擺脫框架鏡束縛的成熟手術(shù)

鄭歷

“愛美之心，人皆有之”，是一句所有人都非常認(rèn)同的話，然而框架鏡即使再精美，也會(huì)瞬間拉低原本的顏值。如今，大家似乎也不再傾向通過配戴框架鏡的方式來展示自己的學(xué)識(shí)。因此，手術(shù)摘鏡成為了很多人心中渴望但又畏懼的事情。

角膜激光手術(shù)的發(fā)展史

角膜激光手術(shù)在進(jìn)行近視治療時(shí)，主要會(huì)用到兩種激光：準(zhǔn)分子激光和飛秒激光。說到激光，很多讀者的印象中可能是工業(yè)激光或科幻片中的激光武器。然而，眼科使用的激光與這些完全不同。

1.準(zhǔn)分子激光

激光武器是通過左上圖的熱效應(yīng)作用到組織完成損害的，準(zhǔn)分子激光則是通過右上圖光化反應(yīng)完成的。這種光波作用到眼表面后，幾乎無熱擴(kuò)散作用，因此也被稱為冷激光。在周圍組織不受到損傷的前提下，精確重塑角膜形態(tài)，達(dá)到近視矯治的目的。值得一提的是，這種精確度可以達(dá)到細(xì)胞水平。

準(zhǔn)分子，是不穩(wěn)定分子的一種描述方式，這種分子產(chǎn)生后轉(zhuǎn)瞬即逝，往往僅能維持約10-9秒，消失的同時(shí)可釋放出特定波長的光（波長取決于受激物質(zhì)）。眼科使用的準(zhǔn)分子激光，是通過激發(fā)ArF（氟化氬）氣體后產(chǎn)生的一種波長為193納米的脈沖光。因?yàn)椴ㄩL極短無法穿透角膜，所以應(yīng)用這種光進(jìn)行近視矯治，不僅對周圍組織無損傷，而且不會(huì)影響到眼內(nèi)任何結(jié)構(gòu)。

準(zhǔn)分子激光用于近視治療始于1983年。1987年，美國FDA啟動(dòng)準(zhǔn)分子激光角膜表面切削術(shù)的臨床試驗(yàn)，開啟了準(zhǔn)分子激光時(shí)代。

目前準(zhǔn)分子激光技術(shù)已經(jīng)非常成熟，不僅能夠矯治常規(guī)的近視、遠(yuǎn)視和散光，通過與波前像差技術(shù)的結(jié)合，還可以矯治角膜上的細(xì)小瑕疵，即高階像差。達(dá)到光滑角膜形態(tài)、提升視覺質(zhì)量的目的。尤其對于角膜形態(tài)存在特殊異常的患者，比如角膜外傷、角膜瘢痕、角膜移植、激光術(shù)后二次修整等，具有獨(dú)特優(yōu)勢。

2.飛秒激光

飛秒激光又是另一種完全不同的模式，通過右上圖的光爆破原理，完成特定位點(diǎn)的組織空泡化作用。能量極小（約10-7焦耳），同樣幾乎無熱擴(kuò)散作用。數(shù)個(gè)點(diǎn)連成線，數(shù)條線連成面，在不損傷周圍組織的前提下，使眼內(nèi)特定區(qū)域完成分層。

飛秒，只是一個(gè)時(shí)間單位，1飛秒=10-15秒，用于描述光作用于組織的脈沖時(shí)間。通過飛秒技術(shù)，即使極小的能量也可以達(dá)到瞬時(shí)的高功率。激光波長同樣取決于受激物質(zhì)，目前眼科使用的飛秒激光，是通過激發(fā)復(fù)雜的固態(tài)物質(zhì)后獲取的，波長多為1000～1050納米。因波長較長，可以穿過眼表面直接聚焦于角膜內(nèi)。但僅聚焦點(diǎn)才能產(chǎn)生光爆破作用，故眼內(nèi)其他組織也不存在風(fēng)險(xiǎn)。

飛秒激光應(yīng)用于眼科，使得角膜手術(shù)離開了刀，把近視激光術(shù)推向了更精準(zhǔn)、更安全、更清晰的新高度。自2002年美國FDA批準(zhǔn)了飛秒激光用于角膜近視激光術(shù)后，使用率逐年增長。由于其獨(dú)特優(yōu)勢，飛秒激光發(fā)明者還榮獲了2018年諾貝爾物理學(xué)獎(jiǎng)。

現(xiàn)代角膜激光術(shù)在秉承以往矯正理念和技術(shù)的基礎(chǔ)上，不斷地融入了當(dāng)今科學(xué)技術(shù)革命所產(chǎn)生的新技術(shù)，從而更好地實(shí)現(xiàn)視覺矯正的目的，為近視患者帶來福音。經(jīng)歷了不同階段的革新，角膜激光手術(shù)向著對角膜的生物學(xué)影響更小和更好地提高患者術(shù)后視覺質(zhì)量的方向前進(jìn)。

角膜激光術(shù)的不同類型

角膜激光手術(shù)在發(fā)展中，形成了許多不同種類的手術(shù)方式，經(jīng)過臨床觀察現(xiàn)仍存在的也有近十種。目前還沒有一種手術(shù)方式能夠涵蓋所有優(yōu)點(diǎn)，因此處于多種手術(shù)方式并存的時(shí)代。只有正確認(rèn)識(shí)每種手術(shù)的特點(diǎn)，根據(jù)患者情況進(jìn)行個(gè)性化選擇，才能獲得最佳的效果。

按激光作用部位分，主要包括表層手術(shù)和板層手術(shù)：

1. 表層手術(shù)

激光直接作用在角膜上皮層或前彈力層，均可稱為表層手術(shù)。典型代表：PRK（刮刀去上皮+準(zhǔn)分子去近視）、LASEK（酒精配合刮刀去上皮+準(zhǔn)分子去近視）、Trans-PRK（準(zhǔn)分子去上皮+準(zhǔn)分子去近視）。

這種手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：無角膜瓣相關(guān)問題，生物力學(xué)穩(wěn)定性最佳；僅需一臺(tái)準(zhǔn)分子設(shè)備即可完成，對醫(yī)院硬件要求不高；手術(shù)操作相對簡單，對醫(yī)生要求不高。

但是，需要破壞或去除角膜上皮層原有結(jié)構(gòu)，讓富含神經(jīng)的基質(zhì)層暴露在外。因此，這種手術(shù)的缺點(diǎn)：上皮修復(fù)期（一般>1周），異物感較強(qiáng)；視力恢復(fù)慢；層間反應(yīng)相對較重（度數(shù)越高反應(yīng)越重），引起角膜霧狀混濁（Haze）；上皮過度增生（度數(shù)回退）；減少反應(yīng)的激素類藥物使用時(shí)間較長（激素類藥物的副作用）。

平衡優(yōu)缺點(diǎn)，故使用相對受限。但隨著科技的發(fā)展和藥物疼痛管理的提升，這一技術(shù)仍占有一席之地。

2.板層手術(shù)

保留角膜上皮層和前彈力層，在基質(zhì)層內(nèi)完成的均可稱為板層手術(shù)。典型代表：LASIK（機(jī)械刀打開表層+準(zhǔn)分子去近視）（上圖）、飛秒LASIK（飛秒打開表層+準(zhǔn)分子去近視）（上圖）、小切口透鏡取出術(shù)（飛秒制作透鏡形態(tài)+小切口透鏡取出）（下圖）。

這種手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：上皮層保留、異物感輕；視力恢復(fù)快；層間反應(yīng)輕；激素類藥物使用短（低度近視可不使用）。

但是，除小切口透鏡取出術(shù)外，均需要制作角膜瓣，存在術(shù)后外傷時(shí)角膜瓣移位等風(fēng)險(xiǎn)。而小切口透鏡取出術(shù)雖然無角膜瓣風(fēng)險(xiǎn)，但受到飛秒技術(shù)發(fā)展的限制，仍不能實(shí)現(xiàn)眼球旋轉(zhuǎn)補(bǔ)償和精細(xì)矯治，對規(guī)則散光及不規(guī)則散光的處理不如準(zhǔn)分子激光。

板層手術(shù)是目前國際上使用范圍最廣的，但仍有改進(jìn)的空間。

上述手術(shù)方式，都能達(dá)到術(shù)前戴鏡最清晰的程度狀態(tài)。那我們應(yīng)該如何選擇？

首先患者應(yīng)選擇在有醫(yī)療資質(zhì)，設(shè)備先進(jìn)齊全、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)豐富、行醫(yī)規(guī)范的醫(yī)院就診。在手術(shù)前，會(huì)對患者進(jìn)行仔細(xì)全面的眼部檢查，對角膜進(jìn)行形態(tài)分析，根據(jù)檢查結(jié)果來制定手術(shù)方案。每一種手術(shù)方式都有自身的優(yōu)勢以及局限，關(guān)鍵是要了解自身的情況與哪種術(shù)式更為匹配。根據(jù)檢查結(jié)果醫(yī)生會(huì)告知哪一種手術(shù)方式是合適的，世界上沒有兩片一模一樣的葉子，角膜形態(tài)也是。手術(shù)方案的制定并不是越貴越好，也不是越快越好，每一個(gè)個(gè)體要想知道自己適合哪一種術(shù)式，詳細(xì)全面的術(shù)前檢查是手術(shù)最好的保障，它能確保每位患者都是合適的手術(shù)對象。

小鏈接：

角膜激光手術(shù)的適應(yīng)癥：

① 年齡18～55周歲；

② 屈光狀態(tài)相對穩(wěn)定；

③ 近視100～1400度，散光≤600度，遠(yuǎn)視≤600度；

④ 角膜厚度≥450μm；

⑤ 無圓錐角膜等禁忌癥；

⑥ 有摘鏡意愿，對手術(shù)療效有合理的期望。

角膜激光手術(shù)流程：

全套檢查的目的是了解手術(shù)的安全性及術(shù)后效果。角膜近視激光術(shù)并非所有人都可以做，也并非對適用人群均是最佳方式。作為一項(xiàng)加分手術(shù)，確保安全是基礎(chǔ)，詳細(xì)檢查的目的就是最大化排除風(fēng)險(xiǎn)，以及確定何種手術(shù)方式能夠達(dá)到最佳效果。同時(shí)，可以在檢查過程中預(yù)估術(shù)后視力甚至視覺質(zhì)量，做到術(shù)前心中有數(shù)。

為確保術(shù)前檢測數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，需停戴隱形眼鏡軟片1周、硬片2周、角膜塑形鏡1～3個(gè)月，以恢復(fù)角膜正常形態(tài)，期間可使用框架鏡輔助。手術(shù)流程僅需數(shù)分鐘，整個(gè)過程幾乎無痛感。

常見問題答疑：

1.角膜激光手術(shù)會(huì)不會(huì)有后遺癥？

角膜激光手術(shù)已經(jīng)開展20余年，大數(shù)據(jù)表明只要做好術(shù)前檢查，手術(shù)本身是非常安全的。對眼球內(nèi)部組織不會(huì)有任何不良副作用，更不會(huì)在治療若干年后出現(xiàn)后遺癥。以往認(rèn)為近視激光會(huì)在數(shù)年后引起相關(guān)白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜脫離等問題已經(jīng)得到循證醫(yī)學(xué)的排除。

因?yàn)榻暭す馐中g(shù)并不能阻止其他眼病的發(fā)生，所以術(shù)后愛眼護(hù)眼仍是關(guān)鍵。

2.手術(shù)后多久可以恢復(fù)視力？

術(shù)后即刻會(huì)感覺視力有明顯提升（度數(shù)越高越明顯），但當(dāng)天仍建議多閉眼休息。術(shù)后第二天可以正常用眼，無需額外請假，不影響正常生活、學(xué)習(xí)或工作。

3.角膜激光手術(shù)后會(huì)反彈嗎？

手術(shù)只能矯治現(xiàn)有度數(shù)，如果在術(shù)后不健康用眼或?qū)儆诓±硇越暼巳海m然比例較低，但仍存在近視度數(shù)再出現(xiàn)或加深的可能。

因成年后眼球發(fā)育相對穩(wěn)定，即使再出現(xiàn)近視，度數(shù)往往很低。隨著技術(shù)的不斷升級(jí)，在安全評(píng)估后，可以進(jìn)行二次甚至多次增效矯治。