右美托咪定聯合舒芬太尼與右美托咪定聯合地佐辛用于膠質瘤患者術后鎮痛臨床研究*

馮 健，鄧摯璽

長安醫院麻醉科(西安 710016)

術后疼痛能夠導致致痛因子水平的提升，嚴重影響患者的機體功能，并能對心肺等臟器功能造成較大的影響，其不僅給予患者心理負擔和身體上痛苦，而且使患者胃腸道功能、心肺功能、凝血功能、內分泌代謝等出現異常。術后疼痛能夠加重或引起機體術后并發癥的發生，延長患者的康復時間，通過進行鎮痛，能夠減輕疼痛對機體的影響，使之處于患者能夠忍受的范圍內，同時有助于使術后不良反應發生率降低。膠質瘤(Glioma，GL)是中樞神經系統最主要惡性腫瘤之一，據流行病學資料顯示[1]，該類腫瘤每年的患病率在6.4/100000人，手術是目前最有效的手段之一，而術后的鎮痛也是臨床上非常關注的重點。目前術后鎮痛的方案很多，但是右美托咪定(Dexmedetomidine，Dex)+舒芬太尼與Dex +地佐辛鎮痛效果的對比研究較少，Dex主要適用于重病監護治療期間開始插管和使用呼吸機患者的鎮靜，舒芬太尼主要作用于μ阿片受體，用作鎮痛藥[2]。地佐辛主是κ受體激動劑，也是μ受體拮抗劑，成癮性小。本研究納入GL患者90例，以期了解探究Dex聯合舒芬太尼與Dex聯合地佐辛在GL患者術后鎮痛中的應用效果。

資料和方法

1 一般資料 納入在我院自2017年2月至2018年2月間進行治療的GL患者90例作為實驗對象，按照住院號排序后取隨機數字排序前45例為A組，后45例為B組，其中A組男性29例，女性16例，年齡在33～62歲間，平均為(52.8±3.0)歲，病程在5個月至2年間，平均為(1.1±0.3)年；B組男性27例，女性18例，年齡34～63歲，平均(53.1±3.1)歲，病程在6個月至2.4年間，平均為(1.2±0.4)年，A組和B組患者基本資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

納入標準：所有入組患者均滿足《2012版中國中樞神經系統膠質瘤診斷和治療指南》[3]中相關內容，具備手術指征且擇期行手術治療者，身體狀況能夠承受手術創傷患者，患者本人或家屬對本次實驗知情且自愿參與臨床研究者；近1個月內未使用其他止痛/鎮靜藥物者；研究符合倫理道德。排除標準：合并血液系統疾病，伴有精神疾病患者，伴有其他部位臟器惡性腫瘤患者；對實驗使用鎮痛劑有過敏反應者，伴有心臟、肝臟等重要臟器功能障礙者；依從性差，不配合或者拒絕參加研究者。

2 研究方法 兩組患者術前均行全身麻醉。

2.1 A組：手術結束前約30 min，采用Dex+舒芬太尼經靜脈鎮痛泵治療，配制標準：Dex(國藥準字H20090248)2.0 μg/kg+舒芬太尼注射液(國藥準字H20054256)200 ml，進行靜脈滴注，按壓劑量為0.54 ml/次，鎮痛48 h。

2.2 B組：在手術結束前約30 min，Dex+地佐辛經靜脈鎮痛泵治療。Dex使用劑量同A組，同時聯合將10 mg地佐辛(國藥準字：H20080329)配制成為200 ml生理鹽水溶液后，進行靜脈滴注，滴注方法同A組。

3 觀察指標 ①A組和B組患者的喚醒時間比較:術后由責任護士密切觀察患者的喚醒時間，做好準確的記錄，計算兩組患者平均值；②血液中致痛因子水平變化:分別于術前、術后24 h以及術后48 h時抽取患者靜脈血，離心后取血清，測定A組和B組血清中致痛因子水平，包括5-羥色胺、P物質。③鎮痛、鎮靜評分:對A 組和B組分別于術后6～48 h使用視覺模擬評分法(Visual analogue scale/score，VAS)和Ramsay評分比較兩組患者的鎮痛和鎮靜情況。VAS評分標準[4]：分值范圍0-10分，其中0分表示患者無疼痛存在，10分為疼痛難以忍受，以至睡眠和飲食受到嚴重影響。Ramsay評分標準[5]：1分表示患者處于煩躁狀態，6分表示患者處于深度睡眠狀態，即使進行輕微刺激，患者也未有任何反應。④不良反應:記錄A組和B組患者術后48 h內惡心嘔吐、頭暈等不良反應的發生情況。

結 果

1 A、B組術后喚醒時間比較 A組患者喚醒時間為(18.14±1.63)h，B組為(13.74±2.02)h，比較差異具有統計學意義(t=11.371，P<0.05)。

2 A、B組術后各時段血清致痛因子水平比較 術前A、B組患者血清致痛因子水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后24 h、48 hA組和B組血清致痛因子水平均發生明顯變化(P<0.05)，其中術后各時段B組5羥色胺水平明顯高于A組，P物質水平明顯低于A組(P<0.05)，見表1。

3 A、B組術后各時段的鎮靜評分比較 術后6 h和12 h，A、B組VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，術后24 h和48 h，A組VAS評分明顯高于B組。術后6 h，A、B組Ramsay評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，術后12 h、24 h和48 h時，B組患者Ramsay評分明顯低于A組(P<0.05)，見表2。

4 A、B組安全性比較 術后， A組出現4例(8.88%)不良反應，包括胃腸道反應2例、皮膚瘙癢1例和頭暈1例；B組出現3例(6.67%)不良反應，包括頭暈2例、皮膚瘙癢1例，A、B組不良反應發生率比較，差異無統計學意義(χ2=0.155，P>0.05)。

表1 A、B組患者術后各時段血清致痛因子水平變化

注：同組與術前相比，△P<0.05。

表2 A、B組患者術后各時段鎮痛、鎮靜評分比較

討 論

外科手術下使患者產生創傷，進而導致機體的傷害感受器受到刺激后，得以激活，同時，手術中產生的創傷也會引發神經系統的敏感化，進而感受器的承受能力下降，患者在手術后往往對疼痛的感覺越發敏銳[6]。也有研究發現，手術中產生的創傷，能夠激活機體中炎癥因子的大量釋放且聚集，進而使患者疼痛程度增加，因此對于手術患者，尤其是中樞神經系統手術后的患者，應及時進行術后疼痛的緩解治療[7]。通過進行術后鎮痛，能夠明顯改善患者的疼痛評分，并能夠降低由疼痛產生的不良反應發生率。目前臨床中有多種鎮痛方案可供選擇，其中Dex屬于一種α2腎上腺受體激動劑[8]，其對于α2受體選擇能力強，研究發現，與可樂定相比，Dex對α2受體的選擇能力高出其8倍左右，且0.5 μg/kg的劑量下即能達到應用效果[9-10]。但是目前在外科手術鎮靜、鎮痛方案中單一用藥的效果無法滿足要求，因此聯合用藥的方案逐漸成為趨勢。本次實驗中比較舒芬太尼、地佐辛分別與Dex聯合方案在GL手術患者的鎮靜、鎮痛價值[11]。

當機體受到創傷后，5-羥色胺大量釋放，通過對中樞神經系統中的2A受體結合，進而降低相關神經遞質的釋放，在機體中起到一定的抑制疼痛作用[12-13]。P物質屬于一種神經肽，在機體中主要存在于神經系統中，研究發現，當哺乳動物受到創傷時，傳入神經末梢通過釋放P物質等興奮性遞質，進而導致機體疼痛的發生[14-15]。本研究中，術后不同時間段，B組5羥色胺水平明顯高于A組，P物質水平明顯低于A組，提示術后B組的疼痛水平明顯低于A組。同時，為了驗證患者術后的鎮痛、鎮靜效果，我們對比了兩組患者術后各時段的疼痛和鎮靜評分情況，結果顯示，術后24 h后，A組VAS評分明顯高于B組，術后12 h后，B組患者Ramsay評分明顯低于A組，這可能與Dex、地佐辛和舒芬太尼的藥性等具有一定的相關性。Dex在機體中具有較快的吸收能力，但有可能使患者出現心率減慢、呼吸抑制等情況，而舒芬太尼屬于芬太尼的衍生物[16-17]。地佐辛屬于一種k、u受體的阿片類拮抗劑，在注入患者機體后，不會導致依賴性的產生，在術后疼痛、癌性疼痛等中應用廣泛，其對于激活全部的k受體，而對u受體為選擇性激活，在對δ受體則無激活作用[18。在對患者進行術后鎮痛的過程中，胃腸道反應、頭暈、幻覺、心動過速等均為臨床中常見的不良反應。鎮痛過程中，藥物的安全性問題一直是患者較為關注的焦點 ，本研究中發現A、B兩組患者不良反應發生率無明顯差異，均具有較好的安全性。

因此，在GL手術后，與Dex聯合舒芬太尼相比，Dex聯合地佐辛對患者進行術后鎮痛，患者機體中血清致痛因子的水平改善情況更佳，且能夠起到較好的鎮痛作用，安全性好，值得推廣。