腹腔鏡手術治療老年進展期胃癌50例臨床療效分析

王小林，馬任遠，張 哲

陜西省榆林市第二醫院普通外科(榆林 719000)

D2淋巴結清掃聯合胃癌根治術是當前臨床治療胃癌的主要手段，傳統的開腹手術創傷性較大，術后并發癥較多，患者恢復速度緩慢，對于老年患者，由于機體臟器、組織功能不斷衰退，合并較多基礎病，開腹手術切口較長，創傷性較大，患者術后疼痛感劇烈，且并發癥發生率較高，恢復速度極慢，患者不易接受，具有一定的局限性，現已不能滿足臨床需求[1-2]。隨著醫療科技的飛速發展，腹腔鏡被逐漸應用于臨床，且取得了一定成效，腹腔鏡具有創傷性小、切口短、并發癥發生率低、恢復速度快等優點，對于腹腔鏡手術在老年進展性胃癌治療中的臨床效果、安全性目前報道相對較少。在上述研究背景下，本文選定2015年9月至2018年9月本院收治的老年進展性胃癌患者100例研究，目的是為老年進展期胃癌患者提供一種安全、有效的治療方法，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選定本院自2015年9月至2018年9月，選定本院收治的老年進展期胃癌患者100例，以入院順序奇偶性分組，分為對照組和研究組各50例。研究組男性28例，女性22例，年齡62～78歲，平均年齡(70.26±4.14)歲；病程3～9個月，平均病程6.05±2.14個月；TNM分期：II期30例，III期20例；體重48～79kg，平均體重(63.52±5.14)kg；病理類型：高、中、低分化癌比分別為18例、24例、8例。對照組男性29例，女性21例，年齡64～77歲，平均年齡(70.31±4.11)歲；病程4～9個月，平均病程(6.08±2.09)個月；TNM分期：II期33例、III期17例；體重49-78kg，平均體重(63.49±5.15)kg；病理類型：高、中、低分化癌比分別為14例、26例、10例。兩組間性別、TNM分期、年齡、體重、病程、病理類型等一般資料兩組相比，無統計學差異(P>0.05)，具可比性。

診斷標準：均滿足2018版《中國消化道黏膜下腫瘤內鏡診治專家共識》[3]中對進展期胃癌的診斷標準，且均經病理檢查確診。

納入標準：①均符合上述診斷標準者。②年齡大于等于60周歲。③病情穩定者。④均知情，且簽署“知情同意書”。⑤醫院倫理委員會批準。

排除標準：①合并其他部位腫瘤者。②腫瘤遠處轉移者。③存在凝血功能障礙者。④合并糖尿病等代謝性、內分泌疾病者。⑤入組前6個月有腹部手術史者。⑥肝腎功能不全者。⑦合并免疫功能缺陷者。⑧心肺功能不良者。⑨存在精神分裂癥、智力障礙、抑郁癥、聽語障礙者。⑩腫瘤直徑在10 cm以上，侵犯周圍大血管以及腹腔種植轉移。

2 治療方法

2.1 對照組(開腹手術治療)：患者采取仰臥位，全身麻醉，手術部位進行常規消毒，取上腹部正中切口，長約15～20cm，入腹后仔細探查腹腔情況，行遠端胃或全胃切除、D2淋巴結清掃。消化道重建：遠端胃切除采用畢Ⅰ式或畢Ⅱ式吻合，全胃切除采用Roux-en-Y吻合，術后予以抗感染及營養支持治療。

2.2 研究組(腹腔鏡手術治療)：患者采取仰臥分腿位，全身麻醉，手術部位進行常規消毒，臍下方穿刺建立氣腹，氣腹壓力維持12～13mmHg，在左側腋前線肋緣下放置12 mm戳卡作為主操作孔，分別在左右鎖中線平臍、右側腋前線肋緣下放置5 mm戳卡作為輔助操作孔。腹腔探查確定腫瘤部位、有無肝臟、淋巴結、腹膜轉移等。手術入路采用左側后入路，根據腫瘤部位不同，在腔鏡下完成胃游離及D2淋巴結清掃，胃切除及消化道重建經腹壁小切口輔助完成。遠端胃切除采用畢Ⅰ式或畢Ⅱ式吻合，全胃切除采用Roux-en-Y吻合。術后均予以抗感染及營養支持治療[4-5]。

3 觀察指標

3.1 手術情況：包括所有研究對象術中出血量、肛門排氣時間、進食時間、胃管留置時間、住院時間。

3.2 淋巴清掃數目：統計所有研究對象術中淋巴清掃數目。

3.3 并發癥：統計所有研究對象圍術期胃無力、切口感染、吻合口出血發生率。

3.4 生活質量：以SF-36(生活質量量表)對生活治療展開評估，條目同36個，維度共8個，總分為100分，分值越高，生活質量越高。

結 果

1 兩組手術情況對比 研究組術中出血量顯著較對照組低，肛門排氣時間、進食時間、胃管留置時間、住院時間均顯著較對照組短，具有統計學差異(P<0.05)，見表1。

2 兩組淋巴清掃數目對比 研究組淋巴清掃數目在(31.06±4.14)個，對照組淋巴清掃數目在(31.08±4.21)個，兩組相比差異不具有統計學意義(t=0.0240P=0.9809)。

3 兩組生活質量對比 研究組SF-36八維度生活質量評分顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組手術情況對比

表2 兩組生活質量對比(分)

4 兩組并發癥發生率對比 研究組并發癥發生率(4.00%)，顯著較對照組(22.00%)低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組并發癥發生率對比[例(%)]

討 論

近年來，隨著我國人們生活方式、飲食結構的不斷變化，胃癌的發生率有明顯上升的趨勢。胃癌起源于胃黏膜上皮，具有較高的病死率，一般患者5年內的生存率僅有30%[6-7]。當前，臨床對于胃癌的發病機制尚不明確，普遍認為胃癌的發生與遺傳因素、生活習慣、飲食習慣、幽門螺桿菌感染、慢性胃炎等有著極為密切的聯系[8-9]。胃癌的發生是一個多階段、多步驟、多因素的過程，患者早期臨床癥狀缺乏特異性，極易被忽視，一般疾病確診時疾病發展到了進展期，癌細胞已經侵入到胃壁層、黏膜下肌層等，極易轉移[10-11]。老年胃癌起病隱匿，老年患者臟器代償能力明顯降低，普遍合并多種基礎病，例如高血壓、糖尿病、慢阻肺、肺心病等，因此高齡往往被認為是胃癌的高危因素[12-13]。老年胃癌男性發病率相對高于女性的，主要以賁門胃底癌最為多見，大部分患者就診時疾病基本發展到了中晚期，消瘦是典型臨床特征，隨著病情的加重，患者會出現低蛋白血癥、貧血等營養不良癥狀，上述因素均會導致老年胃癌患者在外科手術治療后并發癥發生率增高，住院時間延長，因此合理的選擇手術方式對于改善胃癌患者預后極為重要[14]。

D2淋巴清掃術聯合胃癌根治術是當前臨床治療進展期胃癌的主要方法。隨著臨床對腫瘤分子生物學、胃癌轉移途徑以及胃癌病理學等多方面的研究，對胃癌淋巴結轉移、局限性侵襲有了更深層次的認識，對胃癌手術治療清掃淋巴結范圍具有一定的指導意義。老年進展期胃癌患者由于機體免疫功能低下，合并諸多基礎病，術后風險性較高，且患者機體恢復速度較慢，具有一定的局限性。傳統手術創傷性較大、術中出血量多、術后并發癥發生率較高，機體恢復速度較慢，患者不易接受，具有局限性。胃癌根治術切除的原則包括以下幾點：①病灶整塊切除原則；②切緣與腫瘤距離大于5 cm；③區域淋巴結清掃；④腫瘤非接觸原則。

本研究顯示：研究組術中出血量以及并發癥發生率顯著低于對照組，肛門排氣時間、進食時間、胃管留置時間、住院時間顯著較對照組短，研究組生活質量評分顯著較對照組高(P<0.05)。在紀飛虹等[15]研究中，并發癥發生率開腹手術組、腹腔鏡手術組分別是30.56%、8.33%，腹腔鏡手術組顯著較低(P<0.05)，與本研究結果一致，說明腹腔鏡手術在老年進展期胃癌治療中的安全性、有效性，應當作為老年進展期胃癌患者理想的治療方法。分析原因如下：①腹腔鏡明顯擴大了手術醫生操作視野，腹腔鏡手術具有操作方便、出血量少、并發癥少、術后恢復快等一系列優點。腹腔鏡可詳細探查病變部位，準確分離切割腫瘤部位的神經、血管，明顯減少了術中出血量，更安全[16]。②操作方法簡單，減輕了對內臟組織的牽拉，同時減輕了患者術中應激反應，降低了切口裂開等不良事件發生率，安全有效[17]。③對腫瘤清除更加徹底，掃描范圍更廣泛，明顯降低了術后復發率，提高了遠期療效，有效彌補了傳統開腹手術的不足[18]。④腹腔鏡手術創傷性較小，明顯減少了術后抗生素使用量，減少了住院費用，一定程度上減輕了患者、家屬的心理負擔和經濟壓力。

本研究不足之處在于樣本容量較小、研究時限較短，影響了結果的普遍性和一般性，因此仍舊需要臨床進一步擴大樣本研究容量、延長研究時限，為臨床評估腹腔鏡手術在老年進展期胃癌治療中的效果提供更加嚴謹、科學的參考依據。

綜上所述：采用腹腔鏡手術治療老年進展期胃癌，在保證淋巴清掃效果的同時，有效縮短了治療時間，降低了術后并發癥發生率，改善患者生活質量及預后，安全有效。