著相同的療效，且在停藥后復(fù)發(fā)率方面更占優(yōu)勢。方中玄參養(yǎng)陰生津，壯腎水滋潤腸燥；麥冬、熟地黃，通其秘結(jié)，養(yǎng)陰潤肺，益胃生津，兼滋陰壯腎水，增水行舟；火麻仁、郁李仁、瓜蔞仁、杏仁合用，性味甘平質(zhì)潤多脂，能潤腸通便，潤燥滑腸，兼有滋養(yǎng)補(bǔ)虛的作用；配伍枳殼、厚樸、萊菔子行氣導(dǎo)滯；紅曲健脾消食，改善胃腸道功能；燈心草、綠豆衣清心降火，心主神明，心火降則情志暢，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心理學(xué)分析則是患者的抑郁、焦慮等精神問題改善。方中君藥生白術(shù)，現(xiàn)代藥理認(rèn)為其有效成分可興奮胃腸道中神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿和P物質(zhì)[18-19]，對胃腸平滑肌具有興奮和抑制的雙向調(diào)節(jié)作用[20-21]。西醫(yī)對于便秘的治療多采用口服瀉劑，如聚乙二醇，乳果糖及一些微生態(tài)制劑等，通過刺激腸道分泌、減少腸道吸收或者促進(jìn)胃腸蠕動達(dá)到治療便秘的效果。或者在保守治療無效的情況下采取手術(shù)治療。此類方法可以在短期時間內(nèi)取得一定效果，但是一旦停藥很快又容易復(fù)發(fā)而受限[22]。

研發(fā)一個優(yōu)秀的藥物需要有以下基礎(chǔ)：確切的臨床療效、產(chǎn)品的可推廣性。通便湯方作為名醫(yī)驗方，臨床療效顯著，由臨床醫(yī)生、藥學(xué)專家共同參與建立“臨床－動物－臨床”的名醫(yī)驗方研發(fā)模式，為繼承應(yīng)用名醫(yī)驗方提供科學(xué)依據(jù)，也為名醫(yī)驗方的研發(fā)開啟了道路。對于本次臨床所做的研究仍存在很多不足之處，如樣本量較小，仍需要做更深一步的研究。