穿房間隔途徑左側游離壁旁路消融致心包填塞原因分析

丁立剛，郝杰，吉立雙，黃平，劉金明，劉剛，華偉，張澍，姚焰

左側旁路參與的房室折返性心動過速是常見的室上性心律失常，射頻消融是臨床根治方法[1-2]。左側旁路消融通常經主動脈逆行途徑消融，鮮有心包填塞報道[3-6]。近年來，隨著房間隔穿刺技術的普及，經穿房間隔途徑消融左側旁路成為眾多中心的首選。相比跨主動脈瓣逆行途徑，穿房間隔途徑消融導管在二尖瓣環房側易到位、貼靠好、X 線照射和手術時間更短，無需穿刺動脈，優勢明顯[7-9]。目前，經此途徑消融左側旁路心包填塞并發癥發生情況少有報道。筆者回顧分析3 個中等手術量電生理中心穿房間隔途徑消融左側旁路心包填塞發生情況，以尋找可能的原因，為避免發生心包填塞提供經驗。

1 資料與方法

1.1 研究對象

連續入選2014年1月～2018 年12 月3 個 中等手術量心臟電生理中心1 332 例術中電生理檢查證實為室上性心動過速的患者，男性723 例，女性609 例，中位年齡52 (35～61)歲。術前患者經生化檢查、超聲心動圖、X 線胸片等檢查均未見異常。簽署知情同意書后行電生理檢查。

1.2 電生理檢查及消融

術中穿刺右側股靜脈、左鎖骨下靜脈/右頸內靜脈，送入希氏束（His）、冠狀竇（CS）及右心室（RV）電極。經電生理檢查證實為房室結雙徑路折返性心動過速、左側旁路參與的房室折返性心動過速或右側旁路參與的房室折返性心動過速，然后再行房室旁路或者房室結雙徑路消融。

左側旁路參與的房室折返性心動過速患者，經主動脈逆行途徑或者穿房間隔途徑消融左側旁路。穿房間隔途徑標測和消融左側旁路步驟如下：房間隔穿刺應用施瓦茲鞘（SRO/SL1）和房間隔穿刺針，采用X 光影像指導下穿刺房間隔。穿刺成功后，經施瓦茲鞘送入消融導管（Safire?雙彎消融導管,圣猶達公司，美國;Celsius?,強生公司,美國）至二尖瓣環房側，在CS 電極參考下標測到最早激動點（顯性旁路為竇性心律下的V波，隱性匿旁路為S1S1=500 ms 刺激右心室時的A波）為消融靶點。δ 波消失、心室起搏室房分離或局部室房分開、心房及心室程序刺激呈遞減傳導為消融終點。能量設置為55℃～60℃、30～40 W，溫控模式。

2 結果

1 332 例患者接受了1 440 次射頻消融術。經電生理檢查證實為房室結雙徑路折返性心動過速732（55%）例，左側旁路參與的房室折返性心動過速453（34%）例，右側旁路參與的房室折返性心動過速147（11%）例。315 例穿房間隔途徑標測和消融左側旁路，2 例穿房間隔失敗改為主動脈逆行途徑。最終有313（69%）例經穿房間隔途徑，140（31%）例采用主動脈逆行途徑標測和消融左側旁路。

術中有3 例（0.9%）左側隱匿性旁路參與的房室折返性心動過速發生心包填塞（表1、圖1～3）。其中二尖瓣環 2 點處1 例，二尖瓣環 1 點處1 例，二尖瓣環3 點處1 例。相應部位采用溫控模式，30～40 W，55℃～60℃放電消融過程中旁路未能阻斷，該區域詳細標測后再次消融。消融過程中患者出現頭暈、出汗，血壓監測顯示血壓降低，X 線胸片顯示心影搏動減弱，床旁超聲檢查證實心包填塞。經心尖部或者劍突下穿刺心包，抽出不凝血平均433（150～720）ml（表1），留置心包引流管后血壓恢復，保留引流管24 小時，經胸超聲檢查證實無新出心包積液后拔除心包引流管。

表1 3 例左側旁路消融患者基線及消融情況

圖1 二尖瓣環、左心耳根部和左下肺靜脈前下緣電位圖

圖2 左下肺靜脈前下緣電位和左心耳根部電位、三維電解剖及X 線影像關系

圖3 3 例患者發生心包填塞時消融導管位置造影圖

3 討論

左側旁路參與的房室折返性心動過速是常見的室上性心律失常，以往通常通過主動脈逆行方法消融。隨著房間隔穿刺技術的普及，目前越來越多的術者采用房間隔穿刺途徑在二尖瓣環房側標測和消融旁路。相比主動脈逆行方法，穿房間隔二尖瓣環房側消融導管容易到位，操作簡單，導管穩定，X線照射及手術時間縮短，尤其是左后間隔旁路操控優勢更為明顯。以往研究也證實，穿房間隔途徑較主動脈逆行途徑，左側旁路消融成功率提高，而并發癥發生率無明顯差異[10]。

國外有報道經主動脈瓣逆行途徑消融左后游離壁旁路，導致左心室后側游離壁穿孔及左心房撕裂，雖經外科修補仍然死亡的病例，考慮為導管壓力機械損傷或者消融損傷左心室后游離壁和左心房[3]。Nagamine 等[4]報道A 型預激，室側消融導致心室穿孔和外膜下血腫形成，最終開胸修復的病例。心臟穿孔原因考慮不能簡單用導管機械壓迫解釋，可能還與過度消融有關。目前尚少見穿房間隔途徑消融左側旁路心包填塞報道[11]。本研究通過總結國內三個中等手術量電生理中心數據，首次報道通過穿房間隔途徑消融左側旁路出現心包填塞情況。分析可能原因包括：（1）反復消融導致心包填塞。本文3 例心包填塞病例，均經長時間消融無效后發現心包填塞，基本排除房間隔穿刺過程導致心包穿孔可能。3例均為左側游離壁或前側游離壁旁路。對于該部位旁路，房間隔穿刺途徑消融有一定局限性，二尖瓣環前側在心室收縮時，瓣環運動幅度大，導管穿房間隔貼靠瓣環不穩定，消融難度較大，往往需要反復長時間消融，過度損傷引起心包填塞。（2）機械損傷。導管操作過程中機械壓迫損傷心房或者左心耳。（3）消融導管誤消融毗鄰組織導致心包填塞。由于左側游離壁特別是前側游離壁毗鄰左側肺靜脈、左心耳根部，在左前斜位30°～45°體位X 線照射下這些結構相互重疊，消融導管可在此處記錄到“心房電位”（左心耳根部電位或肺靜脈電位）和遠場心室電位(圖1～2)，容易誤判為二尖瓣環。如果經驗不足，消融導管可能偏離瓣環，誤消融左側肺靜脈根部或者左心耳根部，反復消融導致相應結構破裂，引起心包填塞（圖3）。穿房間隔過程中誤傷毗鄰結構，也可導致心包填塞，但多為即刻出現，而本研究3例患者，均為反復多次消融后出現，因此基本可以排除穿房間隔過程損傷。

預防誤消融左下肺靜脈或者左心耳根部方法：消融導管在左側游離壁要確認為二尖瓣瓣環部位方可放電。（1）在二尖瓣環2～3 點位置容易誤入左下肺靜脈，如果向前送入左心室，可記錄到大V（心室）波，然后回撤記錄到清晰房波（A）/室波（V）電位可確定為瓣環。如果消融導管只記錄到A 波或者穿出心影外，則證實進入左側肺靜脈，需要撤回并逆鐘向旋轉鞘管和消融導管，使之指向前方，重新定位二尖瓣環。（2）二尖瓣環1～2 點位置需要警惕誤入左心耳，如果前送導管記錄到高大A 波而無V 波，可能為左心耳，可回撤逆鐘向旋轉并向下彎曲前送導管，記錄到大V 波（進入左心室）再回撤上抬導管記錄到清晰AV 電位確定為瓣環。（3）如果經穿房間隔途徑反復消融不能阻斷旁路，由于消融部位水腫，能量難以滲透，可以考慮主動脈逆行方法經二尖瓣環室側或進入冠狀靜脈竇內相應部位消融，部分病例可能阻斷旁路。

本文入選僅3 例心包填塞病例，病例較少，由于未行開胸修補術，無法確定最終心包填塞原因，因此上述三種原因僅為推測，這是本文的局限性。

總之，穿房間隔途徑消融左側旁路尤其是左前側游離壁旁路時，操作輕柔，一定要確認消融導管在二尖瓣環后再放電消融，避免損傷毗鄰組織結構。二尖瓣環房側反復消融不成功，可考慮嘗試主動脈逆行途徑室側消融或冠狀靜脈竇內相應部位消融，以期提高成功率，避免反復長時間消融發生并發癥的風險。