外固定器預防Pilon骨折后骨筋膜室綜合征

李 鑫，冷向陽，羅宗鍵，苑井寬

（1.長春中醫藥大學，長春 130117；2.長春中醫藥大學附屬醫院，長春 130021；3.海城市正骨醫院，遼寧 海城 114200）

Pilon骨折是波及負重關節面與干骺端的脛骨遠端骨折[1]，常合并腓骨骨折及踝關節周圍軟組織損傷[2]，多由高能量損傷導致，受傷原因多為高處墜落、交通肇事等[3]。損傷常致使脛骨負重關節面與距骨關節面發生撞擊，因脛骨遠端血運較差，軟組織覆蓋薄，易并發傷口感染，骨折不愈合或延遲愈合等并發癥[4]。此外，傷后并發骨筋膜室綜合征將導致小腿部肌肉壞死影響功能，重者截肢、病死等[5]。我院對此類患者采用早期外固定器預防Pilon骨折后OCS，效果明顯。報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本研究共納入60例患者病例，皆來源于2015年10月—2017年9月遼寧省海城市正骨醫院收治的Pilon骨折住院病人，隨機分為觀察組和對照組，各30例。觀察組，男21例，女9例，平均年齡（48.3±7.1）歲，傷后到住院時間（3.4±1.7）h。對照組，男19例，女11例，平均年齡（50.1±6.5）歲，傷后到住院時間（3.1±1.9）h。治療前VAS評分，觀察組（8.00±2.21）分，對照組（8.17±1.14）分。治療前腫脹程度，觀察組（2.30±1.42），對照組（2.00±2.24）。2組一般資料對比，無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準 Pilon骨折及骨筋膜室綜合征診斷標準參照中華醫學會《臨床診療指南骨科分冊》，Pilon骨折定義為脛骨遠端骨折（骨折在脛骨遠端關節面近端5 cm內）且累及到脛距關節面。癥狀：1）外傷后引起踝關節疼痛；2）踝關節活動受限；3）不能站立、行走。體征：1）踝部腫脹較明顯，有時會有張力性水皰出現；2）局部壓痛，可觸及骨擦感。輔助檢查： X線及CT提示脛骨遠端骨折累及到脛距關節面。骨筋膜室綜合征（OCS）診療要點：1）患肢持續進行性劇烈疼痛，為早期癥狀，晚期疼痛消失；2）神經組織對缺血敏感，感覺障礙出現早，表現為受壓神經支配區感覺麻木、異常；3）手指或足趾呈屈曲狀態，肌力減弱，被動牽伸指或趾時可引起劇烈疼痛，為肌缺血的早期癥狀；4）患肢表面皮膚略紅、溫度稍高、腫脹、壓痛、張力增高，晚期出現患肢蒼白或發紺；5）早期患肢遠端脈搏、毛細血管充盈時間可能正常，晚期脈搏消失。

1.3 排除標準 1）開放性外傷及血管神經損傷；2）心腦腎及胸腹部臟器損傷；3）病理性骨折及陳舊性骨折；4）臨床資料不完善。

1.4 盲法選擇 在針對患者設盲的過程中，由于干預措施截然不同，患者能很容易識別出應用的是哪種干預措施，考慮到倫理問題，無法進行雙模擬方法，故未設盲。

1.5 治療方法

1.5.1 觀察組 入院后即行環形外固定器臨時固定，取踝關節中立位，確定外固定器牽引針的進針點，近端進針點即脛骨結節牽引點，進針方向：由外向內，遠端進針點為距骨體前緣，進針方向：由外向內，標記進針點后，碘伏消毒，進出針點行利多卡因局部麻醉，依次平行鉆入直徑3.5 mm斯氏針，安裝半環形組件，調節外固定器雙側支桿螺母，糾正短縮移位。

1.5.2 對照組 入院后即行跟骨牽引，取踝關節中立位，內踝下緣和足跟后下緣連線的中點標記為進針點，消毒、局麻后以1枚直徑3.5 mm斯式針鉆入，牽引質量為患者體質量的1/7～1/10。

1.6 療效指標 觀察時間由受傷至傷后7 d，觀察指標包括疼痛指數、腫脹情況及發生骨OCS行切開減張例數。

1.6.1 疼痛指數 處置后疼痛觀察指標采用VAS視覺模擬評分法，輕度疼痛平均值為（2.57±1.04）分；中度疼痛平均值為（5.18±1.41）分；重度疼痛平均值為（8.41±1.35）分。

1.6.2 腫脹情況 采用四度分類法，即0度無腫脹，1度較正常皮膚腫脹，但皮紋還在，2度較正常皮膚腫脹，但皮紋消失，3度出現張力性水泡。

1.6.3 發生OCS行切開減張例數。

1.7 統計學方法 應用SPSS 23.0軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，符合正態分布且滿足方差齊性檢驗的資料應用t檢驗，滿足正態分布且不滿足方差齊性檢驗的資料應用t’檢驗，余則應用秩和檢驗；計數資料用例（%）表示，應用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.12 組治療前后疼痛指數（VAS）評分比較 見表1。

表12組治療前后疼痛指數（VAS）評分比較（±s ，n = 30） 分

表12組治療前后疼痛指數（VAS）評分比較（±s ，n = 30） 分

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組 別 治療前 術后24 h 術后3 d 術后7 d對照組 8.17±1.14 8.25±1.24 6.31±1.32 5.13±1.13觀察組 8.00±2.21 7.13±1.46#△ 5.29±1.66#△ 4.32±1.22#△

2.22組腫脹情況及OCS發生及切開減張例數情況比 較 見表2。

表22組腫脹情況及OCS發生及切開減張例數情況比較（n = 30） 例（%）

3 討論

Pilon骨折軸向的高能量暴力造成關節面破碎、塌陷、分離移位，軟組織激惹嚴重。OCS的發生部位最常見的小腿、前臂，因為小腿和前臂為雙骨，有堅韌的骨間膜，所以容易發病，其次是手足、上臂和大腿[6-7]。較多的國內外文獻報道脛腓骨骨折出現OCS的病例，對于Pilon骨折出現此并發癥的報道較為罕見。雖然骨折端位于脛骨遠端、肌腱包繞，沒有明顯的肌肉充血水腫表現，但是因受傷機制復雜、骨折端短縮，骨塊持續刺激周圍組織，對于周圍神經血管產生卡壓，影響血液回流，多種原因導致疼痛及腫脹癥狀進一步加重[8]。因此，合理的分期治療是復雜Pilon骨折安全有效的治療手段[9]。對于確實有手術指征，但因全身情況差、又不能耐受的患者，外固定器具有早期的恢復骨折端長度、臨時糾正骨塊的分離，去除軟組織受壓的外在因素，可有效地防范OCS的發生并加重導致不可逆性損傷，并且在一定程度上簡化二期手術[10-11]。研究[12]采用外固定器作為終極治療，經過分析發現可以縮短手術時間，降低并發癥發生率,減少骨折愈合時間。

本次研究中，觀察組入院后即采用環形外固定器臨時固定，相對傳統跟骨牽引，該方案具有以下優勢：1）增加牽引效能，外固定器對于骨折端的把持力明顯優于跟骨牽引，可以更有效地恢復骨折端的短縮移位，減少軟組織刺激，緩解疼痛癥狀，預防腫脹加重及OCS的發生；2）舒適度佳，不存在持續的軸向牽拉感；3）減少護理難度，利于臥床狀態下翻身、排便等簡單活動；4）早期功能練習，預防血栓、褥瘡等并發癥的發生；5）操作簡便易行，不需要入手術室進行手術操作。

本次研究中，觀察組治療后24 h、3 d、7 d疼痛VAS評分顯著低于同期對照組；觀察組腫脹程度及骨筋膜室綜合征急診切開減張發生率顯著低于對照組，由此可知，Pilon骨折后早期行外固定器可以減輕骨折端對于軟組織的刺激，遏制疼痛及腫脹，減少OCS的發生幾率，值得臨床應用推廣。