超聲引導下膝關節腔積液介入治療的臨床應用價值

張艷波，周麗麗

（松原市中西醫結合醫院電診科，吉林松原 138000）

膝關節滑膜炎發病率逐年增高，患者日益增多，備受臨床醫生的關注和重視。該病的主要臨床表現是膝關節腔積液；積液量較多時常引起關節充血腫脹、疼痛、活動困難及功能受限，極大的影響患者的生活質量。筆者以2017年5月—2019年5月為研究時段，采用超聲引導下介入治療膝關節腔積液，療效滿意、成功率高，現報道如下。

1. 資料與方法

1.1 一般資料

選擇松原市中西醫結合醫院骨科門診就診的60例患者，年齡范圍 24～75歲;病程 2周～2年，平均 6個月。采用隨機法分為介入治療組(A組)與盲穿對照組(B組)，A組為超聲引導下治療組，B組為盲穿治療組。其中A組30例，B組30例，所有患者均表現為不同程度的膝關節腫脹、疼痛、伸屈不利、浮髕試驗陽性。經檢驗兩組患者年齡、性別、病程、癥狀的分布明顯差異，具有可比性。

1.2 診斷標準

參照2015年6月通過的中華中醫藥學會骨傷科分會專家共識《成人膝關節滑膜炎診斷與療效評價專家共識》評定。

1.3 納入標準

符合膝關節腔積液的診斷標準;能夠按時復診;同意參加治療并簽署知情同意書。

1.4 超聲設備與方法

應用Mindray Resona7彩色超聲診斷儀，L14-5 WU探頭，頻率4～14 MHz。由一名醫生嚴格按肌肉骨關節超聲檢查規范進行檢查，患者取仰臥位，雙膝關節伸展并放松，充分暴露膝關節，分別進行雙膝關節髕上、髕下、內側、外側及腘窩區掃查。膝關節腔積液的超聲圖像顯示及測量方法，如圖1所示。

圖1 膝關節腔 積液超聲圖像

1.5 治療方法

A組患者仰臥于彩超檢查床上，膝下墊枕，膝關節屈曲30°～45°，充分暴露患側膝關節，利用高頻線性探頭變換角度重點掃描髕上囊和內、外側隱窩，測量膝關節滑膜厚度、關節腔積液并排除其他疾病[1]。超聲探測到積液最大切面及最佳進針角度，即為穿刺和抽吸目標區域。定點髕骨上極與髕骨外側交點為穿刺點，皮膚碘伏常規消毒，介入治療術者戴無菌手套，探頭涂耦合劑后用一次性無菌手套包裹，外涂無菌耦合劑，在最佳進針角度用18～22 G穿刺針行平面內穿刺(如下圖)，同時超聲實時證實針尖位置準確后抽出關節腔內積液。對于診斷性穿刺患者，可直接抽吸適量積液送檢；對于關節腫脹不適者，可空針將液體盡量抽近后注入治療藥物，如得寶松、曲安奈德、玻璃酸鈉等。 玻璃酸鈉用量為2 mL（20 mg）～2.5 mL；得寶松劑量6 mg、療效時間大于3周；曲安奈德4 mg、療效持續時間2～3周。每個療程一個部位注射不應超過3次。術后休息，減少活動，1次/周，3次為1療程。 B組盲穿組常規消毒、臨床醫生經驗性抽出積液后，選擇性適量注入如得寶松、曲安奈德、玻璃酸鈉等藥物；注藥完畢后拔出針頭，無菌貼覆蓋，彈力繃帶加壓包扎2 h(松緊適度)，術后休息，減少活動。1次/周，3次為1療程。

超聲引導下平面內進針操作及穿刺針進入積液內圖像顯示，如圖2所示。

圖2 超聲引導下平面內進針損傷及穿刺針進入積液內圖像顯示

2. 結果

兩組方法治療結果對比如下。見表1、表2、表3。

表1 診療方法臨床療效比較

表2 治療抽液準確率對比

表3 臨床癥狀緩解消失情況

3 注意事項

超聲引導介入治療注意事項、觀察：穿刺引流過程中對周圍液體組織加壓有利于抽吸積液更加徹底，但需注意針尖不能脫出滑囊。同時穿刺者要實時動態觀察針尖在超聲圖像中的準確位置；注入藥物時也要保證針尖位于滑囊內，若針尖位于滑囊內、推注時不感覺明顯阻力，并且能觀察到藥物在滑囊內彌散分布，注射過程中應動態觀察，避免藥物溢出滑囊[1]。介入操作結束后，傷口局部壓迫10 min，防止局部出血。留觀患者1～2 h，注意有無不良反應出現。

4 討論

膝關節由股骨下端、脛骨上端和髕骨構成，是人體最大、最復雜的關節。膝關節的關節囊薄而松弛，附著于各關節面的周緣，關節囊內層為滑膜層，是全身關節中最寬闊、最復雜的關節滑膜，覆蓋了關節內除關節軟骨和半月板以外的所有結構，滑膜中含有豐富的血管和淋巴管，能分泌少量滑液，以潤滑關節面、滋養關節軟骨[2]。膝關節滑囊較多且位置表淺，容易受外傷勞損或其他因素引起膝關節滑膜炎，從而形成膝關節腔積液。目前膝關節腔積液的診斷方法主要是依靠臨床傳統醫生經驗手觸操作外，影像學檢查和關節鏡檢查，但存在不能檢查出關節周圍軟組織情況、費用較高且不能實時指導介入操作等問題。在治療上臨床常用的方法有口服非甾體抗炎藥、理療、局部冰敷或熱敷、關節腔穿刺以及關節鏡手術等。口服藥物可以使關節脹痛及疼痛減輕，但關節腔積液吸收較慢且療效不明顯。關節腔穿刺通常為盲穿，容易造成穿刺失敗或誤傷周圍組織；關節鏡手術術后創傷較大及并發感染等情況。基于上述診斷與治療的弊端如何將該病的診斷與治療較好的融為一體，形成系統化診療方案，達到最佳診療效果，是臨床醫生與患者共同的需求。

近些年來，隨著超聲探測技術與介入治療技術的進步，肌骨超聲技術發展迅速，在臨床中應用廣度及深度不斷擴大；使得超聲成為與X線、CT和MRI并列的肌肉骨骼系統主要臨床影像診斷技術之一[3]。廣泛應用于風濕病領域，在類風濕關節炎、骨關節炎和痛風中的診斷價值及治療隨訪中的作用已得到了肯定[4-6]。目前，肌骨超聲的運用已達到常規化，通過動態實時多角度檢查膝關節腔積液具體位置、深度、范圍，從而確定最佳抽吸位置，同時測量膝關節周圍滑膜厚度、血管走行。國外學者報道，超聲引導下穿刺治療積液是盲穿及透視、CT引導下穿刺有價值且有效的替代方法[7]。

超聲除了在上述診斷方面發揮作用，在治療方面更是具有不可替代的。筆者通過圖表比較兩種療法治療的各項指標，發現介入治療組均高于盲穿治療組，與傳統盲穿療法相比，注射位置更加準確，治療效果快速徹底，而且隨訪復發率較低。因此我們總結該診療方法具有以下優勢：（1）通過前期超聲檢查診斷膝關節積液范圍、深度及滑膜厚度等，來準確確定注射部位、同時實時動態追蹤注射針軌跡、抽吸液體與藥物注射治療，從而實現了診斷與治療的同步進行。（2）Im等研究發現，超聲引導下介入治療將這一過程“可視化”，對比2種穿刺方法，超聲引導下膝關節穿刺成功率達92.7%，盲穿為77.9%[8]。（3）彩色多普勒超聲可顯示穿刺針路徑上有無大血管，從而可避免對大血管的損傷，減少出血并發癥的發生[9]。（4）有研究顯示，超聲引導下注射技術精確度可達96.0%，并且可確保治療過程中針尖始終處于關節腔內[10]。尤其在玻璃酸鈉注射時，位置不正確不僅導致療效下降，甚至會導致周圍血管神經組織損傷，加劇疼痛[11]。

綜上所述，超聲引導下膝關節腔積液介入治療技術實現了診斷與治療動態實時結合；顯著增加了診療操作的準確性，大大減低了操作風險，療效安全可靠。通過介入治療組與盲穿組治療組各項療效指標對比及隨訪復發的比較，證明了介入治療組療效明顯高于盲穿對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。因此，該項技術治療膝關節腔積液患者痛苦少、并發癥少、見效快、效果確切、無不良反應，同時操作方便靈活，超聲醫師容易掌握該項技術，具有較高臨床價值，值得應用推廣。