腸道微生態(tài)制劑對痔吻合器術(shù)后并發(fā)癥的影響

李峨 徐佳 何穎華

[摘要] 目的 探討腸道微生態(tài)制劑對痔吻合器術(shù)后并發(fā)癥的影響。 方法 選取2017年6月～2018年6月中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院肛腸科行痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）的患者70例。采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組（n = 35）與對照組（n = 35）。對照組常規(guī)術(shù)前準備，觀察組在對照組基礎(chǔ)上予口服及保留灌腸雙歧桿菌三聯(lián)活菌及枯草二聯(lián)活菌制劑。采用視覺模擬評分（VAS）比較兩組患者術(shù)后疼痛程度;比較兩組出血、肛門墜脹緩解時間、吻合口炎癥程度。 結(jié)果 術(shù)后第1天，兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。術(shù)后第7天，觀察組VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組術(shù)后出血肛門墜脹發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）;觀察組患者平均肛門墜脹緩解時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。術(shù)后第7天及1個月，觀察組吻合情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。術(shù)后1個月內(nèi)兩組均未出現(xiàn)吻合口瘺。 結(jié)論 術(shù)前微生態(tài)制劑的應(yīng)用有可能減輕PPH術(shù)后疼痛，使肛門墜脹緩解較快，降低吻合口炎癥發(fā)生概率。

[關(guān)鍵詞] 腸道菌群;痔上黏膜吻合器手術(shù);吻合口炎癥;術(shù)后并發(fā)癥

[中圖分類號] R657.18? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）08（a）-0090-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of intestinal microecological preparation on complications after hemorrhoid stapler operation. Methods Seventy patients underwent procedure for prolapse hemorrhoids （PPH） in the Anorectal Department of Guanganmen Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences from June 2017 to June 2018 were selected， patients were divided into observation group （n = 35） and control group （n = 35） by random number table method. Routine preoperative preparation was performed in the control group， and the observation group were given oral and retention enema of Bifidobacterium Triad and Subtilis Triad on the basis of the control group. Visual analogue scale （VAS） was used to compare the postoperative pain degree of the two groups， as well as the relief time of bleeding， anal distension and anastomotic inflammation degree of the two groups. Results VAS scores of the two groups on the first day after surgery showed no statistically significant difference （P > 0.05）. VAS score of observation group was lower than that of control group on the 7th day after the operation， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. The incidence of postoperative bleeding and anal distension in the observation group was compared with that in the control group， and the difference was not statistically significant （P > 0.05）. Patients in the observation group had shorter time to relieve anal distention than those in the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. On the 7th day after the operation， the incidence of mild anastomotic inflammation was lower in the observation group than in the control group， with statistically significant difference （P < 0.05）. The anastomosis condition of observation group was better than that of control group on the 7th day and the 1st month after the operation， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. No anastomotic leakage occurred in both groups within 1 month after operation. Conclusion The application of preoperative microecological preparation may reduce the postoperative pain of PPH， relieve the anal distension quickly， and decrease the incidence of anastomotic inflammation.

[Key words] Intestinal microflora; Hemorrhoid stapler operation; Anastomotic inflammation; Postoperative complications

痔瘡是一種常見的肛腸類疾病，痔瘡的痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）又稱痔吻合器固定術(shù)，是一類應(yīng)用不同的特制的吻合器將痔上黏膜切除吻合的手術(shù)，具有疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢，也因此成為手術(shù)治療痔瘡的熱點，但卻被各種并發(fā)癥所困擾，如術(shù)后出血、慢性墜痛、吻合口感染、直腸陰道瘺等，患者可能面臨術(shù)后墜脹疼痛難忍、排便困難，甚至需要二次手術(shù)，尤其是吻合口感染導(dǎo)致的慢性吻合口炎、吻合口瘺以及吻合口狹窄在臨床上比較多見，其發(fā)生、發(fā)展機制尚不明確，并且沒有很好的預(yù)防治療方法。這些并發(fā)癥甚至影響到很多國內(nèi)外醫(yī)師對該類手術(shù)的選擇。目前，已有報道[1]，腸道菌群對術(shù)后腸道吻合口的修復(fù)具有較大的影響，發(fā)生吻合口瘺患者的腸道黏膜菌群在含量及多樣性方面都發(fā)生了較大變化。

微生態(tài)制劑是一種生理性活菌制劑，可改善手術(shù)患者的免疫功能，提高營養(yǎng)狀態(tài)，維持和保護腸黏膜屏障功能，在控制術(shù)后感染發(fā)生方面具有一定優(yōu)勢[2]。本研究以痔上黏膜吻合器手術(shù)患者為研究對象，分析腸道微生態(tài)制劑對患者術(shù)后并發(fā)癥的影響，為圍術(shù)期的處理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月～2018年6月中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院的住院行PPH手術(shù)的患者70例。按隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組35例。其中，男36例，女34例。納入標準：①年齡18～60歲;②診斷符合2000年4月中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會肛腸外科學(xué)組討論制訂的《痔診治暫行標準》中混合痔的描述[3]，且內(nèi)痔為Ⅲ或Ⅳ期。排除標準：①患有糖尿病、慢性特異性或非特異性腸炎、貧血及影響愈合的內(nèi)科疾病;②肝腎功能異常患者。兩組患者年齡、性別、內(nèi)痔分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

觀察組：入院后至術(shù)前（至少2 d）均予口服雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊（210 mg/粒，上海信誼藥廠有限公司，生產(chǎn)批號：17032921）2粒，每日3次;枯草二聯(lián)活菌膠囊（250 mg/粒，北京韓美藥品有限公司，生產(chǎn)批號：17031627）2粒，每日3次。術(shù)前1 d口服聚乙二醇電解質(zhì)清空腸道后予雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊3粒及枯草二聯(lián)活菌膠囊3粒拆膠囊溶于50 mL 35℃生理鹽水中，保留灌腸。對照組：常規(guī)術(shù)前準備，術(shù)前常規(guī)禁食，術(shù)前口服聚乙二醇電解質(zhì)散準備腸道。

1.3 觀察指標

①術(shù)后1～7 d疼痛程度。采用視覺模擬評分法（VAS）[4]測定疼痛強度，使用標尺將線性視覺模擬量表中0～10 cm均分為10個等級，0表示不痛，10表示最劇烈疼痛。患者根據(jù)自身感受的疼痛程度，在直線上某一點作一記號，以表示疼痛的強度及心理上的沖擊。<3分為輕度疼痛，3～6分為中度疼痛，>6分為重度疼痛。②術(shù)后出血情況。③肛門墜脹緩解時間。④術(shù)后1周與1個月吻合口狀態(tài)。吻合口黏膜正常：線狀瘢痕，無壓痛;吻合口輕度炎癥：吻合口黏膜色紅，瘢痕處壓痛;吻合口中度炎癥：吻合口黏膜色紅，有潰瘍及膿苔，壓痛明顯;吻合口瘺：吻合口與肛周形成瘺道。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗;等級資料比較采用秩和檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后VAS評分比較

兩組術(shù)后第7天VAS評分低于第1天，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）;術(shù)后第1天，兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。術(shù)后第7天，觀察組VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組術(shù)后出血及肛門墜脹緩解時長比較

70例患者中，5例出現(xiàn)術(shù)后出血。兩組術(shù)后出血肛門墜脹發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。觀察組平均肛門墜脹緩解時長短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組吻合口情況比較

3例患者因家在異地，未覺不適，1個月時未復(fù)診，包括觀察組2例，對照組1例。70例患者術(shù)后1個月內(nèi)均未出現(xiàn)吻合口瘺，術(shù)后7 d及術(shù)后1個月，觀察組吻合情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。觀察組術(shù)后7 d時，6例輕度吻合口炎癥的患者，有3例已經(jīng)緩解，吻合口正常，患者無不適主訴;3例仍存在吻合口發(fā)紅，輕壓痛，患者肛門墜脹，給予2周替硝唑注射液保留灌腸治療后好轉(zhuǎn)。對照組中術(shù)后7 d時，10例吻合口輕度炎癥的患者，2例炎癥加重，出現(xiàn)吻合口潰瘍、有膿苔，給予廣譜抗生素，替硝唑注射液保留灌腸治療，漸緩解;4例完全恢復(fù);4例仍有輕度吻合口炎癥，患者出現(xiàn)排便不盡感，時有墜脹，均予藥物栓劑納肛等治療后好轉(zhuǎn)。

3 討論

1993年意大利Palermo大學(xué)的外科醫(yī)生Longo首先用PPH治療痔病，開啟了痔上黏膜吻合器手術(shù)的時代，該術(shù)式可以切除阻斷肛門直腸部分血管的終末支，減少痔瘡的血液供應(yīng)，使痔核因缺血供而逐漸萎縮，還能將下移脫垂的直腸黏膜向上提升、吻合[5]。與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎手術(shù)比較，此類手術(shù)有疼痛感較小、恢復(fù)期以及住院時間更短等優(yōu)勢。約有20.2%的患者在PPH手術(shù)后出現(xiàn)了并發(fā)癥[6]，主要的并發(fā)癥是術(shù)后吻合口感染、直腸出血、直腸陰道瘺等[7]，尤其是吻合口感染導(dǎo)致的慢性吻合口炎、吻合口瘺以及吻合口狹窄在臨床上比較多見，其發(fā)生發(fā)展機制尚不明確，并且沒有很好的預(yù)防治療方法。本研究初步的臨床觀察結(jié)果提示，PPH這類手術(shù)術(shù)后疼痛不嚴重，與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)相比有比較明顯的優(yōu)勢;并發(fā)癥吻合口不同程度的炎癥比較常見，達到了22.9%（16/70），追溯這部分患者，并無特殊的原因，手術(shù)操作流程一致。

腸道菌群是近年來微生物學(xué)、醫(yī)學(xué)、基因?qū)W等領(lǐng)域最引人關(guān)注的研究焦點之一[8-9]。腸道菌群在免疫調(diào)節(jié)、營養(yǎng)代謝、精神調(diào)節(jié)等方面起著非常重要的作用[10-11]。腸道菌群不僅可以幫助分解食物中的化合物（如幫助消化人類無法自己利用的植物纖維），合成維生素、氨基酸及其他營養(yǎng)物質(zhì)外，還可以促進血管新生，促進脂肪的存儲，調(diào)節(jié)骨質(zhì)密度，調(diào)控神經(jīng)系統(tǒng)，調(diào)節(jié)藥物代謝等[12-15]。

Alam等[16]研究發(fā)現(xiàn)，阿克曼氏菌通過改變吻合口局部的微環(huán)境來促進吻合口的愈合，F(xiàn)PR1以及NADP氧化酶（NOX2）可快速消耗腸道微環(huán)境中的氧，有利于厭氧菌的快速集結(jié)，阿克曼菌是這些厭氧菌中的優(yōu)勢菌，它可以促進吻合口附近腸細胞的增殖和遷移。李東正等[17]觀察了80例結(jié)直腸癌患者，與術(shù)前常規(guī)腸道準備比較，采用手術(shù)前后口服微生態(tài)制劑后，術(shù)后傷口感染、全身炎癥反應(yīng)綜合征、肺部感染、吻合口感染發(fā)生率均低于對照組，兩組術(shù)后感染總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。腸道微生態(tài)制劑能夠減少結(jié)直腸癌患者術(shù)后菌群失衡，改善患者的術(shù)后炎性狀態(tài)和免疫功能，降低術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生[18]。

受此啟發(fā)，本研究將調(diào)節(jié)菌群的微生態(tài)制劑應(yīng)用于痔吻合器手術(shù)前后，與常規(guī)治療比較，觀察組患者術(shù)后第7天疼痛較對照組輕，平均肛門墜脹緩解時間短，吻合口炎癥發(fā)生率低，這還需要更多病例資料才能得出有意義的統(tǒng)計結(jié)果，但初步的臨床觀察，取得了良好的趨勢。已有研究[1]表明，腸道菌群對術(shù)后腸道吻合口炎的發(fā)生及吻合口的修復(fù)具有較大的影響，發(fā)生吻合口瘺患者的腸道黏膜菌群在含量及多樣性方面都發(fā)生了較大變化。另外，腸道菌群的一些代謝物會對吻合口感染有一定的抵抗力，還可以刺激平滑肌、上皮細胞的增生，參與傷口愈合以及組織再生等[19-20]。假定痔吻合器手術(shù)后并發(fā)癥尤其是吻合口炎癥與腸黏膜菌群相關(guān)，其發(fā)生的機制還需要進一步的研究論證，而根據(jù)這個相關(guān)的變化，采用什么樣的腸道微生態(tài)制劑以及何種“種植”方法才能解決臨床上困擾肛腸科醫(yī)生的并發(fā)癥問題，值得我們進一步地深入研究。

[參考文獻]

[1]? van Praagh JB，de Goffau MC，Bakker IS，et al. Intestinal microbiota and anastomotic leakage of stapled colorectal anastomoses：a pilot study [J]. Surg Endosc，2016，30（6）：2259-2265.

[2]? Hempel S，Newberry SJ，Maher AR，et al. Probiotics for the Prevention and Treatment of Antibiotic-Associated Diarrhea： A Systematic Review and Meta-analysis [J]. JAMA，2012，307（18）：1959-1969.

[3]? 楊新慶.解讀《痔診治暫行標準》[J].中華全科醫(yī)師雜志，2005，4（7）：406-407.

[4]? 宗行，萬之助.疼痛的估價用特殊的視覺模擬評分法作參考（VAS）[J].疼痛學(xué)雜志，1994，2（4）：153.

[5]? Burch J，Epstein D，Sari AB，et al. stapled haemorrhoidopexy for the treatment of haemorrhoids：a systematic review [J]. Colorectal Dis，2009，11（3）：1021-1023.

[6]? Tjandra JJ，Chan MK. Systematic review on the procedure for prolapse and hemorrhoids （stapled hemorrhoidopexy）[J]. Dis Colon Rectum，2007，50（6）：878.

[7]? Zbar AP. Postoperative complications after procedure for prolapsing haemorrhoids （PPH） and stapled transanal rectal resection （STARR） [J]. Tech Coloproctol，2008，12（1）：7-19.

[8]? 甄建華，于河，谷曉紅.腸道微生態(tài)醫(yī)學(xué)研究進展概述[J].中華中醫(yī)藥雜志，2017，32（7）：3069-3075.

[9]? 何小平，張孟，戴承恩，等.益生菌臨床應(yīng)用的研究進展[J].中國新藥與臨床雜志，2018，37（3）：130-135.

[10]? 張澍田，趙海英.微生態(tài)調(diào)節(jié)劑對肝硬化腸屏障改變的干預(yù)作用[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，85（39）：2742-2743.

[11]? 徐娜娜，范文廷，畢茹茹，等.功能性便秘患者腸道菌群分析及腸道菌群調(diào)節(jié)作用的研究進展[J].臨床檢驗雜志，2018，36（1）：34-36.

[12]? Furusawa Y，Obata Y，F(xiàn)ukuda S，et al. Commensal microbe-derived butyrate induces the differentiation of colonic regulatory T cells [J]. Nature，2013，504（7480）：446-450.

[13]? Sonnenburg JL，Angenent LT，Gordon JI. Getting a grip on things：how do communities of bacterial symbionts become established in our intestine？ [J]. Nat Immunol，2004，5（6）：569.

[14]? Claus SP，Ellero SL，Berger B，et al. Colonization-Induced Host-Gut Microbial Metabolic Interaction [J]. Mbio，2011，2（2）：271-210.

[15]? Tap J，F(xiàn)uret JP，Bensaada M，et al. Gut microbiota richness promotes its stability upon increased dietary fibre intake in healthy adults [J]. Environ Microbiol，2015，17（12）：4954-4964.

[16]? Alam A，Leoni G，Quiros M，et al. The microenvironment of injured murine gut elicits a local prorestitutivemicrobiota [J]. Nat Microbiol，2016，1（2）：15 021.

[17]? 李東正，周建農(nóng).腸道微生態(tài)制劑對結(jié)直腸癌患者術(shù)后免疫功能及并發(fā)癥的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2016，13（35）：106-109.

[18]? 楊國林，趙登秋.微生態(tài)腸內(nèi)營養(yǎng)對結(jié)直腸癌患者術(shù)后腸道菌群、免疫功能和并發(fā)癥的影響[J].中國初級衛(wèi)生保健，2018，32（2）：83-85.

[19]? Png E，Siak JK，Chew J，et al. Comment on "The bacterial fermentation product butyrate influences epithelial signaling via reactive oxygen species-mediated changes in cullin-1 neddylation" [J]. J Immunol，2009，183（7）：4146.

[20]? Chan EC，Jiang F，Peshavariya HM，et al. Regulation of cell proliferation by NADPH oxidase-mediated signaling：potential roles in tissue repair，regenerative medicine and tissue engineering [J]. Pharmacol Ther，2009，122（2）：97-108.

（收稿日期：2018-10-31? 本文編輯：封? ?華）