單純超聲心動圖引導下的經皮及經胸封堵兒童動脈導管未閉的對比研究

葉贊凱，李志強，伊寒露，朱耀斌，孫妍，張紅菊，李靜雅，李培，馬寧

動脈導管未閉（PDA）是一種常見的先天性心血管畸形，占兒童先天性心臟病的10%～21%[1]。我國于1983 年開展PDA 介入封堵治療，1998 年引進Amplatzer 封堵器[1]。PDA 介入封堵術因其損傷小、療效好、恢復快，目前已經成為治療PDA 的首選方案[2]，該技術成功的關鍵在于PDA 最窄內徑的準確測量、分型及封堵器的正確選擇[3]。經胸超聲心動圖（TTE）及經食管超聲心動圖（TEE）作為一種安全、有效、無創、簡便的檢測手段，在PDA 的診斷及微創介入治療中得到廣泛應用[4]。

1 資料與方法

研究對象：2018 年3 月至2019 年3 月，選取我院由于PDA 收治心外二科的患兒45 例，分為A、B 兩組，其中A 組25 例行單純經胸超聲心動圖引導下的經皮介入封堵術，男性5 例，女性20 例，年齡1～9 歲，平均年齡（5.1±1.3）歲，平均體重（17.3±3.6）kg，PDA 肺動脈端最狹窄處2～5 mm,平均（4.1±1.8）mm。封堵器型號V5～V9 mm；B 組20 例行單純經食管超聲心動圖引導下的經胸小切口封堵術，男性12 例，女性8 例，年齡5 個月～8 歲，平均年齡（1.1±0.8）歲，平均體重（9.3±3.2）kg，PDA 肺動脈端最窄處2～6 mm，平均（4.8±1.5）mm。封堵器型號V8～V12 mm。本研究封堵器均由北京華醫圣杰公司生產，經本院倫理委員會批準，病例采集經患兒家屬同意。

手術方法：A 組患兒具體操作如下：基礎麻醉后行股動脈穿刺，穿刺成功后置入導管、導絲,在經胸超聲心動圖引導下，準確測量動脈導管大小、形態、位置、精確選擇封堵器大小。術后穿刺肢體制動12 h，住院觀察2～3 d，若無異常可出院。B 組具體操作如下：患兒全身麻醉后進行氣管插管，在左胸骨旁第2 肋間橫切口（3～5 cm），暴露心包后切口并懸吊，暴露主肺動脈前壁，在經食管超聲心動圖引導下進行操作及封堵，術中根據患兒體重進行肝素抗凝。封堵完成和逐層關閉、縫合心包，根據術中出血情況及患兒實時血色素水平確定是否需要輸血及輸血量，放置心包引流管1 根，術后觀察1～2 d后若無異常可出院隨訪。

所有患兒出院后1 個月、3 個月、6 個月和12個月及每年在門診隨訪超聲心動圖，X 線胸片及心電圖。

統計學方法：所有數據均輸入采用SPSS 21.0 軟件進行統計學處理。計量資料以均數±標準差表示。計數資料以例數和百分比表示，用Fisher 確切概率法檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患兒的術前危險因素的比較（表1）：A 組患兒的年齡較B 組大，體重較B 組重、早產例數較B 組少，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組患兒動脈導管大小、肺動脈收縮壓、左心室射血分數、封堵器型號等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

兩組患兒手術相關指標：A 組與B 組手術后封堵即刻成功率100%。B 組患兒接受治療后的術中失血量多于A 組，手術時間、重癥監護病房（ICU）住院時間、住院總時間長于A 組，但總住院費用低于A 組,差異均有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

A 組在單純經胸超聲心動圖引導下經皮行PDA的封堵治療（圖1）；B 組在經食管超聲心動圖引導下經胸行PDA 的封堵治療（圖2）。

表1 兩組患兒術前危險因素的比較（）

表1 兩組患兒術前危險因素的比較（）

注：△：肺動脈側直徑。與A 組比較*P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa

表2 兩組患兒的手術相關指標值比較（）

表2 兩組患兒的手術相關指標值比較（）

注：ICU：重癥監護病房。與A 組比較*P＜0.05

圖1 A 組單純經胸超聲心動圖引導下經皮封堵PDA 的術中影像學圖像

圖2 B 組經食管超聲心動圖引導下的經胸封堵PDA 的術中圖像

術后并發癥：兩組患兒均未出現封堵器脫落、心臟穿孔、心律失常、殘余分流的并發癥。

術后的隨訪情況：兩組患兒均建立詳細的隨訪方案，出院后1、3、6、12 個月來院復查心電圖，心臟彩色超聲心動圖和X 線胸片，隨訪期間兩組患兒的超聲心動圖結果均提示封堵器位置良好，均未出現移位或脫落的情況，動脈水平分流消失，無殘余分流，3 個月及12 個月隨訪封堵成功率100%。兩組患兒的并發癥發生率均為零，無死亡病例出現。

3 討論

PDA 經胸小切口封堵術是在房間隔缺損封堵術和室間隔缺損封堵術的基礎上衍生而來的新型手術方式，適合于治療絕大多數PDA 患者。手術適應癥為：（1）動脈導管直徑≥2 mm（受封堵器輸送裝置的限制）；（2）左向右分流，有血流動力學意義且不合并其他需要手術矯治的心內畸形；（3）有肺動脈高壓，無右向左分流，且右心漂浮導管實驗證明肺阻力＜10 wood。其禁忌癥包括：（1）感染性心內膜炎，心內贅生物等；（2）右向左分流，艾森曼格綜合征；（3）合并其他依賴于PDA 而存在的心血管畸形。從兩組患兒術前危險因素比較來看，A 組經皮介入封堵術患兒的年齡更大，體重較重，早產比例低。而B 組經胸小切口封堵術患兒年齡更小（基本上都是年齡小于1 歲的患兒，1 例8 歲8 個月的患兒是粗大PDA 合并21 三體綜合征），體重更輕，而早產比率更高，由此可見對于大多數早產兒、新生兒、低體重患兒，經胸小切口微創封堵術治療為首選[5]。

而經皮介入封堵術一經引入國內，便得到迅速推廣和應用，目前已成為治療先天性心臟病的重要方式[6]，但該技術也受到體重、年齡、病變的解剖類型、外周血管條件、導管途徑等限制，加之我國目前小兒心血管內科發展尚不完善，使之適應癥較窄、應用面受到一定的限制[7]。現單純超聲心動圖引導經皮房間隔缺損封堵術已經獲得認同并廣泛開展[8-9]。開啟了無X 線損傷的時代。單純超聲心動圖引導經皮PDA 封堵術也越來越成熟。單純超聲心動圖引導下經股動脈用室間隔缺損肌部傘進行PDA封堵在避免了X 線及造影劑損傷的同時，保持了X線下微創、安全的優點，且進入PDA 的路徑更順暢，超聲心動圖的實時、可重復性及便捷性，在術中監測PDA 的封堵過程中充分地發揮了優勢，更全面、直觀有效地提供手術所需的重要信息。

經胸小切口封堵術需要進行氣管插管全身麻醉，經皮介入封堵術只需對小兒進行靜脈復合麻醉，相比之下前者對小兒氣道及聲門有一定損傷。經胸小切口封堵術雖然切口較傳統的開胸手術切口小很多，但是切口長度仍有3～5 cm，術中切開心包暴露主肺動脈等均對心臟帶來較大創傷。本研究首先對比兩種治療方式的手術創傷及術后恢復相關指標，結果顯示A 組患兒的術中失血量較少，手術時間、ICU 住院時間、住院總時間較短，提示經皮介入封堵術創傷較小、術后恢復迅速。經皮介入封堵術操作時間短暫，無特殊復雜病情的患兒一般在30 min左右即可完成，間接減少院內感染率，降低麻醉意外發生率。經胸小切口封堵術的出血量較多主要是由胸骨及心包引流引起，一般失血100～300 ml，而經皮介入封堵術一般出血10～30 m1，很少需要輸血。由此可見經皮介入封堵術與經胸小切口封堵術相比較，操作簡單、術中創傷小、術后恢復快。

而經胸小切口封堵術和經皮介入封堵術相比不受患者體重、年齡、外周血管條件等條件，以及先天性心臟病病理解剖適應癥等限制。經胸小切口封堵術直接從肺動脈→PDA →主動脈的途徑，封堵器輸送管道幾乎重合于PDA 管道，手術方法簡單、操作路徑短、封堵器的釋放安全可靠[10]。經胸小切口封堵術入路更適合那些年齡小，導管粗大不適合經皮介入封堵術的患兒。

從兩組患兒的近期術后隨訪結果來看，單純超聲心動圖引導的經皮和經胸的兒童PDA 封堵治療的效果都是良好的。

由于本研究樣本量和隨訪時間有限，所以其遠期療效還有待進一步觀察。另外本項技術的開展是融合了心內科，心外科和心臟超聲影像技術的復合技術，對整個復合技術團隊也提出了更高的要求。