纖維支氣管鏡早期介入治療肺炎支原體肺炎合并氣道內(nèi)黏液栓阻塞患兒的臨床價值

陶沛 夏萬敏

[摘要] 目的 探討纖維支氣管鏡早期介入治療肺炎支原體肺炎（MPP）合并氣道內(nèi)黏液栓阻塞患兒的臨床價值。方法 回顧性分析2015年2月～2017年2月成都市婦女兒童中心醫(yī)院兒童呼吸科收治的92例MPP合并氣道內(nèi)黏液栓阻塞患兒的臨床資料，根據(jù)入院行纖維支氣管鏡介入治療所對應的病程時間進行分組，其中病程>10 d者為對照組（45例），病程≤10 d者為觀察組（47例），比較分析兩組患兒治療效果。 結果 觀察組熱程、住院時間、白細胞恢復正常時間、C-反應蛋白恢復正常時間均明顯短于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。治療后1、2、3個月觀察組肺部實變吸收情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。治療后1、2、3個月觀察組肺不張發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結論 纖維支氣管鏡早期介入治療MPP合并氣道內(nèi)黏液栓阻塞患兒，其安全性較好，臨床價值高，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 纖維支氣管鏡;早期介入;肺炎支原體肺炎;氣道內(nèi)黏液栓阻塞

[中圖分類號] R725.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）08（c）-0107-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of early interventional therapy with fiberoptic bronchoscopy in children with Mycoplasma pneumoniae pneumonia （MPP） complicated with airway mucus embolism. Methods Clinical data of 92 MPP children complicated with airway mucus embolism in Department of Children′s Respiratory of Chengdu Women's and Children′s Central Hospital from February 2015 to February 2017 A retrospective， they were grouped according to the course of disease that from admission to fiberoptic bronchoscopy interventional therapy， children with the course of disease more than 10 days were defined as the control group （45 cases） and whose the course of disease less than or equal to 10 days were defined as the observation group （47 cases）. The therapeutic effects of the two groups were compared and analyzed. Results The duration of fever， hospitalization， recovery time of white blood cell count and C-reactive protein in the observation group were significantly shorter than those in the control group， the differences were highly statistically significant （P < 0.01）. There was statistically significant difference in the proportion of children with 60%-90% pulmonary consolidation absorption area 1， 3 months after treatment （P < 0.05）; the pulmonary consolidation absorption areas of children in the observation group 1， 2， 3 months after treatment were better than those in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The incidence of atelectasis in the observation group was significantly lower than that in the control group 1， 2， 3 months after treatment， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Early intervention of fiberoptic bronchoscopy in the treatment of MPP patients with airway obstruction with intraairway mucus embolism has a good safety and high clinical value， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Fiberoptic bronchoscopy; Early intervention; Mycoplasma pneumoniae pneumonia; Airway mucus embolism obstruction

肺炎支原體（MP）是兒童社區(qū)獲得性肺炎的重要病原之一，感染后易導致患兒氣道黏膜出現(xiàn)不同程度的損害，如黏膜粗糙、皺襞、充血水腫、黏液性分泌物增多，甚至氣道內(nèi)黏液栓阻塞等，若不能及時采取措施進行處理，后期可引發(fā)支氣管炎癥性狹窄、肉芽增生、肺不張等后遺癥[1]。據(jù)統(tǒng)計，近年來肺炎支原體肺炎（MPP）發(fā)生率逐步上升，且難治性及危重病例明顯增多，隨著臨床診療水平不斷創(chuàng)新與提高，纖維支氣管鏡介入治療已成為MPP治療的重要方法之一[2-3]。纖維支氣管鏡可以直接到達病變局部，清理痰栓，減少阻塞，減輕炎性反應，改善預后。但臨床上關于纖維支氣管鏡介入治療時機及方法、治療效果的研究尚未統(tǒng)一明確，鑒于此，本研究中筆者以92例MPP合并氣道內(nèi)黏液栓阻塞患兒為例進行對比分析，旨在對纖維支氣管鏡早期介入治療效果進行探討，現(xiàn)將研究結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年2月～2017年2月成都市婦女兒童中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）兒童呼吸科收治的92例MPP合并氣道內(nèi)黏液栓阻塞患兒的臨床資料，所有研究對象經(jīng)檢查均符合以下納入標準：（1）符合第7版《諸福堂實用兒科學》[4]中MPP診斷標準。①血清肺炎支原體抗體（MP-Ab）滴度≥1：160;②支氣管肺泡灌洗液（BALF）中MP-DNA熒光定量PCR檢測為陽性;③肺CT檢查有大片肺實變，纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)≥1個肺段支氣管管腔內(nèi)黏液栓形成;④伴有發(fā)熱、精神差等臨床癥狀。（2）具有纖維支氣管鏡介入治療適應證。（3）臨床資料完整，方便追蹤隨訪者。（4）家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重肝腎功能不全，心臟系統(tǒng)疾病、免疫功能缺陷者;②伴有其他病毒、細菌、結核桿菌等感染者;③合并認知功能障礙，中途退出者。并經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準（批準文號：2015-112）。將92例患兒根據(jù)入院至行纖維支氣管鏡介入治療時間進行分組，其中病程>10 d者為對照組，病程≤10 d者為觀察組。對照組男28例，女17例;年齡1～9歲，平均（4.9±0.8）歲;患病時間11～30 d，平均（15.5±2.2）d。觀察組男29例，女18例;年齡1～10歲，平均（5.8±0.9）歲;患病時間3～10 d，平均（8.9±1.1）d。兩組患兒性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均給予纖維支氣管鏡介入治療，具體方法：患兒保持仰臥位躺平，予以異丙酚（1.0～1.5 mg/kg）、枸櫞酸芬太尼（1～2 g/kg）和咪唑安定（0.050～0.075 mg/kg） 靜脈復合麻醉，麻醉誘導成功后，以2%利多卡因（2～4 mL）注入鼻咽和氣管進行黏膜表面麻醉。根據(jù)患兒年齡、體重選擇合適型號的OLYMPUS纖維支氣管鏡，一般由鼻腔插入，若患兒有鼻息肉或鼻甲彎曲可選擇口腔插入。按照纖維支氣管鏡正規(guī)操作流程進入氣道，注意觀察支氣管黏膜病變情況及是否存在黏液栓阻塞。對于存在黏液栓阻塞的部位先注入3 mL/kg 37℃無菌生理鹽水進行支氣管及肺泡灌洗。若支氣管內(nèi)黏液栓與支氣管管壁緊密相連，先開展活檢鉗鉗夾治療，直到管腔內(nèi)所有阻塞物被清除干凈為止。

1.3觀察指標

統(tǒng)計比較兩組患兒熱程、住院時間、白細胞計數(shù)（WBC）恢復正常時間、C-反應蛋白（CRP）恢復正常時間。兩組患兒出院后均隨訪3個月，每個月定期到醫(yī)院復查胸片及肺部CT，觀察肺部實變吸收面積，若肺部影像學吸收面積≥90%，則不再進行下一次隨訪。隨訪期間，統(tǒng)計兩組肺不張發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒熱程、住院時間、WBC恢復正常時間、CRP恢復正常時間比較

觀察組熱程、住院時間、WBC恢復正常時間、CRP恢復正常時間均明顯短于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。見表1。

2.2 兩組患兒治療期間肺實變吸收面積變化情況比較

治療后1、2、3個月觀察組肺實變吸收情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。治療后1個月，觀察組肺實變吸收面積60%～< 90%患者占比60.00%，而對照組僅為33.33%;治療后3個月觀察組肺部實變吸收面積≥90%患者占比為91.50%，而對照組僅為55.56%。見表2。

2.3 兩組患兒肺不張發(fā)生情況比較

治療后1、2、3個月，觀察組患兒肺不張發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05或P < 0.01）。見表3。

3 討論

MP是黏膜病原體，是自然界中存在最小的能夠自我復制、無細胞壁的一種原核細胞型生物，通過P1基因編碼的P1蛋白可完成對宿主細胞的黏附、定植，并能抵抗黏膜纖毛的清除和吞噬細胞的吞噬;MP黏附于宿主細胞后其合成的過氧化氫可引起呼吸道上皮細胞的氧化應激反應，并分泌社區(qū)獲得性肺炎呼吸窘迫綜合征（CARDS）毒素等對呼吸道上皮造成損傷;還可入侵宿主細胞加大其他炎性介質(zhì)、有毒代謝產(chǎn)物的分泌量，誘發(fā)炎性反應而造成細胞損傷[5-6]。據(jù)相關報道顯示，臨床發(fā)現(xiàn)與其他病原微生物所致的肺炎比較，MPP患兒伴氣道黏膜損害特征尤為突出。MP經(jīng)飛沫和直接接觸傳播，潛伏期l～3周，潛伏期內(nèi)至癥狀緩解數(shù)周均有傳染性。據(jù)調(diào)查，MP感染4～7年出現(xiàn)一次流行高峰，以學齡期兒童、青少年最為多見。自2010年，丹麥報道MP流行以來，歐美國家相繼出現(xiàn)關于MP流行的報道，至2007年MPP發(fā)病率已經(jīng)是1999年的10倍，且難治性MPP也呈現(xiàn)逐步上升趨勢[7]。雖多數(shù)MPP經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療后病情得到有效控制，但也有部分患兒治療后仍存在病情進展，嚴重影響患兒的身體健康及成長發(fā)育[8-9]。重癥MPP常起病急，病情進展快，咳嗽遷延，熱程較長，較早出現(xiàn)感染中毒癥狀，實驗室檢查血清中白細胞介素（IL）-4、IL-1β、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、IL-4/γ干擾素（INF-γ）等炎癥因子含量升高更為明顯，單純使用藥物治療，療效緩慢且容易造成其他系統(tǒng)嚴重并發(fā)癥。年齡較大的兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育較完善，容易產(chǎn)生較強烈的免疫反應，所以重癥MPP患病率明顯高于小年齡組兒童。MPP患兒常有呼吸道黏液阻塞，甚至較大的支氣管塑形分泌物栓塞，少數(shù)可有支氣管炎癥性狹窄甚至肉芽增生。朱柏輝[10]研究發(fā)現(xiàn)，MPP患兒發(fā)病后氣道纖毛柱狀上皮會受損脫落，累及纖毛系統(tǒng)功能、氣道清除功能，再加之氣道黏液分泌處于異常升高狀態(tài)，多導致患兒形成較大的塑型性支氣管樹，如若不能及時采取措施解除氣道阻塞，將會導致支氣管炎癥性狹窄、閉塞而影響肺炎吸收，從而引發(fā)肺不張、閉塞性支氣管炎等一系列嚴重后遺癥。由此可見，MPP治療關鍵在于及時清除氣道內(nèi)黏液栓、解除氣道阻塞，對減輕高熱等癥狀、促進肺復張、減少后遺癥、改善患者預后具有重要價值。

纖維支氣管鏡介入治療是現(xiàn)階段兒童呼吸系統(tǒng)疾病診療中不可或缺的手段之一，鏡體柔軟、細小、能夠彎曲，可直接插入患兒氣管、支氣管、部分亞段支氣管中查看病變，以此為基礎實施局部肺泡灌洗、吸引分泌物，有助于清除小氣道內(nèi)阻塞物，改善肺部通氣[11-12]。本研究所選患者經(jīng)纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)有≥1個肺段支氣管管腔內(nèi)黏液栓形成，體內(nèi)WBC、CRP、TNF-α等一系列細胞因子分泌量異常增高，符合纖維鏡介入治療適應證。國外一項研究認為，炎性因子同樣存在于肺泡當中，且升高水平與病情嚴重程度呈正相關，給予MPP患兒纖維支氣管鏡介入治療能夠通過肺泡灌洗治療直接清除肺泡內(nèi)細胞因子，減輕炎性反應，促進纖毛上皮再生[13]。另外，纖維支氣管鏡下活檢鉗鉗夾可清除氣道內(nèi)黏液栓，促進氣道內(nèi)阻塞物順利排出，在暢通氣道的同時又能改善肺實變的吸收[14]。但目前學界關于纖維支氣管鏡介入治療的時機選擇仍存在不同定論，鑒于此，本研究選取92例MPP合并氣道內(nèi)黏液栓阻塞患兒在病程的不同時間段進行纖維支氣管鏡介入治療，以對比分析法進行研究，結果顯示：觀察組治療后1個月，肺部實變吸收面積60%～90%患者占比高于對照組，治療后3個月占比低于對照組，與李東等[15]研究結果存在差異，考慮可能與樣本選取數(shù)量少、樣本不典型等因素相關。另外本研究發(fā)現(xiàn)在病程急性期內(nèi)予以纖維支氣管鏡介入治療，觀察組熱程、住院時間、WBC恢復正常時間、CRP恢復正常時間均明顯短于對照組（P < 0.05），且治療后1、2、3個月觀察組肺實變吸收情況優(yōu)于對照組（P < 0.05）。治療后1個月，觀察組肺部實變吸收面積60%～90%患者為60.00%，而對照組僅為33.33%;治療后3個月觀察組肺部實變吸收面積≥90%患者占比為91.50%，而對照組僅為55.56%。這與曹麗潔等[16]研究結果相一致，提示早期（即病程的急性期，≤10 d）纖維支氣管鏡介入治療能夠有效改善患兒臨床癥狀及炎性反應，加快肺部實變吸收。支氣管內(nèi)黏液栓形成后，早期量相對少，隨著病情進展，黏液栓會沿著支氣管形成塑型性支氣管樹，影響通氣[17]。從這一點來看，早期給予纖維支氣管鏡介入治療在理論上具有可行性，能夠及早將支氣管內(nèi)黏液栓清除，減少形成塑型性支氣管樹的風險。治療期間所有患兒均未出現(xiàn)窒息、氣胸等嚴重不良反應，有3例患兒出現(xiàn)氣道黏膜少量出血，經(jīng)局部噴灑1：10 000腎上腺素后癥狀得到改善，說明纖維支氣管鏡介入治療技術安全可靠。

肺不張在兒童呼吸系統(tǒng)疾病中有較高的發(fā)病率，是感染、異物、先天性氣道發(fā)育異常等因素共同作用的結果，其中感染是主要原因，特別是針對>3歲的患兒而言，MP感染占據(jù)首位[18]。MPP引起的肺不張多是晚發(fā)性的，約一半的患兒肺不張難以自行復張、持續(xù)不愈。任賓等[19]研究發(fā)現(xiàn)，MP感染后患兒纖毛結構遭到破壞，不僅會降低氣道排痰功能，還會誘發(fā)支氣管腔阻塞及黏液栓形成，最終發(fā)展為肺不張。臨床針對MPP合并氣道內(nèi)黏液栓阻塞患兒給予早期纖維支氣管鏡介入治療，能夠明確痰液阻塞部位，一般多為肺段、亞段支氣管，采用常規(guī)吸痰方式并不能到達該部位起到快速排出阻塞物的效果，纖維支氣管鏡結合影像學檢查結果則可快速了解阻塞部位黏膜、分泌物情況，以便徹底清除。對于分泌物多、阻塞部位較深的患兒，可行灌洗液灌洗，再吸出，再加上能夠反復操作，因此清除阻塞物效果更為突出。另外，灌洗液主要成分為布地奈德、氨溴索、α-糜蛋白酶，能夠快速稀釋分泌物及沖洗氣道，其中布地奈德能夠有效消炎、抗過敏及解除支氣管痙攣，有助于減輕氣道狹窄現(xiàn)象;氨溴索具有稀釋痰液、祛痰等功效，經(jīng)反復灌洗后可有少部分殘留，起到局部治療作用;α-糜蛋白酶可促進血凝塊、膿性分泌物、壞死組織消化清除[20]。治療后1、2、3個月觀察組肺不張發(fā)生率明顯低于對照組（P < 0.05），提示給予MPP合并氣道內(nèi)黏液栓阻塞患兒早期纖維支氣管鏡介入治療在預防肺不張中具有明顯優(yōu)勢，纖維支氣管鏡介入治療時間越早，肺不張達痊愈時間越短。故早期進行纖維支氣管鏡介入治療可以提高感染性肺不張復張率，從而縮短療程，進而可縮短住院時間、減少醫(yī)療費用。

綜上所述，纖維支氣管鏡在兒科中應用具有重要意義，尤其是早期介入治療MPP合并氣道內(nèi)黏液栓阻塞患兒，且其安全性較好，是兒童MPP的一種理想治療方法，臨床價值高，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2019-05-07? 本文編輯：任? ?念）