硼替佐米聯合治療多發性骨髓瘤并發心肌淀粉樣變達到完全緩解一例

朱家良，李國華

1 臨床資料

患者男性，49 歲，因“雙下肢水腫3 年，加重3 個月”于2016 年3 月21 日入山東省千佛山醫院就診，患者雙下肢水腫，并自覺舌體腫大，有睡眠呼吸暫停癥狀。冠狀動脈造影顯示：未見明顯狹窄；呼吸睡眠監測示：“睡眠呼吸暫停綜合癥”。未特殊治療出院。2016 年8 月患者發現眼瞼外側有直徑約0.5 cm 大小暗紅色瘀斑并自覺舌體較前腫大。2016 年11 月8 日患者進食時出現嗆咳，伴暈厥、眼瞼瘀斑。2016 年12 月9 日再次入山東省千佛山醫院，超聲心動圖示：肥厚心肌回聲不均，可見散在強回聲斑點(圖1），考慮心肌淀粉樣變；骨髓細胞學檢查：漿細胞比例增高，占11%，可見雙核、三核及大小核漿細胞；骨髓免疫分型：骨髓中有核細胞可見表達CD138+、CD38+的細胞群2.49%，CD38 強陽性細胞cyKappy-、cyLambda+；考慮多發性骨髓瘤；骨髓病理示：漿細胞輕度增多，散在分布，CD138+，CD38+，剛果紅染色(-)；血液免疫球蛋白輕鏈正常；尿液：游離輕鏈κ 為14.9 mg/L，游離輕鏈λ 為285 mg/L，κ/λ 為0.052，尿蛋白免疫固定電泳λ 鏈陽性（+）；B 型利鈉肽（BNP）為357.0 pg/ml；腹壁脂肪活檢：疑為淀粉變性(剛果紅染色弱陽性)。初步診斷為：“多發性骨髓瘤、心肌淀粉樣變、心功能不全(NYHA 心功能分級Ⅱ級)”。給予地塞米松、沙利度胺聯合治療，癥狀好轉，但仍有雙下肢可凹性水腫。

圖1 2016 年12 月12 日超聲心動圖示心肌強回聲斑點

2017 年1 月6 日轉入“北京大學第一醫院”，行舌體活檢，病理診斷：剛果紅染色提示有少許陽性物(圖2)，為輕微淀粉樣物質沉積；血清：游離輕鏈κ 為5.80 mg/L，游離輕鏈λ 為45.1 mg/L，κ/λ 為0.1286；血免疫球蛋白定量：免疫球蛋白G 為5.86 g/L，免疫球蛋白A 為0.65 g/L，免疫球蛋白M 為0.51 g/L；BNP 為1 309.00 pg/ml；心臟磁共振成像示：符合心臟淀粉樣變；左心室射血分數36%。診斷為：多發性骨髓瘤I 期(DS 分期)、系統性淀粉樣變。給予沙利度胺、糖皮質激素、補充白蛋白等治療，患者瘀斑好轉，水腫減輕，建議回當地醫院繼續治療。

2017 年1 月20 日回山東省千佛山醫院，給予硼替佐米、環磷酰胺、地塞米松（BCD 方案）化療，6 個療程后癥狀好轉，水腫減輕。查：BNP 為64 pg/ml；骨髓涂片細胞學檢驗：成熟漿細胞1.0%；免疫球蛋G 為5.7 g/L,免疫球蛋白A 為0.351 g/L,免疫球蛋白M 為0.355 g/L,免疫球蛋白E 為＜17.7 IU/ml；超聲心動圖示：左心室射血分數63%。治療各期心臟指標見表1。

圖2 2017 年1 月13 日舌體活檢剛果紅染色提示少許淀粉樣物質沉積(箭頭所指，×100)

表1 患者治療過程中各期心臟指標

2 討論

多發性骨髓瘤是增值活性較低但無法治愈的漿細胞惡性腫瘤，約有6%～15%可并發淀粉樣變性[1]。本例患者初始因“心力衰竭”就診，行冠狀動脈造影排除了“缺血性心肌病”導致的心力衰竭，但未行系統性檢查，耽擱了早期診斷，值得引起重視。在輕鏈型淀粉樣變性病中，眶周紫癜和巨舌癥的存在具有較低的敏感度（10%～20%），但具有高度的特異度[2]。巨舌癥是典型淀粉樣變的特征表現，其特征是舌體增大和僵硬，可能引起呼吸阻塞和睡眠呼吸暫停。

多發性骨髓瘤并發心肌淀粉樣變的治療，主要是通過化療抑制單克隆輕鏈的產生，改善心功能。硼替佐米是選擇性的蛋白酶體抑制劑，與環磷酰胺、地塞米松有協同作用。BCD 方案在多發性骨髓瘤療效確切，在輕鏈型淀粉樣變中的療效國外有小樣本報道，Mikhael 等[3]研究結果顯示BCD 方案在初治輕鏈型淀粉樣變患者中血液學完全緩解率高達60%。目前多發性骨髓瘤并發心肌淀粉樣變的一線治療方案主要是以硼替佐米等為主的化療方案，并同時有效的干預受累心臟，可改善患者預后。