以菌斑控制為導向的牙齦瘤手術治療1例及文獻復習

盧靜一 任百潔 曲星源 王雷 喬春燕

[摘要] 通過對1例牙齦瘤患者的病例資料及文獻進行回顧分析，闡述規范化的牙周基礎治療聯合手術切除牙齦瘤是治療牙齦瘤并防止復發的有效手段，該病例治療后慢性牙周炎基本控制，術區患牙均無明顯松動，咀嚼功能良好，骨缺損區完全并無復發跡象，牙齦形態良好。闡明在牙齦瘤治療過程中，徹底去除牙石、菌斑等局部刺激因素與牙齦瘤的治療效果密切相關，患者自身的菌斑控制及牙周維護期的治療更是防止牙齦瘤復發的關鍵。

[關鍵詞] 牙齦瘤;慢性牙周炎;菌斑控制;牙周維護

[中圖分類號] R739.8? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）08（c）-0162-05

[Abstract] Based on a retrospective analysis of the case data and literature of a patient with gingivoma， this paper expounds that the standardized periodontal basic treatment combined with surgical resection of gingivoma is an effective method for the treatment of gingivoma and prevention of recurrence. After treatment， chronic periodontitis is basically controlled. There is no obvious loosening of the affected teeth， good masticatory function and bone defect in the operative area. There was no sign of recurrence and the gingiva was in good shape. To clarify that in the treatment of gingival tumors， the removal of local stimulating factors such as calculus and plaque is closely related to the treatment effect of gingival tumors. The key to prevent the recurrence of gingival tumors is plaque control and periodontal maintenance.

[Key words] Epulis; Chronic periodontitis therapy; Plaque control; Periodontal maintenance

牙齦瘤是指發生在牙齦乳頭部位的炎性反應性瘤樣增生物，它來源于牙周膜及牙齦的結締組織，在組織學檢查中，絕大多數是纖維瘤，外周骨化纖維瘤（POF），化膿性肉芽腫（PGs）和外周巨細胞肉芽腫（PGCGs）[1]。因其無腫瘤的生物學特征和結構，故非真性腫瘤，但切除后易復發。牙菌斑及菌斑引起的免疫炎性反應是牙齦瘤發生、發展及復發的重要因素之一，徹底去除牙石等局部刺激因素和感染源是牙齦瘤治愈的關鍵。完善的牙周基礎治療包括徹底去除菌斑、牙石等牙周炎癥的始發因素，以及去除不良修復體，改善食物嵌塞，調整咬合關系消滅牙周炎癥的局部促進因素。減少炎性反應和刺激因素，這是手術治療的前提，也是預防牙齦瘤術后復發的重要手段。本文報道1例以菌斑控制為導向的牙齦瘤手術治療病例，并結合國內外研究現狀對其并發癥和治療方案進行探討。

1 病例資料

患者陳某，女，32歲，因“上前牙齦腫物3個月”于2012年6月13日來吉林大學口腔醫院牙周科（以下簡稱“我科”）就診?；颊咦栽V3個月前發現上前牙牙齦腫物，呈漸進性增大，常伴刷牙或咬硬物后牙齦出血，無自發性出血，出血多能自行停止，未予重視，期間未經任何治療，現來我科就診，要求治療牙齦腫物。每日刷牙1次，無吸煙史。既往體健，否認藥物過敏史和常規血液檢查在內的家族遺傳史，口外檢查和全身性檢查均未發現任何臨床綜合征。?？茩z查（圖1）見全口口腔衛生狀況差，軟垢大量，菌斑指數：3，牙石（+++），可探及齦下牙石。牙齦大部分色暗紅，齦邊緣肥厚，質軟，BOP（+）。PD：2～6 mm，AL：0～3 mm，BI：4。11、12間隙1.5 mm，頰側牙齦乳頭查見暗紅色腫塊，呈橢圓形，大小1 cm×0.7 cm，有蒂呈息肉狀，探診易出血，腫物下覆蓋大量軟垢及食物殘渣。11、12松Ⅰ度，探診（-），叩診（±）。臨床診斷：11牙齦瘤，慢性牙周炎。為達到慢性牙周炎的長期維護，預防牙齦瘤復發，筆者制訂治療方案：①口腔衛生宣教;②牙周基礎治療;③牙周手術治療;④牙周維護治療。具體方法：①口腔衛生宣教，指導患者菌斑自我控制方法，包括Bass刷牙法、使用牙線、間隙刷等，應用菌斑指示劑檢查口內菌斑著色情況，并根據Silness和Loe的菌斑指數進行計分，并借助Florida探針快速繪圖，以患者可以讀懂的方式將菌斑指數得以直觀呈現，加強患者的自我保健意識;②行全口超聲齦上潔治術、噴砂、齦下刮治術+根面平整術+拋光，牙周袋上派力奧;③1個月后復查未見異常，排除手術禁忌。手術：0.12%氯己定液含漱1 min后常規消毒、鋪巾和麻醉。麻醉后用牙周探針標記袋底位置，在其根方1～2 mm處的正常牙齦組織處作切口，刀尖深達骨面將牙齦切透后，用大挖匙將瘤體與正常牙齦組織去除。翻開兩顆累及牙齒的黏膜骨膜瓣，用Grace刮治器去凈根面殘留的牙石、菌斑，去除肉芽組織和受累的骨膜，對牙槽骨進行修整，去除受累牙槽骨，形成合理的骨緣外形，清創縫合，局部用牙周塞治劑覆蓋創面。切除組織送檢病理。告知患者及家屬牙周手術治療后的注意事項;④囑患者3～6個月復診，并加強口腔衛生宣教。

A：正面觀;B：上頜咬合面觀;C：下頜咬合面觀

結果：在首診牙周基礎治療1個月（圖2），牙齦色粉紅，質堅韌，BOP（-），全口牙齦色粉紅，菲薄緊貼牙面，質地中等，BOP（-）。全口PD：2～4 mm，AL：0～2 mm，BI：0。11、12間頰側牙齦呈“V”字形內陷，創面充血，11遠中、12近中牙根部分暴露，均為Ⅰ度松動，11遠中及12近中PD均2 mm。全口牙周炎癥基本得到控制，即行11、12牙齦瘤切除術，術后病理回報為纖維性牙齦瘤（圖3）。術后1個月復診見創面充血，11遠中、12近中牙根部分暴露，均為Ⅰ度松動，11遠中及12近中PD均2 mm，分別于2012年12月5日和2014年9月16日復診，查體見創口愈合良好，未見牙齦瘤復發傾向。在2年的隨訪中發現患者首診時有菌斑牙面占牙面總數的88%，遠>20%（口腔衛生控制較好的指標），經牙周基礎治療后，百分比明顯下降且<20%，口腔衛生狀況得到極大改善，但在半年后口腔衛生指標升高至25%，故對各牙面進行噴砂、拋光，而2年后復診查見患者局部牙面有菌斑軟垢，個別牙齦乳頭充血水腫，然而原牙齦瘤位點的牙齦色形質均正常?；颊叨ㄆ趶驮\的病情變化見圖4～5。

A：正面觀;B：腫物放大照;C：上頜咬合面觀

A：術后1個月正面觀;B：術后1個月咬合面觀;C：術后6個月正面觀;D：術后6個月咬合面觀;E：術后2年正面觀;F：術后2年咬合面觀

2 討論

牙齦瘤是指發生在牙齦乳頭部位的炎性反應性瘤樣增生物，非真性腫瘤，它的發生是宿主與多種局部刺激因素共同作用的結果[2]，雖然病因尚不清楚，但存在齲齒，牙菌斑，結石，有缺陷的修復體，食物嵌塞或牙刷鬃毛等異物，荷爾蒙不平衡或全身誘發的表現可能是局部牙齦過度生長的原因[3]，以齦下菌斑及牙結石為常見的致病因素[4]。研究表明，年輕成年女性比男性更容易受到影響，但老年患者的性別分布相同[5]。牙齦過度增生將對口頜器官產生許多影響，包括功能障礙、咀嚼困難、影響美觀等，并可能導致嚴重的心理問題[6]。臨床上常規的治療方式為手術徹底切除瘤體并拔除病變所波及的患牙，刮除牙齦瘤所波及的牙周膜、骨膜及鄰近的骨組織。此治療方式能有效達到防止復發及根治的目的，但往往伴隨過大的創傷，拔牙導致的牙列缺損造成患者咀嚼功能下降、面部塌陷外形改變、面臨義齒修復等問題。近年來研究表明，為避免復發，有學者采用手術切除結合燒灼法[7]、瘤體內注射藥物[8]、光動力療法[9-10]、液氮冷凍法[11-12]、局部臭氧治療[13]等，均取得了較好的效果，但術后仍易復發，牙齦瘤治療后復發始終是牙周治療的一大難題。為避免拔除受累牙及擴大手術范圍，臨床上現多采用改良手術法切除牙齦瘤[14]，即通過規范、有效、正規的牙周基礎治療后再手術切除牙齦瘤，其目的是在保留患牙的基礎上預防和根治復發、恢復正常的咬合關系、保持牙齦組織外形，結果提示，實驗組在規范化牙周基礎治療后采取手術治療，取得了較好的效果，在保留更多患牙的同時解決了牙列缺損導致的一系列問題，并降低了牙齦瘤的復發率;實驗組病例術后1年復查，術區患牙皆無明顯松動、咀嚼功能良好、無復發傾向，而對照組術后1年復查有14例出現復發。

本例患者在2年的牙周基礎治療、手術治療及維護治療過程中，慢性牙周炎基本痊愈，術區患牙均無明顯松動，咀嚼功能良好，骨缺損區完全并無復發跡象，牙齦形態良好，但患者首診時有菌斑牙面占牙面總數的88%，遠>20%（口腔衛生控制較好的指標），經牙周基礎治療后，百分比明顯下降且<20%，口腔衛生狀況得到極大改善，但在半年后口腔衛生指標升高至25%，故對各牙面進行噴砂、拋光，而2年后復診查見患者局部牙面有菌斑軟垢，個別牙齦乳頭充血水腫，然而原牙齦瘤位點的牙齦色形質均正常，分析其可能原因：相比于全口口腔衛生狀況，腫大的牙齦瘤更能引起患者的重視，因此在患者的本能意識下，還是十分依從醫生的口腔衛生宣教，問診過程中患者交代牙周手術治療后，每次進食患者都會使用牙線、間隙刷等工具清潔11、12，清除嵌塞的食物，往往忽略了其他牙位的菌斑控制，慢性牙周炎癥狀易復發。本篇病例重點突出了治療過程中的菌斑控制。筆者選擇以控制菌斑為導向，通過規范化的牙周基礎治療，對患者進行口腔衛生指導，每次就診采用菌斑指示劑檢測菌斑指數及分布，指導刷牙、使用牙線、沖牙器等，實施專業化的齦上潔治、齦下刮治和根面平整術，對全口牙面噴砂、拋光，使各牙面光滑，延遲菌斑再沉積。在此基礎上進行咬合調整、食物嵌塞的處理、消除不良習慣、以患者為中心進行口腔健康教育和有效的患者管理、定期維護。然后再手術切除牙齦瘤，經翻瓣徹底去除11、12根面殘余牙石、菌斑及肉芽組織，其目的是在保留患牙的基礎上預防和根治復發、保持牙齦組織外形。

因此，為防止牙齦瘤和慢性牙周炎復發，患者自身的菌斑控制至關重要。臨床上醫生應通過各種手段使患者了解自身病情及發展趨勢和預后，以提高患者的依從性和重視性。然而，該術式還有較大的完善空間，對于11、12牙根暴露、牙間隙寬大的前牙美學處理尚不完全。①針對牙根暴露問題，臨床上主流的術后修復方式包括游離齦移植、側向轉位瓣術和冠向復位瓣術、隧道成形術[15-19]等，根據不同適應證選擇合適的術式，覆蓋暴露的根面，減少術后敏感的發生，同時促進角化齦形成，防止術后復發。②針對牙間隙寬大問題，可以通過正畸拉攏前牙，牙周軟組織受壓重新形成牙齦乳頭，此時牙槽骨修整等牙周基礎手術可延遲到正畸治療之后，因為牙齒的移動可以改變角化齦寬度和牙槽骨的形態[20]。若沒有足夠的軟組織覆蓋此區域，復合樹脂修復也是一種選擇。

綜上所述，在治療牙齦瘤過程中，徹底去除牙石、菌斑等局部刺激因素與牙齦瘤的治療效果密切相關，另外患者自身的菌斑控制及牙周維護期的治療更是防止牙齦瘤復發的關鍵。

[參考文獻]

[1]? Buchner A，Shnaiderman-Shapiro A，Vered M. Relative frequency of localized reactive hyperplastic lesions of the gingiva：a retrospectivestudy of 1675 cases from Israel [J]. J Oral Pathol Med，2010，39（8）：631-638.

[2]? Gawish A，Gamal-Eldeen AM，Sherif SH，et al. Influence of the etiological factors for gingival enlargement on someangiogenic and inflammatory mediators：an immunohistochemical study [J]. J Am Sci，2010，6（12）：1754-1760.

[3]? Doufexi A，Mina M，Ioannidou E. Gingival overgrowth in children：epidemiology，pathogenesis，and complications. A literature review [J]. J Periodontol，2005，76：3-10.

[4]? Parwani S，Parwani RN. Diagnosis and management of focal reactive overgrowths of gingival—a case series [J]. J Mich Dent Assoc，2014，96（7）：36-47.

[5]? Truschnegg A，Acham S，Kiefer BA，et al. Epulis：a study of 92 cases with special emphasis on histopathological diagnosis and associated clinical data [J]. Clin Oral Investig，2016，20（7）：1757-1764.

[6]? Dr？觍ghici EC，Cr？觍i■oiu ■，Mercu■ V，et al. Local cause of gingival overgrowth. Clinical and histological study [J]. Rom J Morphol Embryol，2016，57（2）：427-435.

[7]? Bahammam MA. Treatment of a gingival injury from a cosmetic laser burn：a case report [J]. Compend Contin Educ Dent，2018，39（4）：238-243.

[8]? Liu C，Qin ZP，Fan ZN，et al. New treatment strategy for granulomatous epulis：intralesional injection of propranolol [J]. Med Hypotheses，2012，78（2）：327-329.

[9]? Amaral MB，de ？魣vila JM，Abreu MH，et al. Diode laser surgery versus scalpel surgery in the treatment of fibrous hyperplasia：a randomized clinical trial [J]. Int J Oral Maxill Ofac Surg，2015，44（11）：1383-1389.

[10]? Truschnegg A，Pichelmayer M，Acham S，et al. Nonsurgical treatment of an epulis by photodynamic therapy [J]. Photodiagnosis Photodyn Ther，2016，14：1-3.

[11]? Nogueira PTBC，Remigio MMCJ，de Queiroz AMC，et al. Cryosurgery as an option for the treatment of vascular lesions of the oral cavity [J]. Case Rep Otolaryngol，2017， 2017：8529016.

[12]? Rahmati S，Darijani M，Nourelahi M. Comparison of surgical blade and cryosurgery with liquid nitrogen techniques in treatment of physiologic gingival pigmentation：short term results [J]. J Dent （Shiraz），2014，15（4）：161-166.

[13]? Punit VP，Sheela KG. The morphometrical and histopathological changes which were observed after topical ozone therapy on an exophytic fibrous gingival lesion：a case report [J]. J Clin Diagn Res，2013，7（6）：1239-1243.

[14]? Verma PK，Srivastava R，Baranwal HC，et al. Pyogenic granuloma—hyperplastic lesion of the gingiva：case reports [J]. Open Dent J，2012，6：153-156.

[15]? Hafize OO，Kubra K，Nimet GS，et al. Different treatment approaches for the localized gingival overgrowths：case series [J]. Eur J Dent，2018，12（2）：311-316.

[16]? Xie Yufeng，Shu Rong，Qian Jielei. Esthetic management of mucogingival defects after excision of epulis using laterally positioned flaps [J]. Cell Biochem Biophys，2015， 71（2）：1005-1010.

[17]? Zucchelli G，Tavelli L，Ravidà A，et al. Influence of tooth location on coronally advanced flap procedures for root coverage [J]. J Periodontol，2018，89（12）：1428-1441.

[18]? Zucchelli G，Mounssif I. Periodontal plastic surgery [J]. Periodontol 2000，2015，68：333-368.

[19]? Acunzo，Raffaele，Limiroli，et al. Gingival margin stability after mucogingival plastic surgery. the effect of manual versus powered toothbrushing：a randomized clinical trial [J]. J Periodontol，2016，87（10）：1186-1194.

[20]? Simeone P，Leofreddi G，Kois JC. Managing severe periodontal esthetic challenges：the restorative-surgical connection [J]. Int J Periodontics Restorative Dent，2016，36（1）：83-93.

（收稿日期：2019-02-14? 本文編輯：李亞聰）