單次高通量血液透析對尿毒癥毒素的清除作用及相關因素分析

王松巖，李春光，張世英，王 磊，馬 爽，張 睿*

(1.吉林省人民醫院 腎內科，吉林 長春130021；2.長春市中醫院)

維持性血液透析是慢性腎臟病5期患者最重要的替代治療方法之一，而高通量血液透析(HFHD)因其較低通量血液透析(LFHD)能更充分地清除尿毒癥毒素，近年來在我國各大血液凈化中心廣泛應用。關于HFHD對不同尿毒癥毒素的清除作用，目前研究較少。本研究旨在探討單次HFHD對患者不同尿毒癥毒素的清除作用，并進行相關因素分析，為臨床上改善并提高患者血液透析充分性提供理論依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料

以2018年7月-2018年12月在吉林省人民醫院血液凈化中心行規律HFHD的患者共70例為研究對象。其中男性47人，女性23人，平均年齡52.00±12.01歲，平均透析齡為4.00±3.32年。原發病為慢性腎小球腎炎者28例，糖尿病腎病者23例，高血壓良性腎小動脈硬化者11例，多囊腎者3例，腎病綜合征者2例，慢性腎盂腎炎者1 例，狼瘡性腎炎者1例，輸尿管狹窄者1例。

HFHD患者以動靜脈內瘺為血管通路。高通量血液透析器采用德國Fresenius公司生產的High-Flux FX-80聚砜膜透析器，膜表面積為1.8 m2，超濾系數59 ml/h·mmHg。采用標準碳酸氫鹽透析液，超純凈透析用水。Fresenius 4008 B透析機，透析液流量500 ml/min，血流量220-280 ml/min，透析溫度36.0-37.0℃，透析時間4 h/次，3次/周，透析齡≥3月。超濾量以達到干體重為目標。低分子肝素抗凝，規律血液透析基礎上給予常規藥物治療。一次性使用透析管路和透析器。所有入組患者無合并急性感染及腫瘤，病情平穩，于透析前后采血行腎功能檢測。

1.2 方法

采血方法：按照2010版《中國血液凈化標準操作規程》中檢測Kt/V的采血方法進行[1]。透前采血：于透析開始前從內瘺穿刺針處(無鹽水或肝素)直接采血。透后采血：超濾結束后停止血泵，于20 秒內從動脈端抽取血標本。在日本HITACHI 7600全自動生化分析儀上完成腎功檢測。常規記錄透析前后體重、超濾量、血流量、低分子肝素用量等。應用單室尿素動力模型DaugidasII公式計算透析充分性：spKt/V(尿素清除指數)=-ln[透后血尿素/透前血尿素-0.008×治療時間(小時)]+[4-3.5×透后血尿素/透前血尿素]×(透后體重-透前體重)/透后體重[2]。URR(尿素下降率)=100%＊(透析前尿素-透析后尿素)/透析前尿素。其他尿毒癥毒素下降率=100%＊(透前尿毒癥毒素-透后尿毒癥毒素)/透前尿毒癥毒素。Kt/V≥1.2為透析充分。按Kt/V值進行分組，分為Kt/V≥1.2組(透析充分)和Kt/V<1.2組(透析不充分)。

1.3 統計學處理

計量資料以均數±標準差表示,應用SPSS 17.0統計軟件進行統計學分析，組間分析采用獨立樣本均數比較的t檢驗，以P<0.05為差異顯著。應用多元線性回歸逐步回歸法對相關指標進行影響因素分析，以P<0.05為差異顯著。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料(見表1)

70名患者中KT/V≥1.2者有48例(占68.57%)，KT/V<1.2者有22例(占31.43%)。兩組患者KT/V(P=0.000)、透析齡(P=0.006)、血流量(P=0.002)以及透析后體重(P=0.000)均有顯著差異。年齡、超濾量、血紅蛋白及白蛋白等在兩組間差異不顯著。

2.2 兩組患者不同尿毒癥毒素下降率比較(見表2)

應用獨立樣本均數比較t檢驗進行統計學分析，結果表明與KT/V≥1.2組患者比較，兩組患者URR(P=0.000)、肌酐下降率(P=0.000)及β2-MG下降率(P=0.023)差異顯著。而胱抑素-C下降率(P=0.777)、α1-MG(P=0.343)下降率、視黃醇結合蛋白下降率(P=0.755)在兩組間無明顯差異。

表1 兩組患者一般資料比較

注：與KT/V≥1.2組比較，*P<0.05,#P<0.01

表2 兩組患者不同尿毒癥毒素清除率比較

注：與KT/V≥1.2組比較，*P<0.05,#P<0.01。URR:尿素下降率；CRE:肌酐；Cys-C:胱抑素-C；β2-MG:β2微球蛋白；α1-MG:α1微球蛋白；RBP:視黃醇結合蛋白。

2.3 KT/V及不同尿毒癥毒素下降率影響因素分析(見表3)

應用多元線性回歸逐步回歸法進行統計學分析，結果表明透析后體重是KT/V(P=0.000)、URR(P=0.000)及肌酐下降率(P=0.000)的獨立影響因素，并呈負相關。血流量是KT/V(P=0.008)、URR(P=0.002)、肌酐下降率(P=0.029)及β2-MG下降率(P=0.015)的獨立影響因素，并呈正相關。

表3 KT/V及不同尿毒癥毒素清除率的多元逐步回歸分析

注：*P<0.05,#P<0.01,差異顯著.(帶＊/#數值為偏回歸系數，其余數值為標準化系數)

3 討論

HFHD是用高通量透析器在容量控制的血液透析機上進行血液透析的一種血液凈化技術，通過彌散及對流作用清除小分子毒素，通過吸附作用清除大、中分子溶質[3]。尿毒癥患者接受HFHD，可以有效排出患者體內相關毒素，降低全身微炎癥狀態[4]。患者身心健康、營養狀態、干體重、血壓、蛋白分解率、貧血、心功能狀態、骨關節病變和中小分子物質清除率等內容可以全面綜合評估透析充分性[5]。充分透析可提高血液透析患者長期生存率[6]。目前臨床常用的反映透析充分性的指標Kt/V為尿素清除指數，主要反映小分子毒素的清除效果。本研究以KT/V值1.2為分界點，將患者分為兩組，探討了單次HFHD對不同尿毒癥毒素的清除作用，并進行了影響因素分析。

在本研究納入的70例患者中，KT/V≥1.2者占68.57%，較吳藝青等報道的透析充分患者比例(37/130)明顯升高[7]，原因可能為兩研究中應用透析器種類(高通/低通)、血管通路(內瘺/深靜脈留置導管)，以及單次透析時間等不同所致。本研究中兩組患者年齡、超濾量、血紅蛋白及白蛋白等方面無明顯差異，但透析齡差異顯著，與文獻報道一致[8]。此外兩組間血流量、透析后體重差異顯著。KT/V≥1.2組患者透析齡長，血流量大，透析后體重(近似于干體重)低。分析原因可能為隨著HFHD時間的增加，患者對干體重的掌握較準確，增加了血流量，從而增加了尿毒癥毒素的清除，更容易達到充分透析。KT/V<1.2組患者透析后體重大。因此對于體重大的透析患者，機體代謝旺盛，產生毒素多，需要加大血流量來達到充分透析。

既往研究表明HFHD能有效清除中分子毒素(血β2-MG)[9,10]，本研究得出了一致的結果。對兩組患者不同尿毒癥毒素下降率進行統計學分析發現，毒素下降率最高的為尿素，其次為肌酐，再次為Cys-C和β2-MG。兩組患者中、小分子毒素(尿素、肌酐及β2-MG)下降率差異顯著。大分子毒素(Cys-C)下降率兩組無顯著差異。HFHD對大分子毒素α1-MG及RBP基本不能清除。

單次HFHD對KT/V及不同尿毒癥毒素清除率影響因素分析發現：透析后體重是KT/V的獨立影響因素，呈負相關，與文獻報道一致[7]。透析后體重也是URR及肌酐下降率的獨立影響因素，呈負相關。血流量是KT/V、URR、肌酐下降率及β2-MG下降率的獨立影響因素，呈正相關。

綜上，本研究結果表明，單次HFHD可以有效清除小、中分子尿毒癥毒素，亦能清除大分子毒素Cys-C。血流量大、透析后體重低的HFHD患者，更容易達到充分透析。對于體重高的透析患者，需要加大血流量來增加尿毒癥毒素的清除。KT/V不僅可以反映單次HFHD對小分子尿毒癥毒素(尿素和肌酐)的清除作用，也能反映中分子毒素(β2-MG)的清除效果。

作者簡介：王松巖，女，43歲，博士，主任醫師，主要從事慢性腎臟病及血液凈化研究。