我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)法治化的困境與出路

關(guān)鍵詞： 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn);城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn);社會(huì)保險(xiǎn)法;法治化

摘 要： 通過(guò)推進(jìn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)取得了巨大成就。但基本醫(yī)療保險(xiǎn)法治化面臨困境：缺乏專門立法，有效法律制度供給不足;制度建設(shè)滯后于醫(yī)療保險(xiǎn)改革與發(fā)展的形勢(shì)，甚至與改革的取向相悖;基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策實(shí)踐存在損害制度理性和違反法治原則等問(wèn)題。突破基本醫(yī)療保險(xiǎn)法治化困境，需要啟動(dòng)《社會(huì)保險(xiǎn)法》的實(shí)質(zhì)性修改，出臺(tái)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》行政法規(guī)，構(gòu)建和完善相關(guān)配套制度。

中圖分類號(hào)： D922.182.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼： A

文章編號(hào)： 10012435（2019）04013506

Abstract： Great achievements have been made in the construction of basic medical insurance system in China through the promotion of basic medical insurance for workers and urban and rural residents. However， the rule of law of basic medical insurance faces difficulties： lack of special legislation， insufficient supply of effective legal system; The system construction lags behind the situation of medical insurance reform and development， and even contradicts the orientation of reform; The policy practice of basic medical insurance has some problems such as undermining institutional rationality and violating the principle of the rule of law. To break through the legal dilemma of basic medical insurance， it is necessary to initiate substantive amendments to the Social Insurance Law， promulgate the administrative regulations of the Basic Medical Insurance Regulations， and build and improve related supporting systems.

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度的重要組成部分，關(guān)系到公民生命健康權(quán)保障，是健康中國(guó)建設(shè)的核心制度安排。在全面推進(jìn)依法治國(guó)和建設(shè)健康中國(guó)的雙重背景下，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革與發(fā)展要善于運(yùn)用法治思維和法治方式予以推進(jìn)，逐步實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的法治化。

一、我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度的演變

我國(guó)醫(yī)療保障制度建立于中華人民共和國(guó)成立之初。以1951年中央政府頒布的《勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》和此后原勞動(dòng)部頒布的《勞動(dòng)保險(xiǎn)條例實(shí)施細(xì)則修正草案》等相關(guān)法規(guī)政策為依據(jù)，由企業(yè)福利費(fèi)開支的適用于企業(yè)職工并惠及其家屬的勞保醫(yī)療制度得以建立。以1952年政務(wù)院的有關(guān)文件

為依據(jù)，由財(cái)政提供經(jīng)費(fèi)的適用于機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員的公費(fèi)醫(yī)療制度得以建立。1979年《農(nóng)村合作醫(yī)療章程（試行方案）》出臺(tái)，全國(guó)90%的行政村實(shí)行了合作醫(yī)療制度。這樣，我國(guó)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的基本醫(yī)療保障制度建立起基本框架，由覆蓋城鎮(zhèn)職工的勞保醫(yī)療、覆蓋機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員的公費(fèi)醫(yī)療以及農(nóng)村合作醫(yī)療三大制度構(gòu)成。

20世紀(jì)90年代中期，與社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展相適應(yīng)，我國(guó)醫(yī)療保障制度發(fā)生了重大轉(zhuǎn)變，開始向社會(huì)化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度轉(zhuǎn)型。1993年，中國(guó)共產(chǎn)黨十四屆三中全會(huì)確立了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的改革目標(biāo)，即“統(tǒng)賬結(jié)合”《中共中央關(guān)于建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制若干問(wèn)題的決定》提出，“醫(yī)療保險(xiǎn)金由單位和個(gè)人負(fù)擔(dān)、實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合”。

994年12月，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革開始在江蘇省鎮(zhèn)江市和江西省九江市進(jìn)行試點(diǎn)。1998年12月，國(guó)務(wù)院下發(fā)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，部署了在全國(guó)范圍內(nèi)推行職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的工作。要求在全國(guó)范圍內(nèi)建立與社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力水平相適應(yīng)、覆蓋全體城鎮(zhèn)職工、統(tǒng)賬結(jié)合的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，[1]確立了中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的基本目標(biāo)、基本原則和主要政策。我國(guó)的醫(yī)療保障體系開始從免費(fèi)的福利制度轉(zhuǎn)向權(quán)利義務(wù)相結(jié)合的繳費(fèi)型的社會(huì)保險(xiǎn)制度。2003年5月，勞動(dòng)和社會(huì)保障部發(fā)布《關(guān)于城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見》，靈活就業(yè)人員被納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本定型的同時(shí)，我國(guó)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)也開始提上議程。以《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》（2002年）《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》（2003年）和《關(guān)于進(jìn)一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》（2004年）的頒發(fā)為標(biāo)志，我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度正式確立。該項(xiàng)制度雖然使用了“合作醫(yī)療”的名稱，但其本質(zhì)已經(jīng)不再是農(nóng)民自我負(fù)責(zé)的制度，而是由政府與農(nóng)民分擔(dān)責(zé)任的、社會(huì)化、帶有互助、共濟(jì)特點(diǎn)的現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

隨著2007年7月國(guó)務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》頒布，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作開始推進(jìn)。2008年10月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍的指導(dǎo)意見》，大學(xué)生也成為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的保障對(duì)象，這樣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度就覆蓋了城鎮(zhèn)居民全體非從業(yè)人員。至此，我國(guó)具有城鎮(zhèn)戶籍的人口通過(guò)職工和居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度獲得保障，農(nóng)村居民通過(guò)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度獲得醫(yī)療保障，城鄉(xiāng)全體居民都有了基本醫(yī)療保障制度安排，社會(huì)化的“全民醫(yī)保”體系初步建立。中華人民共和國(guó)公民的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)利從應(yīng)然權(quán)利開始向法定權(quán)利與現(xiàn)實(shí)權(quán)利轉(zhuǎn)變。2010年，新出臺(tái)的《社會(huì)保險(xiǎn)法》將職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)上升為法律，標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革開始步入法制軌道。

為解決由于“二元”戶籍制度所帶來(lái)的醫(yī)保制度分割、管理分離、資源分散等問(wèn)題，2016年，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（以下簡(jiǎn)稱《意見》），我國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新農(nóng)合開始實(shí)施整合，城鄉(xiāng)之間的制度壁壘被打破。自此，我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)由傳統(tǒng)的“職工、農(nóng)民和居民”三項(xiàng)制度開始變?yōu)榉謩e針對(duì)就業(yè)群體和非就業(yè)群體的“職工、居民”兩項(xiàng)制度，建立面向全民的、更加公平的、統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)更為扎實(shí)，目標(biāo)更加明確。

管理體制的集中統(tǒng)一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度走向統(tǒng)一、成熟的內(nèi)在要求。但在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間里，我國(guó)并未建立集中統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制，幾大制度分別由人力資源和社會(huì)保障部（以下簡(jiǎn)稱人社部）和衛(wèi)生計(jì)劃生育委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱衛(wèi)計(jì)委，即現(xiàn)在的衛(wèi)健委）管理。這種多頭、分散管理的體制，損害了社會(huì)保險(xiǎn)制度的統(tǒng)一性和整體性，浪費(fèi)了社會(huì)資源，不利于提高醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行的效率與合理控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，不利于集中問(wèn)責(zé)，最終損害的是公民的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)利。2016年，《意見》的發(fā)布，彰顯了國(guó)家統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決心。依據(jù)《意見》，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度要實(shí)現(xiàn)“六個(gè)統(tǒng)一”即覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理等方面的統(tǒng)一。

合并后的統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度“覆蓋了除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民”[2]。2018年3月，《國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案》提出組建國(guó)家醫(yī)療保障局，將醫(yī)療保障的相關(guān)職責(zé)進(jìn)行整合，即將由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、新農(nóng)合、醫(yī)療救助、藥品醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等職責(zé)由國(guó)家醫(yī)療保障局統(tǒng)一管理。國(guó)家醫(yī)療保障局的成立，為我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)一立法提供了契機(jī)，為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的法治化提供了組織保障，具有里程碑式的意義。與此同時(shí)，這也對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)法治化提出了新的更高的要求。

二、我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)法治化的困境

改革開放以來(lái)，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)取得了巨大成就。通過(guò)覆蓋非就業(yè)人群的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和覆蓋就業(yè)人群的職工醫(yī)保的“二元制度”，基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)了全民參保，其參保人數(shù)自2011年以來(lái)一直穩(wěn)定在13億以上，參保率達(dá)到95%以上。這為保障城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)利、化解疾病后顧之憂提供了制度化的穩(wěn)定的預(yù)期和保障。但是，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的諸多改革和制度設(shè)計(jì)并未遵循社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域立法先行的規(guī)律，往往是政策先行，通過(guò)地方試點(diǎn)取得一定成就進(jìn)而推廣，以政策和行政法規(guī)作為醫(yī)保治理的主要工具。“政策之治推動(dòng)并保障了三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)前期的開創(chuàng)性工作。”[3]隨著全面推進(jìn)依法治國(guó)方略的實(shí)施和建立法治醫(yī)保實(shí)踐的深化，良法善治、權(quán)利平等、公平正義等現(xiàn)代法治理念和價(jià)值觀逐步深入人心，[4]以“政策之治”模式推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)的弊端凸顯。“政策之治”缺乏法治的穩(wěn)定性、可預(yù)期性、規(guī)范性、強(qiáng)制性與統(tǒng)一性，以政策推動(dòng)的醫(yī)療保險(xiǎn)改革與建設(shè)法治醫(yī)保、實(shí)現(xiàn)醫(yī)保治理現(xiàn)代化之間存在大差距，無(wú)法實(shí)現(xiàn)“重大改革于法有據(jù)，立法和改革決策相銜接，在法治的軌道上推進(jìn)改革，在改革的進(jìn)程中完善法治”的要求。

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)缺乏專門立法，有效法律制度供給不足

我國(guó)沒(méi)有專門的基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律。《社會(huì)保險(xiǎn)法》采用了“五險(xiǎn)合一”的立法模式，其中第三章專門規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但僅用十個(gè)條款規(guī)定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度體系，即規(guī)定了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍和繳費(fèi)，從原則上規(guī)定了新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩項(xiàng)制度，規(guī)定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇給付以及相關(guān)的支付、結(jié)算制度、服務(wù)協(xié)議和醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)等。這十個(gè)條款關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定過(guò)于原則化，主要是把當(dāng)時(shí)既有醫(yī)療保險(xiǎn)政策上升為法律的宣言性立法，其內(nèi)容簡(jiǎn)單，缺乏可操作性和前瞻性。實(shí)踐中，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的法律依據(jù)實(shí)際上主要是位階較低的行政法規(guī)、部門規(guī)章以及地方性法規(guī)、地方政府規(guī)章和其他規(guī)范性文件。總體而言，我國(guó)關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的專項(xiàng)立法暫付闕如，有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要規(guī)范層次較低，缺乏法律應(yīng)有的統(tǒng)一性、規(guī)范性、權(quán)威性、強(qiáng)制性與可訴性。由于長(zhǎng)期缺少一部統(tǒng)一的、高位階的專門規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的法律，我國(guó)在深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革所遇到的支付方式、管理體制、運(yùn)行機(jī)制等重大問(wèn)題并未形成社會(huì)共識(shí)，更沒(méi)有通過(guò)立法得到有效解決。醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，雖然有“法（《社會(huì)保險(xiǎn)法》）”，但卻沒(méi)有有效的、具備操作性的法律可依，這使得一些符合醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展規(guī)律的重大改革決策在推進(jìn)的時(shí)候，由于沒(méi)有權(quán)威性、可操作性的法律作為保障，推行的效果不夠理想，直接影響著醫(yī)保治理現(xiàn)代化的實(shí)現(xiàn)。例如，醫(yī)療費(fèi)用的支付方式是醫(yī)療保險(xiǎn)的核心問(wèn)題，科學(xué)合理的醫(yī)療費(fèi)用支付制度能夠妥善處理醫(yī)療保險(xiǎn)各方的關(guān)系，從制度上遏制道德風(fēng)險(xiǎn)，保障患者的利益。實(shí)踐中，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式已經(jīng)逐步由預(yù)付制取代傳統(tǒng)的后付制，由復(fù)合多元付費(fèi)方式取代單一的服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式。但是，上述支付方式在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的高層次的法律規(guī)范中，找不到依據(jù)。當(dāng)前，亟需把實(shí)踐中證明行之有效的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式通過(guò)立法確認(rèn)下來(lái)，使得醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革于法有據(jù)，并通過(guò)法律的指引與保障在全國(guó)范圍內(nèi)推廣，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，從機(jī)制上保障醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)療支付方式的變化必然帶來(lái)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法律定位、患者和醫(yī)院法律關(guān)系等的變化。這些方面的立法目前均處于空白狀態(tài)。又如，醫(yī)保基金是參保人員的救命錢，是公民健康權(quán)實(shí)現(xiàn)的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，關(guān)系到公民的實(shí)際權(quán)益、醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展和整個(gè)社會(huì)的和諧穩(wěn)定，必須嚴(yán)加監(jiān)管。但是，醫(yī)保基金監(jiān)管涉及市場(chǎng)主體多、利益關(guān)系復(fù)雜。同時(shí)，由于醫(yī)療保險(xiǎn)采用第三方付費(fèi)，涉及醫(yī)院、醫(yī)藥、患者、醫(yī)保等多個(gè)主體的利益博弈，存在信息不對(duì)稱和道德風(fēng)險(xiǎn)，基金管理難度很大。近年來(lái)，欺詐、騙取醫(yī)療保障基金案件的頻發(fā)，暴露了醫(yī)保基金監(jiān)管制度的缺失和漏洞。因此，加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管，依法嚴(yán)肅查處各種騙取醫(yī)保基金行為成為醫(yī)療保障法治化面臨的重要任務(wù)。但是，由于缺少醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的有效制度供給，地方實(shí)踐普遍感到對(duì)醫(yī)保違規(guī)違法行為的調(diào)查、取證、界定、處理、處罰等執(zhí)法手段有限、法律授權(quán)不夠、職責(zé)權(quán)限不清、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范不明等問(wèn)題，急需完善相關(guān)制度。

（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)滯后于改革與發(fā)展的形勢(shì)，甚至與改革的取向相悖

2010年頒布的《社會(huì)保險(xiǎn)法》產(chǎn)生于我國(guó)建成中國(guó)特色社會(huì)主義法律體系的特定背景。因?yàn)樯鐣?huì)法是中國(guó)特色社會(huì)主義法律體系的七大支柱之一，缺少社會(huì)保險(xiǎn)法的社會(huì)法是很難“立”起來(lái)的。《社會(huì)保險(xiǎn)法》的出臺(tái)與完成社會(huì)主義法律體系建設(shè)的政治任務(wù)有較大關(guān)系，其不成熟性不可避免。在醫(yī)療保險(xiǎn)方面，《社會(huì)保險(xiǎn)法》的滯后性尤其明顯，特別是跟不上醫(yī)療保險(xiǎn)改革與快速發(fā)展的新形勢(shì)。在城鄉(xiāng)分割的“二元治理”的社會(huì)背景下，《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定了新型農(nóng)村合作醫(yī)療（第二十四條）和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（第二十五條）兩項(xiàng)制度，具有歷史的必然性與合理性。但是隨著我國(guó)城鄉(xiāng)一體化的推進(jìn)，“二元治理”模式逐步被淘汰，新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度分割已不合時(shí)宜，兩項(xiàng)制度的并軌已經(jīng)成為醫(yī)療保險(xiǎn)改革向前推進(jìn)的必然要求。2016年1月，《意見》的頒布標(biāo)志著“新農(nóng)合”和“城居保”制度的并軌成為既定事實(shí)，不可逆轉(zhuǎn)。《社會(huì)保險(xiǎn)法》關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定顯然滯后于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革與發(fā)展的趨勢(shì)。《社會(huì)保險(xiǎn)法》專章規(guī)定了生育保險(xiǎn)，但是，與醫(yī)療保險(xiǎn)相比較，生育保險(xiǎn)險(xiǎn)種的覆蓋面小，受益人群少，社會(huì)保險(xiǎn)的“大數(shù)法則”體現(xiàn)不充分，很多職業(yè)關(guān)聯(lián)的女性沒(méi)有享受到生育保險(xiǎn)的保障。生育保險(xiǎn)作為一個(gè)自成體系的險(xiǎn)種單獨(dú)運(yùn)行，無(wú)法實(shí)現(xiàn)人力物力資源的優(yōu)化配置。生育保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施有利于解決兩者的競(jìng)合問(wèn)題，借助基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的全覆蓋不斷提高生育保險(xiǎn)的覆蓋范圍，并且有利于進(jìn)一步深化社會(huì)保險(xiǎn)制度改革，提高社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的效能。2017年2月，《生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施試點(diǎn)方案》的出臺(tái)標(biāo)志著生育保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)的合并實(shí)施成為改革的方向。兩年后，國(guó)辦發(fā)〔2019〕10號(hào)文國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的意見》。

提出，要在年底前完成生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的合并實(shí)施工作。因此，《社會(huì)保險(xiǎn)法》關(guān)于生育保險(xiǎn)的規(guī)定已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于我國(guó)生育保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并的實(shí)踐和發(fā)展方向，無(wú)法為國(guó)家層面的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)的合并實(shí)施提供法律依據(jù)和指引，事實(shí)上已經(jīng)成為生育保險(xiǎn)改革的障礙。隨著時(shí)間的推移，《社會(huì)保險(xiǎn)法》關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)立法的滯后性還會(huì)愈益突出。例如，《社會(huì)保險(xiǎn)法》第二十七條關(guān)于符合國(guó)家規(guī)定條件的退休職工退休后不繳費(fèi)仍享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的規(guī)定，“是基于對(duì)老一代退休人員過(guò)去所做貢獻(xiàn)和當(dāng)時(shí)養(yǎng)老金水平偏低的照顧性規(guī)制”[5]，但是通過(guò)社會(huì)保險(xiǎn)立法，照顧性規(guī)制變成了永久性政策，退休人員退休后享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇無(wú)需繳費(fèi)成為退休人員的法定權(quán)利，調(diào)整起來(lái)難度極大、社會(huì)成本極高。如果維持退休人員不繳費(fèi)的制度，基本醫(yī)療保險(xiǎn)很難應(yīng)對(duì)人口老齡化、經(jīng)濟(jì)新常態(tài)帶來(lái)的挑戰(zhàn)，也無(wú)法做到基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平可持續(xù)發(fā)展。因此，“研究實(shí)行退休人員醫(yī)療繳費(fèi)政策應(yīng)當(dāng)不僅是醫(yī)療保險(xiǎn)走向定型優(yōu)化的內(nèi)在要求，還是增強(qiáng)參保者之間的橫向公平性、制度的保險(xiǎn)性、財(cái)務(wù)的可持續(xù)性的重要舉措。”[6]

（三）醫(yī)療保險(xiǎn)的政策實(shí)踐存在損害制度理性和違反法治原則等問(wèn)題

依據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的法理，籌資標(biāo)準(zhǔn)較低的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其享受待遇的標(biāo)準(zhǔn)也應(yīng)較低，這樣才符合繳費(fèi)型社會(huì)保險(xiǎn)的權(quán)利義務(wù)相結(jié)合的原則。但在實(shí)際的運(yùn)行過(guò)程中，一些地方政府出于對(duì)政績(jī)的追求，不斷增加對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)助，不斷提高其報(bào)銷的比例，結(jié)果造成了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保相比“繳費(fèi)水平低報(bào)銷水平高”的不正常現(xiàn)象，違背了社會(huì)保險(xiǎn)法制的權(quán)利與義務(wù)相結(jié)合的屬性，破壞了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展規(guī)律和制度理性，對(duì)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度造成較大沖擊。江蘇、山東等已參加職工醫(yī)療的靈活就業(yè)人員紛紛中斷職工醫(yī)保轉(zhuǎn)向居民醫(yī)保制度，導(dǎo)致參保機(jī)制的不穩(wěn)定。[7]其最終的后果是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度出現(xiàn)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，難以實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，也無(wú)法給參保人以穩(wěn)定的預(yù)期。此外，在實(shí)踐中，職工醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶資金在不少地方可以用來(lái)購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)以外的產(chǎn)品或服務(wù)，這既造成了醫(yī)保資金的浪費(fèi)，也損害了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的權(quán)威性和制度理性。

“下位法服從上位法，低位階的規(guī)范服從高位階的規(guī)范”是法治原則的最基本的形式要求。我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施過(guò)程中存在低位階的規(guī)范違反高位階的規(guī)范、下位法違反上位法等問(wèn)題，極大地?fù)p害了醫(yī)療保險(xiǎn)法律的權(quán)威性、統(tǒng)一性和公信力。實(shí)踐中，有的部門、地方將基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于建立大病保險(xiǎn)，購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)或建立護(hù)理保險(xiǎn)。2012 年 8 月，《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》由國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部等六部委聯(lián)合發(fā)布，其中規(guī)定了允許將醫(yī)保基金結(jié)余用于購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)和支取管理費(fèi)用。這違反了《社會(huì)保險(xiǎn)法》第六十四條關(guān)于社會(huì)保險(xiǎn)基金專款專用的規(guī)定，以及第六十九條關(guān)于社會(huì)保險(xiǎn)基金不得用于運(yùn)行費(fèi)用、管理費(fèi)用或者違反法律、行政法規(guī)規(guī)定挪作其他用途的禁止性規(guī)定。從法律效力規(guī)則看，效力較低的部委規(guī)章違反了效力高的法律，不符合法治原則最低限度的形式理性，與全面推進(jìn)依法治國(guó)的要求相悖。

按照依法行政的要求，醫(yī)療保險(xiǎn)行政執(zhí)法必須于法有據(jù)、職權(quán)法定。目前，上海、天津、寧夏均有專業(yè)的醫(yī)療保障執(zhí)法隊(duì)伍，其他省份也在積極探索中，但醫(yī)療保障執(zhí)法隊(duì)伍建設(shè)和執(zhí)法工作缺少上位法律授權(quán)，面臨執(zhí)法法律依據(jù)不足、執(zhí)法手段受限等問(wèn)題。

三、突破基本醫(yī)療保險(xiǎn)法治化困境的路徑

推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)法治化是我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革與制度建設(shè)從試驗(yàn)性狀態(tài)走向定型發(fā)展階段轉(zhuǎn)變的必要條件;是實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)治理現(xiàn)代化，建設(shè)法治醫(yī)保的題中應(yīng)有之義;是運(yùn)用法治手段保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革取得成功的前提;是保障公民生命健康權(quán)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展和整個(gè)社會(huì)的和諧穩(wěn)定的必然要求。

實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的法治化需要以全面推進(jìn)依法治國(guó)、深化依法治國(guó)實(shí)踐的方針原則為指導(dǎo)，秉承保障公民健康權(quán)的基本理念，增強(qiáng)制度的公平性與可持續(xù)性，遵循醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展的基本規(guī)律。

（一）啟動(dòng)《社會(huì)保險(xiǎn)法》的實(shí)質(zhì)性修改

完善的法律規(guī)范體系是實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)法治化的前提條件。醫(yī)療保險(xiǎn)的基本制度只有由國(guó)家最高權(quán)力機(jī)構(gòu)通過(guò)立法程序來(lái)確立而非通過(guò)行政法規(guī)或規(guī)章等方式確定，才能通過(guò)高位階的法律明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系中各方主體的權(quán)利義務(wù)，為監(jiān)管機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)賦權(quán)明責(zé)并通過(guò)法律責(zé)任追究來(lái)保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有效運(yùn)行。實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)法治化需要用法治來(lái)凝聚醫(yī)療保險(xiǎn)改革的共識(shí)，通過(guò)立法提取基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“最大公因式”，不僅需要尊重既有的社會(huì)保險(xiǎn)法律，還要通過(guò)立法創(chuàng)制符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展規(guī)律的新制度、新規(guī)則。

《社會(huì)保險(xiǎn)法》是我國(guó)社會(huì)保障領(lǐng)域的基本法，其關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的法律規(guī)定是基本醫(yī)療保險(xiǎn)法治化建設(shè)的頂層設(shè)計(jì)和最高依據(jù)。如前所述，《社會(huì)保險(xiǎn)法》關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的規(guī)定存在有效制度供給不足，違背醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展規(guī)律，與醫(yī)療保險(xiǎn)改革的取向相悖等缺陷。2018年12月29日，《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》進(jìn)行了頒布以來(lái)的首次修改，其修改內(nèi)容有兩方面：一是反映醫(yī)療、生育兩大險(xiǎn)種合并實(shí)施后的

會(huì)計(jì)將第六十四條第一款中的“各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)基金按照社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種分別建賬，分賬核算，執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的會(huì)計(jì)制度”修改為“除基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金與生育保險(xiǎn)基金合并建賬及核算外，其他各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)基金按照社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種分別建賬，分賬核算。社會(huì)保險(xiǎn)基金執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的會(huì)計(jì)制度”與預(yù)算管理將第六十六條中的“社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算按照社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目分別編制”修改為“除基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金與生育保險(xiǎn)基金預(yù)算合并編制外，其他社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算按照社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目分別編制”。

;二是修改了有關(guān)術(shù)語(yǔ)將第五十七條中的“工商行政管理部門”修改為“市場(chǎng)監(jiān)督管理部門”。[8]。可見，這次《社會(huì)保險(xiǎn)法》的修改主要還是技術(shù)性、形式方面的修改，涉及的內(nèi)容主要是法律名詞術(shù)語(yǔ)的變動(dòng)，以和相關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)新政策和機(jī)構(gòu)改革后的主管部門的名稱保持一致，并不涉及關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)質(zhì)性修改。現(xiàn)行的《社會(huì)保險(xiǎn)法》無(wú)法為醫(yī)療保險(xiǎn)的“良法善治”提供上位法依據(jù);無(wú)法為我國(guó)快速發(fā)展的醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)法提供法律保障;無(wú)法發(fā)揮法律的引領(lǐng)、規(guī)范、推動(dòng)和保障作用。基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革繼續(xù)推進(jìn)將面臨法律瓶頸。因此，推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)法治化，當(dāng)務(wù)之急是啟動(dòng)《社會(huì)保險(xiǎn)法》的實(shí)質(zhì)性修改。在醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度方面，《社會(huì)保險(xiǎn)法》的修法重點(diǎn)是：明確我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的立法宗旨是保障公民的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán);明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展目標(biāo)是建立管理一體化、待遇公平化、運(yùn)行效率化的統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度;明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為基本醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買者有權(quán)代表患者選擇合格醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、與其進(jìn)行談判并監(jiān)督其服務(wù)質(zhì)量的非營(yíng)利法人的定位;構(gòu)建國(guó)家層面的獨(dú)立、完整、可操作性強(qiáng)的醫(yī)保基金監(jiān)管體系。《社會(huì)保險(xiǎn)法》的修改需要正視立法時(shí)對(duì)職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶采取淡化處理所帶來(lái)的弊端，明確取消個(gè)人賬戶，提高醫(yī)保基金的資金統(tǒng)籌能力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一體化。

（二）出臺(tái)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》行政法規(guī)

《社會(huì)保險(xiǎn)法》采取的是支架性、綜合性、概括性的立法體制，其關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定是原則性、宏觀性、授權(quán)性的。關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完整規(guī)范還需要制定專門的規(guī)范性法律文件，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本制度予以確認(rèn)，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的明確化、具體化、體系化。在《社會(huì)保險(xiǎn)法》的綜合立法體制和背景下，由全國(guó)人大制定單獨(dú)的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)法》的條件尚不成熟，比較可行的措施是由國(guó)務(wù)院出臺(tái)《基本醫(yī)療保障條例》行政法規(guī)，作為《社會(huì)保險(xiǎn)法》的下位法。這一關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單行條例應(yīng)在修訂后的《社會(huì)保險(xiǎn)法》關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度原則的指導(dǎo)下，采取“提取公因式”的方法，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行全面的、具體的規(guī)范。其內(nèi)容包括：總則、參保人（被保險(xiǎn)人）及其投保、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金及其經(jīng)辦、基本醫(yī)療保險(xiǎn)給付待遇、管理監(jiān)督、法律責(zé)任等。備受社會(huì)各界關(guān)注的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管應(yīng)該成為《基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》立法的重點(diǎn)。《基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》需要明確醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管中具有強(qiáng)制性的行政監(jiān)管與具有契約屬性的協(xié)議管理的邊界和責(zé)任;細(xì)化醫(yī)療保險(xiǎn)違法、違規(guī)行為的表現(xiàn)形式，明確與之對(duì)應(yīng)的行政處罰措施;解決醫(yī)療保險(xiǎn)行政執(zhí)法隊(duì)伍建設(shè)法律依據(jù)不足和追回退回醫(yī)保資金的管理等問(wèn)題。

（三）構(gòu)建和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)配套制度

基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系非常復(fù)雜，涉及參保人、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)等多方主體。在保障公民健康權(quán)的公共醫(yī)療衛(wèi)生體系中，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和藥物生產(chǎn)流通機(jī)構(gòu)是供方，參保人（患者）是需方，基本醫(yī)療保險(xiǎn)則是通過(guò)籌資與支付醫(yī)療費(fèi)用成為連接雙方的紐帶。因此，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”必須在合理歸位、各司其職的基礎(chǔ)上互相協(xié)調(diào)、形成合力，才能為國(guó)民健康提供全面的保障。此外，基本醫(yī)療保險(xiǎn)法治化還涉及醫(yī)藥管理、基本醫(yī)療服務(wù)等問(wèn)題，這不是修改《社會(huì)保險(xiǎn)法》和制定《基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》行政法規(guī)就能夠解決的問(wèn)題。因而，真正實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)法治化，并通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)法治化邁向法治中國(guó)和健康中國(guó)，還需要構(gòu)建和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)配套制度，并處理好其與基本醫(yī)療衛(wèi)生、健康促進(jìn)法、醫(yī)療救助制度等的關(guān)系。

參考文獻(xiàn)：

[1] 王超群，李珍.中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的制度性缺陷與改革路徑[J].華中農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），2019（2）：27-37.

[2] 仇雨臨，王昭茜.我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展四十年：進(jìn)程、經(jīng)驗(yàn)與展望[J].華中師范大學(xué)學(xué)報(bào)（人文社會(huì)科學(xué)版），2019（1）：23-30.

[3] 孫淑云.中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)立法研究[M].北京：法律出版社，2014：55.

[4] 楊思斌.我國(guó)社會(huì)保障法治建設(shè)四十年：回顧、評(píng)估與前瞻[J].北京行政學(xué)院學(xué)報(bào)，2018（3）：38-45.

[5] 鄭功成.社會(huì)保障與國(guó)家治理的歷史邏輯及未來(lái)選擇[J].社會(huì)保障評(píng)論，2017（1）：24-33.

[6] 王延中.中國(guó)“十三五”時(shí)期社會(huì)保障制度建設(shè)展望[J].遼寧大學(xué)學(xué)報(bào)（哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版），2016（1）：1-14.

[7] 鄭功成.理性促使醫(yī)保制度走向成熟——中國(guó)醫(yī)保發(fā)展歷程及“十三五”戰(zhàn)略[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2015（12）：9-13.

[8] 全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)關(guān)于修改《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》的決定[N].人民日?qǐng)?bào)，2018-12-30（06）.