醫療費用控制與衛生經濟學的基石研究

楊吉明

摘 要：醫療服務和市場交易規律表明醫療行業最顯著的特征是交易客體的不確定性。因不滿足后定產品簽約成交的完備性條件，診療服務存在分段性。醫療服務按項目付費時，競爭、監管、信息披露均無法控制誘導需求行為，在宏觀上會演變為膨脹性特征。本文遵循診療服務分段性而設計的編控型醫療體制，該體制通過確保每一服務段落和銜接處的合理性，確保全程診療的合理性，消除醫療行業特征導致的一些弊端。

關鍵詞：醫療體制;交易客體;診療組合;道德偏差;誘導需求

對于壟斷等原因造成的高價可通過引入競爭、監管、信息披露等措施使價格向成本靠近，但這里隱含著一個先決條件：交易客體（即產品）能夠確定、成本也就能確定，因為成本是由交易客體核算出來的。如果交易客體變動而導致成本變動，由此造成的高價，競爭等措施都將無法奏效。醫療市場交易客體的不確定性是醫療費用難控制這一世界性難題的根源，破解它需首先對交易過程中確定交易客體和成交費用的原理進行深入分析。

一、市場交易規律分析：交易客體和成交費用的形成

1.交易客體及誘導需求

從形式上看，交易客體就是買賣雙方交換的產品，包括商品和服務。從本質上看，交易客體就是效用。兩者具有一致性，因為效用要靠整體產品來體現。整體產品包括三個層次：①核心產品指消費者購買某種產品時所追求的利益，是產品整體概念中最基本、最主要的部分。②形式產品是核心產品借以實現的形式，即商家提供的具體物品或服務內容。③附加產品指消費者購買形式產品時所獲得的全部附加服務和利益，比如安裝、售后服務。通過各種附加服務構成的整體產品才能確保消費者所要獲得的效用。

交易客體有產品或效用兩種選擇角度。從產品角度確定交易客體是把整體產品作為交易客體。從效用角度確定交易客體是把效用作為交易客體，供方按合約向需方確保效用，即確保產品質量或服務效果。同一商品的效用大小會因人而異。合約中不考慮消費者主觀上獲得多大滿足，只考慮大眾的共同要求：產品質量或服務效果。比如一場音樂會，供方只確保演奏順利進行。

無法確定交易客體時供給方就能誘導需求。醫生誘導需求的方式有：增加服務量，即增加診療項目及藥品;選擇高價的診療項目或藥品。

2.交易客體的確定

根據能否在成交前核算出成本，將所有產品（含服務）分為兩大類：成交前能核算出成本的為前定產品;成交后才能核算出成本的為后定產品。

（1）前定產品交易客體的確定。前定產品主要從產品角度確定交易客體：先根據標準化方式（型號或套餐）或需方要求來確定形式產品，再用相關合約確保各種附加服務，以確保消費者的效用，它包括以下兩類。

其一，標準化產品。大多數商品和服務都是批量生產的標準化產品，對于商品，比如空調，可通過型號來確定形式產品（具體物品），商家提供各種型號的空調供消費者選擇，再按合約提供安裝、保修等附加服務，確保一定期限內消費者獲得效用。對于服務，比如旅游，可通過套餐來確定形式產品（服務內容），桂林兩日游等各種旅游套餐，明確了該去的各個景點、交通、住宿和餐飲的檔次等，消費者可選擇某一套餐，商家再依照合約提供接送、咨詢等附加服務，以保證旅游過程順利進行，確保服務效果。

其二，核算型產品。訂制、加工、房屋裝修等簡單的個性化服務產品，廠商熟悉操作過程，材料一般都是標準化的，在成交前能確定原材料和工作量，就能核算出成本。核算型產品通常根據需方要求來確定形式產品，再按合約確保效用。比如訂制服裝，各種尺寸的袖子、領子都是標準化的，根據需方的身材和要求就能進行個性化組合，再約定質保期。

前定產品能從產品角度確定交易客體，供方就無法誘導需求。供方只能利用信息優勢隱瞞成本、抬高價格。

（2）后定產品交易客體的確定：依照合約、按效用實行包干付費才是合理的方式。后定產品包括編程、修理、律師、醫療等有一定難度的個性化服務，其服務內容有兩個特點：①個性化，具體的服務項目和流程往往因人因事而異;②可變性，因服務過程中難免出現供方無法預料或無法掌控的情況。因此，服務內容在服務完成后才能確定，成交前供方只能估計。比如，律師難以掌控對方的行為或措施，就無法提前確定全部工作內容。

后定產品從兩種不同角度選擇交易客體，對應著兩種付費方式：①若將服務內容作為交易客體，就按工作量計費，一般是按項目逐個計費。因服務內容不能提前確定，供方就能誘導需求。比如，律師夸大工作量、杜撰一些工作項目。②若將效用作為交易客體，付費方式就是雙方依照合約（口頭承諾或書面合同）、按效用（服務效果）實行包干付費。比如設計軟件，不管程序員工作量多少，只要具備需方所要求的功能，就按合約付款。實行包干付費后供方就不會誘導需求了，因為增加服務量并不能增加收入。

3.成交費用（商品價格或服務費用）的確定

價格受供求影響，交易客體的兩個角度（整體產品和效用）是形成成交費用的基礎。因為成本作為定價的底線，由整體產品（形式產品和附加服務）核算，效用（質量或服務效果）的好壞也會影響價格。因此，不考慮供求影響時成交費用由成本和效用共同決定。

（1）前定產品在成交前能核算成本、確保效用，據此確定價格或服務費用。對于前定產品，不論標準化產品或核算型產品均可在成交前核算出形式產品的成本，保修等附加服務的具體內容雖不能確定，但可從大量產品或多次服務中核算平均成本分攤到單位產品上。形式產品和附加服務的成本相加就是整體產品的成本。前定產品剔除次品、通過保修等方式，就能確保效用（產品質量或服務效果）。最終的價格還受市場供求的影響。

（2）后定產品只能近似地估算成本、估計服務效果，據此確定服務費用。后定產品的形式產品和附加服務都是在服務完成后才能確定，核算成本時可將兩者的服務項目加在一起，各項單價供方知道，但服務項目有哪些，只能大致估計。因此，后定產品的成本在成交前只能近似地估算。服務效果在成交前也不能確定，不同效果可收取不同費用。一般是根據服務的好與壞來確定收費，也有居中的情況，具體因行業而異。比如修理業，修好了收費、修不好只收開機費，或能恢復一部分功能使用，也可收取一部分費用。估算成本、估計服務效果是確定費用的前提，最終的服務費用還要受市場供求的影響。

4.后定產品簽約成交的完備性條件

確定交易客體和成交費用是市場交易中不可分割的內容。前定產品在成交前既能確定成本，也能確保效用。后定產品在服務完成后才能確定具體的服務內容和效果，在成交前只能估計，因為服務內容存在一定變動，服務效果也有優劣等可能性，所以，后定產品實行包干付費，成交前雙方簽約所確定的交易客體只是一種預計，大致上估計服務量是多少、服務效果是好是壞、可能出現的意外。為使交易順利進行，應力求合約的完備性，服務內容和服務效果可能發生的變數都必須考慮，要在合約中通過一些細則來約定，以下任一種不確定情況都會導致簽約困難，它們共同構成了后定產品簽約成交的完備性條件。

（1）服務內容的變動不能太大。若變動太大，供方就無法估計服務量、無法確定成本、難以簽約。針對服務量很大的意外情況，若可放棄或終止服務、將服務量限定在合理范圍內，仍可簽約。比如獸醫服務，需要花大量費用、長期治療的，得不償失，則放棄治療。

（2）服務效果有哪幾種可能，應能夠預計。一般只有成敗等兩三種可能，就可商定相應的服務費、簽訂合約。若某個行業的服務效果存在多種可能、無法預計，就很難簽約了。

（3）作為服務效果的一種特殊情況，是意外損失的賠償問題，風險不能過大。比如修理時損壞或丟失了物品應賠償多少，如果超過了供方的承受能力就很難簽約。

根據是否符合簽約成交的完備性條件將后定產品分為兩類：符合完備性條件的為估算型產品，能實行包干付費，包括編程、修理、律師、獸醫等服務;不符合完備性條件的為不確定產品，難以實行包干付費，只有醫療等極少數行業。這樣，根據成交前確定成本的難易程度，可將交易客體分為四類：標準化產品、核算型產品、估算型產品、不確定產品。

5.交易客體的分類表

二、醫療服務的行業特征

1.醫療服務受三大要素的共同影響：疾病、醫方、患方

醫療服務包括診斷、治療以及相關的附加服務。其中，診斷包括放射、內鏡、心電圖等器械檢查，對血液、器官的實驗室檢查;治療包括理療、手術、介入、藥物等;附加服務包括提供病房、急救車、心理疏導等。某一次門診或住院服務采用的所有診斷和治療項目按合理的次序組合在一起就是醫療服務的形式產品，再加上各種附加服務，所構成的“診療組合”就是醫療服務的整體產品。在治療措施干預下疾病的轉歸即療效，就是患者獲得的效用。醫療市場的交易客體可從診療組合和療效這兩個角度進行分析。不論診療組合還是療效，都受疾病、醫方、患方這三大要素中某些相關因素的影響。

（1）疾病方面。主要包括病因、病種和疾病的演變過程。病因包括病原體侵入，化學性毒物，機械力、電流等物理性損傷，營養不足或過剩。疾病種類繁多、表現復雜：疾病是可轉化的、病原體是可變異的;有時還存在并發癥、伴發癥等多種疾病的干擾;還存在尚未認識的疾病或不治之癥。這些都會給診療造成難度。疾病的演變是由兩方面因素共同決定的：患者機體自身的抗損傷反應;醫療措施的干預。疾病演變過程一般分為四期：潛伏期、前驅期、癥狀明顯期、轉歸期。疾病轉歸有四種形式：痊愈、死亡、纏綿、后遺。

（2）醫方。包括醫療設備、醫術和醫德。醫療設備的檔次、質量會影響診療效果。各種檢查都可能存在誤差。醫術存在差異，醫生的專業知識和技能、所遇見的病例是有限的。醫德會影響診療方案，造成某些差異。缺乏醫德的醫生會以利益為重，誘導需求。

（3）患方。主要包括患者的體質特征、經濟條件和意愿。患者的體質存在個體差異。體質特征取決于年齡、遺傳等多方面因素。體質不同、抗損傷反應的能力不同，疾病演變就不同。患者的經濟條件會影響診療方案的選擇，當有不同方案選擇時，醫生須征求患方意見。并且，由于人的生命是無價的，患者和社會對醫療服務有很高的要求和期望。

2.醫療市場的交易客體具有以下特性

三大要素的具體內容存在諸多的復雜性和變數，造成診療組合和療效的一些特性。

（1）診療組合的三個特性。其一，高度個性化。病種繁多，患者體質和經濟條件的差異會影響診療方案的選擇，醫術和醫德存在差異，三方面差異的相互疊加，造成了診療組合的高度個性化特性。

其二，可變性。診療組合是在不斷調整中形成的：首先，疾病是可轉化的;其次，漏診或誤診是難免的，畢竟醫術存在局限，并且診斷往往是根據有限的檢查項目來判斷病情，很難掌握患者的全部生理狀況，如果動用所有相關的檢查項目，診斷會更準確，但這是很不經濟的。總之，醫療服務中存在太多無法預料或無法掌控的情況。

其三，探索性。修理業面對的是標準化產品，是已知領域。診療服務面對的是活體生物，存在生物技術難度，包含探索性成分，遇到疑難病就要采用探索性診療。

（2）療效的兩個特性。其一，療效標準的可變性。疾病轉歸有四種形式，當疾病不能痊愈而出現臨終、纏綿、后遺等情況時，進一步治療就要選擇新的療效標準：比如，針對晚期癌癥應減輕痛苦;針對糖尿病等纏綿難愈的慢性病應控制癥狀和減少并發癥;針對傷殘后遺癥應恢復功能障礙;此外，還有防止病情惡化、防止復發等多種療效標準。在新的診療方案和療效標準下還不能痊愈，就要再次治療、再次調整，這樣整個診療過程中療效標準就會進行階段性調整。

其二，干預效果的有限性。醫療措施只是影響療效的一方面因素，其干預效果是有限的。當遇到不治之癥或年老體弱者，都可能無力回天。出現差錯、意外傷殘或死亡都是難免的。

其三，診療組合和療效兩者均具有一個特性：生命價值要求。生命價值要求作為醫療市場交易客體的一大特性，既體現于診療過程即診療組合，也體現于診療結果即療效。由于人的生命是無價的，患者和社會均對醫療服務有很高的要求和期望，即使遇到工作量大、費用高昂的疾病，醫方也要竭盡全力、精益求精，不惜代價地救死扶傷，而不能像其他服務那樣輕易放棄，緊急情況下政府要給予財政支持。

3.醫療行業最顯著的特征：交易客體的不確定性（即診療服務的分段性）

（1）診療組合無法在成交前確定，它是一次次調整診療方案而形成的。診療組合的不確定性是由高度個性化、可變性、探索性這三個特性共同體現的。當出現疾病轉化、漏診誤診等情況時，診療方案要進行大調整。因此，醫生在成交前（就診之初）并不能一次性確定全部的診療項目，診療組合往往是隨疾病的演變一次次調整診療方案、在探索中逐漸累加形成的。即使簡單病，醫生能直接給出診療方案，卻不敢保證不需再作調整。醫療服務如果從產品角度確定交易客體、按項目付費，會導致供方誘導需求。

（2）按療效實行包干付費會一次次更改合同，因不滿足簽約成交的完備性條件。其一，診療組合是不確定的，可能存在太大變動，會給簽訂合約造成難度。其他后定產品的工作量沒有太大變動。醫療服務一旦出現疾病轉化、誤診漏診等情況，診療方案就要大調整，且對于工作量很大、費用很高的疾病，醫方不能輕易放棄，而應遵照生命價值要求。正因存在上述可能性，醫方就無法估算工作量或成本，很難簽約成交。

其二，療效標準是可變的，可能呈現階段性調整，這給簽訂合約造成了困難。其他后定產品的服務效果只有成敗等可能性，且它們是在同一服務過程中的不同結果，工作量相同，容易簽約。醫療服務的療效標準有多種，有可能進行階段性調整，醫療服務如此精益求精是因為存在生命價值要求。不同階段所選擇的療效標準無法提前確定，即使將可能出現的療效標準一一列舉，也無法確定其工作量，總之，診療過程中先后采用的不同療效標準及對應的工作量只能隨疾病演變而臨時決定，無法在成交前全部確定并簽約。

其三，干預效果的有限性使醫療服務存在意外風險，簽約時醫方不能確保療效。其他后定產品的意外損失不大，供方能承受賠償。醫療服務的意外風險很大。生命無價，患方對醫療服務的要求很高，但醫療措施的干預效果是有限的，只是影響病程的一方面因素。病情發展方向難以完全控制，病情惡化、意外死亡都是難免的，醫方承擔巨額賠償既不容易也不合理。意外風險給簽約造成了難度，醫方無法確保療效、不敢負責到底。

總之，后定產品實行包干付費是用合同來體現交易客體的。醫療服務不滿足后定產品簽約成交的完備性條件，很難確保只用一個合同、直接實行包干付費，因疾病演變復雜和醫術的局限，以下情況會使醫療服務一次次地更改合同：因病情轉化、漏診誤診而調整診療方案（更改病種或療效標準）;因轉診轉院而在不同的醫方之間進行分工;因意外醫療風險由商保分攤費用。診療服務存在分段性，交易客體（合同）是被分成不同段落的。即使將來基因診斷、機器人及網絡使診療方式有革命性突破，因病情轉化等造成的診療服務分段性仍將存在。

（3）醫療市場交易客體的不確定性表現為診療服務的分段性，這是醫療費用難控制這一世界性難題的癥結所在。交易客體的不確定性由六個特性共同造成，前五個特性體現了生物技術難度。和醫療服務最相似的獸醫服務具有前五個特性，但沒有生命價值要求，實行包干付費仍滿足三個完備性條件：成本太高可放棄治療、不必調整療效標準、賠償風險不大。

4.醫療行業的其他特征

（1）信息不對稱。醫患雙方的信息不對稱體現在技術、市場行情、交易客體等方面。

（2）自然壟斷特征。醫生及醫院往往會在某些專科領域具有一定程度的技術壟斷特征。專業化分工使治療某一特定類型疾病的醫生數量有限。醫療市場競爭難以達到足夠充分。

（3）醫療市場以質量競爭為主。患者就醫時更重視質量，費用是次要的，因為：第一，生命無價，患者對醫療服務要求很高。第二，低檔醫院誤診的概率大，重新治療會花費更多、有損健康。因此，高檔醫院受市場追捧，患者往往選擇高水平醫生和大型醫院。

（4）醫療需求缺乏價格彈性。患者重視健康和生命，漲價不會顯著減少其需求量。影響醫療需求的主要是患者的支付能力而不是費用高低，患者不會因費用高而輕易放棄治療。

（5）公益性。醫療服務是具有社會公益性的私人產品，因為存在生命價值要求。即使某個人可以不看重自己的生命，政府卻要保護所有人的健康和生命。需要政府發揮職能、彌補醫療市場缺陷的情況有兩種：①醫療行業存在信息不對稱、一定程度的自然壟斷、某些疾病如傳染病具有外部效應。由此造成的市場失靈需要發揮政府職能，以保證公眾利益。②醫療行業會經常出現患者個人無力負擔費用的情況，但由于生命權和健康權原則最終高于經濟原則，因此，醫療消費并不完全遵循一般商品和服務的“有支付能力的有效需求原則”，醫療衛生的需求常常表現為“缺乏支付能力而又必須滿足的需求”，往往采取公費、免費、低價等方式，特別是在威脅生命的緊急情況下，供方須不計成本執行被迫供應，而這不可能完全靠市場提供，要靠政府財政的支持。社會公益性不能簡單理解為由國家包攬、公費醫療體制、公立醫院才能體現。

三、交易客體不確定性的相關理論分析

1.三種標準化措施使大部分診療服務向標準化趨近、能相對確定診療組合

發達國家采用三種措施從不同方面規范醫療服務，本文將它們歸納為三種標準化措施。

（1）在理論上使醫療服務更加規范的措施：循證醫學和臨床路徑。循證醫學通過對各種臨床研究證據（文獻）進行評價、篩選、加工，建立最佳研究證據的數據庫，使醫療服務盡可能尋求相對統一的診療方案，而不憑醫生個人的臨床經驗。臨床路徑是由醫、技、護等專家根據某種疾病或手術方法共同制定的一種標準化診療模式，避免了傳統路徑的隨意性。

（2）使檢驗方式更加標準和統一的措施：獨立醫學實驗室。它以全面的檢驗項目、先進的設備，將各醫院的檢驗樣本進行集中檢測，通過高效管理，使檢驗結果更加準確可靠。

（3）使醫生水平更加一致和均衡的措施：住院醫師規范化培訓制度。讓醫科大學畢業生在有培訓資格的大醫院工作幾年，見識各種病人，培養各種技能，確保臨床實踐水平。

2.實踐中產生的三種包干付費方式使醫療服務能在限定性條件下確定交易客體

醫療市場為抑制強勢的供方，在需求面引入醫保機構作為購買者、從供給面分離出全科醫生作為守門人，形成多方博弈的格局。醫保公司在守門人的配合下，在限定條件下能實行包干付費，主要有三種包干付費方式：初級醫療按人頭付費，醫保機構根據全科醫生注冊的居民數定期支付一筆費用;一部分住院服務按病種付費，即診斷相關分組（DRGs）付費;總額預算是大型醫院對某一群體居民提供合同規定的醫療服務，總費用按年度包干。

醫療服務實行包干付費時無法滿足三個完備性條件，但上述三種包干付費方式通過化整為零等策略，使大部分診療服務能以“限定性包干”的合約方式確定交易客體：對醫療服務進行分段，在某個特定段落或有限效果下實行包干付費。合約的限定性體現在服務段落、約束效果等方面。按人頭付費、按病種付費是在初級醫療、病種確定后的住院治療等特定段落下簽訂的包干付費合同。總額預算制在約束效果上存在局限性，它能激勵醫院法人控制總費用，而要使醫生（醫療服務的直接操作者）控制費用，還需其他措施的配合。

通過三種包干付費方式確定交易客體只是相對的，一旦病情轉化、超出限定條件就需要調整：初級醫療服務中出現了大病，全科醫生就要轉給專科醫院;按病種付費時如果病情轉化或出現誤診，就要調整病種及費用;總額預算制對于費用特高的需要商業醫保補償。

3.交易客體的不確定性會造成診療方案的兩種偏差

相對于高檔次醫院對某疾病給出的合理診療方案，一般醫生的診療方案存在兩種偏差。

（1）技術偏差。診療組合不確定性會造成醫術的差異，特別是遇到疑難病時會出現漏診誤診。隨著三種標準化措施的實施，技術偏差主要出現在針對未知領域的探索性診療中。

（2）道德偏差。醫德原因導致診療方案的偏差。醫療服務若實行市場化就有按項目付費、包干付費兩種付費方式，不實行市場化則采用公費醫療、醫生拿固定工資，這樣付費方式就有三種：按項目付費，包干付費，醫生收入固定。不同付費方式下的激勵機制不同，道德偏差就有不同表現：按項目付費時，醫生收入和服務量掛鉤，道德偏差表現為誘導需求;包干付費時，醫生的行為目標是節省成本，道德偏差主要體現為克扣行為;醫生收入固定、和服務量不掛鉤，醫生缺乏積極性，道德偏差表現為敷衍行為，怠慢或推諉病人，正因此公費醫療體制存在諸多通病：醫療服務體系官僚化，服務質量和效率低下，病人等待時間長。

技術偏差會加大道德偏差的程度，使醫生的誘導、克扣或敷衍行為表現更嚴重。特別是沒有三種標準化措施時，診療方案分歧大，技術偏差普遍存在，給道德偏差提供了借口。

四、按項目付費時交易客體不確定性等行業特征造成的特殊市場規律

醫療服務按項目付費主要出現在早期或發展中國家，沒建立醫保和守門人制度、不能實行包干付費，也基本上沒實行三種標準化措施。在這種落后的醫療體制下，交易客體不確定性等行業特征造成競爭、監管、信息披露等措施失效，進而造成宏觀上的膨脹性特征。

1.按項目付費時，競爭、監管及信息披露等措施均難降低醫療費用

交易客體是市場競爭的參照，也是監管和信息披露的具體內容。按項目付費時診療組合作為交易客體，診療組合是一次次分散成交、逐漸累加形成的，醫療費也就只能按項目一次次計費、累加形成總費用。這樣，某次診療服務的總費用由兩方面共同決定：單項診療的價格;診療組合。盡管單價能作規定，診療組合卻由醫生操縱，醫生可通過增加診療項目、選擇高價藥或升級病種等誘導需求方式來提高費用。因此，競爭、監管、信息披露等措施能否降低醫療費用，關鍵在于能否消除誘導需求行為，使診療組合趨向合理。

2.交易客體不確定性等行業特征決定了醫療市場競爭很難減少誘導需求行為

（1）交易客體和由此核算的成本是市場競爭的參照。競爭能夠降價的原理在于：供方降價是為吸引更多的需方，因為需方是通過比較價格來選擇供方的。這里隱含著一個先決條件，交易客體是確定的，不論需方比較價格還是供方參照成本來降價，都離不開這一條件。

對于需方，只有交易客體確定了才能比較價格，因為不同類別的交易客體具有不同特性（標準化、個性化、可變性等），會影響“需方比較價格”的效果、進而影響競爭效果。標準化產品中，廠家和型號都相同的產品最具可比性，某商家降價對其他商家的影響很大;不同廠商生產的同類產品存在一定的可比性，比如東芝牌彩電與松下牌彩電。核算型產品缺乏可比性，估算型產品的個性化程度更高、可比性更差。交易客體不能確定時是無法比較的。

對于供方，競爭降價是以成本作為底線參照的，只有交易客體確定了才能核算成本。前定產品能核算出成本，估算型產品能粗略地估算出成本，均可作為降價的底線參照。比如，律師對工作量有大致相同的估計，據此估算成本，相互競爭就會降價。競爭越充分、價格就越趨近成本。若交易客體不能確定，供方就無法核算成本，降價時就沒有底線參照。

（2）按項目付費時，診療組合作為交易客體，是競爭的參照。要使“競爭能減少誘導需求行為”，必須是醫生減少診療項目或選擇低價項目之后，能吸引更多的患者，這要看患者能否通過比較來選擇醫方了。診療服務中，除了感冒、腹瀉等常見病的診療方式患者能進行比較和判斷（醫生若升級病種，患者仍難以判斷），大多數疾病是缺乏可比性和競爭性的：對于大多數疾病，患者很難判斷某個診療項目是否合理、是否必要。隨著診療推進、診療項目逐漸累加，一次次分散成交已將患者一步步拖進了“誘導需求的陷阱”。患者知道全部服務內容后卻已經消費，沒有選擇意義了，中途退出或重新選擇醫方，患方都會蒙受一定損失。同時，診療組合是不確定的，不存在一個“標準的診療組合”作為醫方相互競爭、減少誘導需求的底線參照。正因此，醫方沒必要減少誘導需求行為。醫療費用形成的滯后性使它喪失了“價格信號”的作用。并且，診療結束后患者間也很難對同類疾病的費用進行比較而產生口碑效應，因為診療服務是高度個性化和可變的，缺乏可比性。

6.按項目付費時誘導需求等微觀問題會在宏觀上演變出膨脹性特征

隨著社會經濟發展、醫療資源增長，誘導需求現象越來越多，一個國家若仍實行按項目付費，誘導需求等微觀問題就會在宏觀上演變出膨脹性特征：醫療資源總量過剩和結構不合理造成資源性擴需和結構性擴需，使社會醫療總需求不斷放大;醫生誘導需求、過度醫療會造成各種醫源性疾病，比如X線會產生放射性損傷，從而增加患病率、降低國民健康水平，使醫療總需求放大。這種膨脹性特征在競爭中有愈演愈烈的趨勢，呈現出醫療市場“越競爭費用越高”的特殊現象。不斷膨脹的醫療提供方的生存、發展是靠患者的醫療費來維持的。醫療行業特征賦予了醫方強勢地位，醫方能將市場不合理的弊端轉嫁給患者。

五、編控型醫療體制的構建

1.編控型醫療體制的基本目標、策略及組織結構

衡量產品的基本標準是質量和價格。醫療服務在規定單價后，醫療質量和費用將取決于診療組合的合理性。醫療服務的行業特征導致了各種弊端，造成診療方案不合理。編控型醫療體制的目標就是要確保診療組合的合理性、消除行業特征導致的各種弊端，其中，基本目標是消除道德偏差（技術偏差屬于醫學問題而非經濟學問題）、力求讓醫生做患者的完美代理人，實行既不誘導、也不克扣或敷衍的適度醫療。

設計醫療體制要符合診療服務的分段性規律，編控型醫療體制通過確保每一服務段落及合同變更的合理性，確保全程診療的合理性。具體情況包括：能包干付費的段落發揮競爭機制的作用，探索性診療等不能包干付費的段落（盲區）、合同的變更（銜接），靠專家監控。其中，實行包干付費時醫方的克扣行為可通過競爭來解決，這是由于包干付費時醫方收入取決于兩方面：醫保的剩余資金;簽訂的合同數量。一方面，包干付費會激勵醫生控制費用，因為剩余資金越多、醫生收入就越多。另一方面，競爭醫保合同將激勵醫生提高質量、減少克扣行為，因為簽訂的合同越多、醫生收入就越多，醫生若過度節約成本、減少必要的項目，降低了質量就會影響以后的合同數量，因此，醫生會在盈利和確保質量之間作權衡。

編控型醫療體制的組織結構是功能全面的醫療集團：醫保公司作為樞紐，以付費機制為紐帶，并通過合約、股份等聯盟方式，與全科醫生、各種專科醫院或綜合性醫院簽約組成醫療集團，通過分工合作、相互轉診，在當地能提供絕大多數疾病的診療服務。

2.編控型醫療體制的運作

編控型醫療體制通過對醫療合同的編排、對診療過程的監控，使診療服務合理地分段，讓大多數服務段落能包干付費、發揮競爭機制的作用，專家則集中精力監控銜接和盲區。

（1）對醫療市場交易客體的編排（即對醫療合同的編排）。一個醫療合同代表一個交易客體。社會醫保以多種付費方式的組合購買醫療服務，主要是三種包干付費方式，少數情況也采用按項目付費等方式。三種包干付費合同是從不同段落或層面截取的交易客體：按人頭付費、按病種付費是在特定段落截取的交易客體，總額預算制是從總體層面截取的交易客體，不同包干付費方式對控制醫療費用具有不同作用。

以一個疑難病的全程診療來看交易客體的編排。診療服務的全過程都受總額預算制的協調和監控，以全科醫療為起點。對于疑難病，醫療服務會存在各種不同的合同更改：當疾病由全科醫生無法解決時，就會轉診給專科醫生治療、按病種付費（部分病種還可采用臨床路徑），若病情轉化或誤診還可能更改病種（或退出路徑），重新簽訂合同，并可能再次更改;當無法按病種付費時，就要實行探索性診療，還可能更改療效標準，或轉到上一級醫院、由商保分攤費用等。隨著疾病演變及診療的推進，一次次更改醫療合同，直至疾病轉歸，從而完成交易客體的編排。一段段醫療服務對應著一個個醫療合同，而探索性診療無法確定交易客體、無法采用包干付費合同，只能按項目付費，要在總額預算制下由專家監控。總額預算制還有利于全程診療服務的控制和協調，能使不同部門在轉診時產生的沖突，通過集團的內部管理、協調來解決。交易客體編排的全過程可簡明地表示為：

全科醫療+按病種付費或臨床路徑+更改病種或退出路徑+再次更改+ … +探索性診療+更改療效標準+轉院+商保分攤費用+再次更改或轉診。

以上是假設疾病很復雜、診療過程不順利時，可能出現各種更改合同的“完整”情況。現實中的醫療服務往往只包括其中一部分合同。

（2）專業人士對醫療服務過程的監控：包括全科醫生和專家的監控。醫保機構按人頭定期向全科醫生支付的費用，也包括患者接受專科醫療的部分費用。在這種激勵機制下，全科醫生將以患者健康代理人的身份從多方面控制費用：除解決常見病、進行健康管理、健康教育和預防外，還能對專科醫療進行力所能及的監控。

在總額預算制下通過專家監控，傳遞激勵相容的效果。總額預算制能產生醫院法人為患者節省費用的激勵相容，但醫生和醫院法人的利益并非完全一致。醫院可采取某些激勵機制（比如讓專家入股），使專家與醫院的利益趨向一致，再讓專家監控其中的銜接和盲區，傳遞激勵相容的效果。①銜接：是更改醫療合同的銜接處。需要轉診轉院、更改病種或療效標準時，讓專家審查其合理性，防止醫生升級病種、推諉等行為;需要商業醫保分攤費用時，由醫保公司雇傭的專家審查。②盲區：主要是探索性診療，只能按項目付費，為控制醫生的誘導需求行為，專家可經常檢查診斷結果、治療措施，把握病情的演變過程。

社會醫保除了控制醫方，還可控制患方：通過設計醫療服務包來規定付費范圍;設定自負率、起付線和封頂線，以增強患者的節約意識。

3.編控型醫療體制消除醫療行業特征導致的各種弊端

（1）在宏觀上確保醫療資源在總量和結構上的合理布局。編控型醫療體制不僅要消除交易客體不確定性在微觀上導致的道德偏差，還能在合理的區域衛生規劃下，消除在宏觀上導致的資源性擴需、結構性擴需。

在總量上控制醫療資源和費用體現在兩方面：第一，在總額預算制下通過醫療提供方競爭醫保合同實現總量控制。總額預算制下任一家大醫院所獲得的年度預算總費用取決于它所競爭到的居民醫療合同數量，因為醫保資金跟隨病人走，其走向和分布決定了各醫院的業務量，即決定了醫療總供給的分布。競爭的宏觀效果是：根據醫療總需求約束總供給，進而，醫療總資源也通過優勝劣汰得以控制和優化，避免了資源性擴需，使國民醫療供給適應國民醫療需求。第二，全科醫生加強健康教育和預防將減少患病總量，從而減少國民醫療總費用。

在供求結構上，守門人制度使競爭在不同層次上進行：專科醫生相互競爭大病醫療合同、全科醫生相互競爭初級醫療合同，從而避免因重視醫療質量而導致的結構性擴需。

（2）消除其他醫療行業特征所導致的各種弊端。全科醫生幫助患者選擇、監督專科醫生，強化專科醫生之間的競爭，弱化其自然壟斷地位，降低信息不對稱的程度。全科醫生作為守門人開展初級醫療服務，將小病解決在社區，避免患者因重視質量而盲目涌向高檔醫院。在合理利用衛生資源方面，全科醫生體現了性價比優勢和個性化服務。基本醫療服務包及公共醫療救助制度使公益性得以體現，醫療需求缺乏價格彈性所造成的低收入者放棄治療等問題得到解決。

學術界普遍存在一個錯誤：簡單地將適合于其他行業的經濟理論、措施用于醫療市場，而不深入分析其行業特征。只有確定了交易客體，相關的理論或措施才適合于醫療市場。比如理論界長期爭論“醫療行業能否市場化”，關鍵就在于能否確定交易客體。編控型醫療體制解決了交易客體不確定導致的診療服務分段性這一關鍵問題，對于醫療提供方及保險方的所有制、組織形式，監管措施等，則可根據各地的具體情況、經濟水平而探索、實踐。

六、交易客體不確定性與衛生經濟學的理論基石

1.交易客體不確定性與供方誘導需求

（1）誘導需求的實質。對于供方誘導需求國內外學者提出了各種解釋假說和理論模型，某些實證分析及數據難免存在局限性。事實上，交易客體不確定性才是供方誘導需求的真正原因。供方誘導需求的實質就是改變交易客體，讓需方接受更多、更貴的產品，因為交易客體、產品、需求本來就是同一個事物，其內涵是相同的，只是分析的角度不同：對于供需雙方是交易客體，對于供方是產品，對于消費者就是需求。只要能確定交易客體，供方就無法誘導需求。不同付費方式下的道德偏差有三種不同表現，供方誘導需求只是其中一種而已。

（2）體現在交易客體上的信息不對稱才會導致供方誘導需求。“信息不對稱導致醫方誘導需求”的觀點不確切。很多行業都存在信息不對稱，但不存在誘導需求。信息不對稱可體現在技術、市場行情或交易客體等多方面。供方的信息優勢在哪方面，就能在哪方面忽悠需方。只有體現在交易客體上的信息不對稱供方才能改變交易客體、誘導需求。幾乎所有行業在技術和市場行情方面都存在信息不對稱，但供方只能隱瞞成本、抬高價格，不能誘導需求，因為包干付費或標準化等方式能確定交易客體、約束誘導需求行為。即使律師、修理等估算型服務產品，信息不對稱體現在服務內容上，按項目付費時供方會誘導需求，但實行包干付費能從效用角度確定交易客體，因此這類行業供方誘導需求的問題并不嚴重。醫療行業的信息不對稱體現在診療組合（服務內容）上，并且很難通過包干付費確定交易客體，這才是供方誘導需求的根本原因。

（3）對衛生經濟學理論基石的修改。醫療市場的特殊規律由各種行業特征共同造成，起決定性作用的是交易客體不確定性。交易客體不確定性在醫療市場的理論分析中占有核心地位。不少文獻和教材都論述“有關供方誘導需求現象的分析，是衛生經濟學的基石”。更確切的描述應該是：有關醫療市場交易客體不確定性而導致的一系列特殊經濟現象的分析，是衛生經濟學的基石。

2.理論界存在一種錯誤的圖像分析，被很多文獻引用

（1）錯誤的圖像分析。醫生誘導需求阻止醫療價格下降。假設醫生是患者的完美代理人、給出合理的診療時，醫療市場就與標準商品市場的情形相同。假定初始狀態時醫療服務的供給曲線、需求曲線分別是S0、D0 ，均衡點為E0 ，均衡價格和數量是P0和Q0 。在醫療需求不變的情況下，如果醫療供給增加，供給曲線S0將會向右移動到S1，使均衡點由E0移動到E1，均衡價格由P0下降到P1，導致醫療服務的價格有所下降，從而降低醫生收入。如圖1。這是醫生和醫院不愿看到的，為了維護自己的利益，他們便向患者誘導需求，使得患者的需求曲線D0也向右移動到D1，形成新的均衡E1 （P1， Q1），阻止了醫療服務價格的下降，甚至會有所上升。如圖2。

（2）該分析的誤區。混淆了均衡價格論的需求變化與交易客體變動導致的需求變化。因為，圖像中的需求與“供方誘導需求”的需求，是不同的內涵。

消費者對一種商品的需求，指在其他條件不變的情況下某一特定時期內消費者在各種可能的價格下愿意且能夠購買的該商品的數量。需求曲線的分析（不論需求量的變動、需求的變動）是針對同一種商品的，即交易客體是確定的。圖2中需求曲線由D0向右移動到D1的正確含義是，除價格以外的其他因素（消費者的收入、偏好、預期及相關商品價格等）變化造成消費者對該商品需求量的變化，是交易客體（具體物品或服務內容）確定時購買的商品數量或服務次數增加了。比如，消費者收入增加，每月多做一次內容固定的美容。

假定某個疾病診療包括n個不同的診療項目，醫療費則由各項單價累加而成。醫療服務在兩種付費方式下的誘導需求都與需求曲線向右移動的含義不同。若按項目付費，醫生誘導需求是增加不必要的診療項目、選用高價品種，使醫療總費用增加（單價沒變），這里的“需求增加”是不同服務項目的累加;若實行包干付費、將所有的診療項目加在一起作為交易客體，醫生就只能在包干之前通過升級病種來誘導需求，比如將普通肺炎說成病毒性肺炎，這是改變了交易客體。兩種情況都不是“服務內容確定時服務次數的增加”。

上述圖像分析只適用于交易客體能夠確定時醫方誘導需方的特殊情況，比如某城市的小醫院均增設體檢科、使城市體檢科的總數增加，導致固定項目的體檢費下降。為提高收入，醫方以環境污染為借口，建議一年一次的體檢（體檢項目固定不變）增加為兩到三次。

七、政策建議

（1）發達國家在實施包干付費中雖存在種種問題，仍對控制醫療費用發揮了一定作用。我國的醫療保險雖能廣覆蓋，但資金總量不足、缺乏購買方的控制力，只能按項目付費，醫療體制是膨脹性的。我國醫改的首要任務是盡快完善醫保和守門人制度，社會醫保要提高給付水平，對醫療費用才有控制力度，這是控制費用的前提條件。只要按項目付費引發的膨脹性醫療體制問題不解決，就無法走出“醫療費要控制、醫院又要生存”的怪圈。

（2）廣泛實施三種標準化措施，使醫療服務更多地采用按病種付費、臨床路徑等方式，縮小診療方案的技術偏差，將有利于發揮市場競爭、監管和信息披露的作用。

（3）在醫保和守門人制度不完善、按項目付費時，醫藥分開、招標采購等控制藥價的措施皆無法解決根本問題，只能作為權宜之策。

參考文獻

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（責任編輯：王文龍）