推進分級診療制度的思考

黨的十八大提出，合理配置醫療資源，構建分級診療服務體系的要求，為醫療衛生服務體系和基本醫療保障制度改革指明了方向。十九大報告強調“深化醫藥衛生體制改革，全面建立中國特色基本醫療衛生體制、醫療保障制度和優質高效的醫療衛生服務體系”。分級診療制度有利于合理配置醫療資源、提高醫療資源使用效率、緩解群眾“看病難、看病貴”問題，實現黨和政府保障人民群眾健康承諾具有重要意義。

一、影響分級診療實施的問題及原因

（一）傳統的診療觀念影響分級診療制度的實施

一是傳統就醫模式。患者選擇醫院，患者選擇醫生的就醫模式根深蒂固。由于醫院之間的醫療資源分布差別明顯，以及人們隨著經濟條件的改善對健康關注度的提升，許多經濟條件好的患者稍有小病都投向大醫院，找大醫院、找名醫就診，這種傳統的就醫模式影響了分級診療制度的實施。

二是健康知識宣傳。由于健康知識宣傳不到位，群眾健康知識知曉率低，加上群眾健康知識知接受能力不一樣，對一些普通疾病的認識不足，導致盲目就醫。一些常見病、多發病到大醫院就診，就感覺放心，事實是浪費人力、物力、財力、資源。

三是醫院辦院理念。由于財政補償機制不夠完善，醫院被推向市場，為了追求更大經濟效益，大醫院憑借自己資源優勢，盲目“做大做強”擴張床位，“越位醫療”，致使本該屬于基層醫療機構做的事，都“攬括、代勞”，沒有充分發揮優質醫療資源的作用。

（二）基層醫療機構的專業技術水平影響分級診療制度落實

一是基層醫療隊伍專業技術水平較低。分配到基層醫療機構的人員起點就低，多數是大專文憑;醫護人員總量不足，后勤人員較多;還有就是專業單一，大多數是護理和臨床。

二是基層醫療隊伍培訓工作無法落實。新醫改政策的出臺，綜合性醫院部分科室人滿為患，醫生工作量加大，短期內無法派出更多的畢業生前往三級醫院進行三年的規范化培訓，也影響了區、鎮街醫院醫療技術水平的提高。

三是基層醫療隊伍優秀人才流失嚴重。大醫院工作環境、學術發展前景、工資待遇明顯優于基層醫療單位，導致大量各地基層醫療單位的優秀人才及應屆本科畢業生被吸收到級大醫院，基層醫療單位反而成了醫院的人才培訓“基地”和“跳板”，也進一步加劇了基層醫療衛生單位人才短缺。

（三）機制建設不足，影響分級診療的有序推進

一是未制定推行分級診療指導性意見和實施辦法。衛生行政部門僅在口頭上倡導分級診療，沒有實質性行動，各級醫院各自為戰，沒有形成統一協調、分工明確、轉診有序的分級診療機制。

二是信息化管理機制滯后滯約。各級醫院信息化發展不平衡，基層醫療單位發展相對滯后，信息管理系統簡單，運作不能保證。綜合性醫院與基層衛生院沒有建設相對統一的軟件管理模塊和信息化互通平臺，無法實現資源共享。行政主管部門沒法監管，首診在基層，雙向轉診工作推進乏力。

三是報銷機制引導作用未充分發揮。目前，醫保、農醫保患者在各級醫院報銷比例雖然有一定差距，但檔次不夠大。金字塔型的就診機制和報銷機制尚未形成，還不能夠在政策層面引導居民“小病進社區，大病進醫院”的分級診療。

四是分級診療的監督機制尚未建立。由于整個醫療系統分級診療指導意見、實施方案尚未出臺，因此分級診療監督也無章可循，無從入手。各級醫療單位為了創收，無序收治患者，大醫院“抽水機現象”顯著，吸收了大量人才資源和各種本不屬于他們治療的患者，造成資源的及大浪費。

二、推進實施分級診療對策

（一）提高分級診療思想認識

一是開展健康知識宣傳教育。要向群眾廣泛宣傳各級醫院的功能定位、服務內容、服務項目、診療病種、專科開展情況、醫改政策、雙向轉診制度、報銷制度等相關知識，轉變居民就醫觀念，合理有序引導群眾分級診療。

二是增強分級診療意義認識。區級醫療單位管理者和醫務人員明確自身功能定位和服務項目，加強對基層醫療工作指導。區級醫院要設立分級診療科，合理分流就診患者，除急診患者外，其它患者均應在社區、基層首診，上級醫院憑下級醫院轉診證明，開通綠色通道，收住入院。

三是引導形成新的就醫模式。要改變傳統“患者選擇醫生”的模式，全面推行分級診療制度，合理利用各級醫療資源。要在政策層面引導群眾分級就醫，每個患者就診就必須先由社區衛生服務中心和基層衛生院，逐級轉診分流（急診除外）。

（三）強化分級診療人才支撐

一是注重人才引進。通過調編制整結構、將有限編制資源用于加強專業技術隊伍建設。積極探索分散招聘、專場招聘、院校招聘等多種形式，為基層招聘人才。應在工資待遇、職稱晉升、聘任等方面給予政策傾斜，鼓勵醫學院校畢業生到基層。

二是加強人才培養。要制定基層醫院人才進修學習制度，加大全科醫生定向培養和住院醫師規范化培訓的培養力度，把基層醫生參加培訓的情況納入績效考核指標。要建立基層醫院人才與區級醫院人才輪轉培訓機制，縮小基層人才與區級人才的醫療水平差距。

三是規范人才流動。要強化引進人才規范化管理，簽定服務合同，明確服務年限、履行的責任、義務，完善人才流動約束制約機制，在合同期內嚴格控制人才的流動，防止在合同期內人才單方違約，造成人員流失，特別是流動到市級大醫院。

（三）注重分級診療機制建設

一是建立分級診療制度機制。要實現患者利益有保障、醫保基金可維持、醫療事業能發展，分級診療需政策支持。應由政府衛生行政部門牽頭制定分級療工作指導意見，實施辦法。應制定各級醫院診療的病種，雙向轉診標準，以及考核、評估的方法，制定雙向轉診的約束制約機制。

二是發揮經濟杠桿引導作用。應加大報銷比例的差距，用經濟杠桿促進分級診療制度推進。對首診在大醫院、沒有按規定進行轉診審批的病人，要降低報銷比例。對首診在指定醫院，經同意轉診病人，可優先安排住院，并適當提高報銷比例，使一些慢性病、常見病、多發病病人留在基層，康復期病人、后續治療病人更多地“下轉”到基層。

三是加強分級診療監督指導。衛生行政部門應牽頭建立統一高效、互聯互通、信息共享、公開透明、使用便捷的醫藥衛生信息系統。衛生行政部門定期對各級醫院的分級診療工作開展督查，及時發現問題并進行整改，確保各級醫院診治病種分流合理、就診有序，合理利用有限的醫療資源。

作者簡介：文鋒，（1966-），男，漢，重慶市南岸區人，本科，單位：中共重慶市璧山區委黨校。研究方向：社會學、區域經濟。