17 例肺動脈肉瘤的外科治療

宋武，劉盛，鄧隆，朱家德，王海蘋，宋云虎

肺動脈肉瘤是一種起源于肺動脈內膜，發病率極低（0.001%～0.03%）且認識有限的疾病[1-2]。自1923 年Mandelstamm 首次尸檢報道以來，國內外關于肺動脈肉瘤的病例報道不足450 例[3-6]。由于其罕見性，國際上關于肺動脈肉瘤的臨床特征、診斷、治療方式等尚無統一的認識和標準。肺動脈肉瘤極易被誤診為慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（chronic thromboembolism pulmonary hypertension，CTEPH）。目前認為，只要可以切除，而無明確外周及遠處轉移征象，且無全身多器官功能衰竭等手術禁忌，均應首選外科治療。手術術式包括單側全肺切除、肺葉切除、腫瘤切除合并肺動脈置換、肺動脈內膜剝脫術（pulmonary endarterectomy，PEA），心肺聯合移植等[3-4,7-9]。本研究回顧性分析了阜外醫院17 例肺動脈肉瘤患者臨床診斷、外科治療和術后輔助治療經驗，以及患者術后近期及遠期隨訪結果。

1 資料與方法

研究對象：連續入選2000～2018 年于中國醫學科學院阜外醫院行外科手術治療的17 例肺動脈肉瘤患者，均為術后病理及免疫組化檢查明確診斷。收集患者病例特征、手術資料及術后結果。電話、門診隨訪患者生存狀態、NYHA 心功能分級、院外輔助治療方法、影像學復查結果等。

手術治療方式及原則：所有患者經正中開胸，在體外循環輔助下盡可能完整地切除肺動脈腫瘤。部分患者同期行PEA，PEA 外科操作技術基本同美國圣地亞哥醫學中心[10-11]，該中心針對PEA 手術過程總結了以下四條基本原則：（1）正中開胸，必須雙側剝脫；（2）為了術野的清晰，應用間斷停循環技術，并降溫至20℃左右，每次停循環不超過20 min；（3）識別正確的肺動脈內膜剝離層面；（4）必須充分剝脫內膜。

統計學方法：以SPSS 21.0 統計軟件進行數據分析，連續變量資料采用均數±標準差或中位數（范圍）表示，分類變量資料以計數或百分比表示；計量資料檢驗其正態性后，以t檢驗進行比較；生存分析法包括Kaplan-Meier 法及Log Rank 檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

17 例患者的基線資料（表1）：17 例肺動脈肉瘤患者中，男性8例（47.1%），手術平均年齡（46.0±12.4）歲,發病至確診中位時間6 個月（2～36 個月）。主要癥狀包括呼吸困難（94.1%）、胸痛（47.1%）、咯血（47.1%）、暈厥（35.3%）、發熱（17.6%）、紫紺（5.9%）。術前NYHA 心功能分級Ⅱ級8 例（47.1%），Ⅲ級或Ⅳ級9 例（52.9%）。8 例（47.1%）患者術前合并肺動脈高壓，平均肺動脈收縮壓（74.3±18.9）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。術前6 例（35.3%）患者誤診為CTEPH 并接受抗凝治療，2 例（11.8%）誤診為肺動脈狹窄，確診9 例（52.9%）。2015 年本中心應用正電子發射型計算機斷層顯像（PET）/CT 及經導管腔內活檢后，收治的9 例肺動脈肉瘤患者在術前僅2 例（22.2%）誤診。2 例患者術前PET/CT 提示肺部轉移。

外科治療術中及術后早期情況（表2）：17 例患者中，術中僅7 例（41.2%）患者腫瘤組織被徹底切除；2004 年及以后同期行PEA 12 例（圖1）。中位體外循環時間198 min（85～542 min），平均主動脈阻斷時間（122.6±58.0）min。術中探查證實，腫瘤累及右心室流出道7 例（41.1%），肺動脈瓣7 例（41.1%），主肺動脈15 例（88.2%），左肺動脈13例（76.4%），右肺動脈15 例（88.2%）；雙側肺動脈受累12 例（70.6%）。其中，3 例（17.6%）患者繼發血栓形成。圍術期2 例（11.8%）患者死亡，均死于術中停機困難；余15 例患者術后均恢復出院，其中1 例術后合并真菌感染，1 例術后繼發右下肺血栓栓塞。術后平均機械通氣時間（46.7±29.1）h，重癥監護病房（ICU）入住時間為5 d（1～10 d），住院時間9 d（7～23 d）。術前8 例合并肺動脈高壓的患者，術后平均肺動脈收縮壓明顯下 降[（74.3±18.9）mmHg vs（35.5±13.4）mmHg，P=0.002]。17 例患者中4 例術前接受經導管腔內活檢，3 例（75%）成功確診。病理類型共6 種：間葉肉瘤5 例（29.4%），內膜肉瘤4 例（23.5%），纖維肉瘤3 例（17.6%），未分化多形性肉瘤2 例（11.8%），軟骨肉瘤2例（11.8%），纖維組織惡性腫瘤1例（5.9%）。出院的15 例肺動脈肉瘤患者中，11 例（73.3%）接受輔助治療：化療9 例，放療1 例，化療+放療1 例。化療方案不一，常用藥物包括表阿霉素和（或）脂質體阿霉素+異環磷酰胺。

表1 17 例肺動脈肉瘤患者術前基線資料[例（%）]

表2 17 例患者手術及術后早期結果[例（%）]

遠期隨訪結果（圖2）：15 例存活患者，中位隨訪18.8 個月（1～48 個月），最后一次隨訪時間為2019 年3 月31 日。隨訪期間，8 例患者死亡，均為腫瘤復發或遠處轉移，中位生存期16.8 個月（1～48個月）；7 例存活患者中，2 例局部復發，1 例局部復發合并腦轉移，1 例術前肺轉移，1 例術中腫瘤無法完全切除行姑息治療；2 例目前無復發及轉移征象，其中1 例已存活42 個月。所有隨訪患者1年、2 年、3 年累積生存率分別為63.8%、54.7%和36.5%。同期行PEA 的患者中位生存期雖高于單純腫瘤切除患者（36 個月 vs 4 個月，P=0.214），但差異無統計學意義。術后行輔助治療患者中位生存期高于未接受輔助治療患者（36 個月 vs 5 個月，P=0.891），但差異也無統計學意義。

圖1 兩例腫瘤切除并同期行肺動脈內膜剝脫術的肺動脈肉瘤標本

圖2 不同治療情況患者的遠期生存率比較

3 討論

肺動脈肉瘤發病率低，臨床特征無特異性，常表現為呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥等[1,2,7,12-13]，且超聲心動圖、肺血管CT、肺血管磁共振成像（MRI）等影像學表現類似于肺栓塞[14]，因此極易被誤診為慢性或急性肺栓塞，使得早期確診肺動脈肉瘤極為困難。同其他報道類似[7,15]，本組國內單中心最大病例數報道，患者發病至確診中位時間為6 個月；術前6 例（35.3%）患者誤診為CTEPH，且接受長期不恰當的抗凝治療。根據本中心經驗[4]，需要警惕肺動脈肉瘤的特征包括：累及右心室流出道和肺動脈瓣，全身性癥狀（反復發熱），既往咯血史。隨著影像學的發展，肺動脈肉瘤對比CTEPH 在形態學上的特征（主肺動脈、近端肺動脈腔內大量低密度充盈缺損；腔外侵犯）被認識[16-17]。Grazioli 等[7]的研究納入的意大利帕維亞醫學中心13 例肺動脈肉瘤患者中，單側病變（53.8%）居多；但本中心單側病變僅5 例（29.4%）。雙源肺灌注CT[18]、MRI[19-20]、PET/CT[21]在肺動脈肉瘤與CTEPH 的鑒別診斷作用也逐漸體現。2015 年本中心應用PET/CT 后，術前誤診率由47.1%降為22.2%。術前唯一可能確診肺動脈肉瘤的技術是經導管腔內活檢，由于其技術難度及風險大，并未在臨床常規應用；但其確診率極高。Kwon 等[22]報道，5 例肺動脈肉瘤患者術前接受經導管腔內活檢，3 例（60%）成功確診。本組病例中4 例患者術前接受經導管腔內活檢，3 例（75%）成功確診。關于肺動脈肉瘤的病理種類很多，多篇文獻報道肌纖維母細胞瘤遠期預后最好[1-2,23]。

肺動脈肉瘤首選治療方式是外科手術；未經手術治療的肺動脈肉瘤患者，中位生存時間為1.5 個月[24]。早期確診并徹底手術切除，將為肺動脈肉瘤患者帶來獲益[2,12]。目前報道的外科手術方式包括單側全肺切除、肺葉切除、腫瘤切除合并肺動脈置換、肺動脈內膜剝脫術、心肺聯合移植等[3-4,7-9]。本中心在CTEPH 患者中行PEA 具有較豐富經驗[11,25]，本組肺動脈肉瘤病例僅5 例行單純腫瘤切除，余12 例患者均同期行PEA。盡管差異無統計學意義，但同期PEA 患者中位生存期優于單純腫瘤切除患者；這一結論也最早被北京安貞醫院Gan 等[8]證實。大多數肺動脈肉瘤患者，腫瘤細胞起源于近端肺動脈內膜并隨內膜擴散到遠端；相較于單純腫瘤切除，PEA能更徹底清除腫瘤細胞，也能降低肺動脈壓力；本組術前合并肺動脈高壓的8 例患者，PEA 術后肺動脈壓力明顯下降（P=0.002）。多個醫學中心還強調同期雙側肺動脈剝脫[2,26]，因為合并肺動脈高壓的肺動脈肉瘤患者一般都是雙側病變，即使是無肺動脈高壓的單側病變患者，在發病時也可能腫瘤細胞已經雙側種植。

盡管外科手術可延長患者中位生存期[12,24]，但遠期預后仍極差；Mussot 等[2]報道的31 例肺動脈肉瘤治療結果，是至今最大一組單中心病例報道，術后3 年生存率僅29%，5 年生存率僅22%。本組病例遠期生存率也極低，1 年、2 年、3 年累積生存率分別為63.8%、54.7%和36.5%。術后輔助治療的適用性仍存爭議，其可能為肺動脈肉瘤患者遠期生存帶來獲益。盡管差異無統計學意義，本組病例術后輔助治療患者似乎比未行輔助治療患者中位生存時間延長。Mussot[2]、Wong 等[12]病例報道中，也提出了術后輔助治療的潛在優勢。上海中山醫院王春生團隊[3]，近期證實了術后輔助治療比不接受輔助治療患者中位生存時間延長，差異有統計學意義（P=0.042）。遺憾的是，當前并無專門針對肺動脈肉瘤患者的輔助治療方案；經驗性的化療用藥，包括阿霉素+異環磷酰胺，吉西他濱+紫杉醇/達卡巴嗪等[23]。至今，軟組織肉瘤的唯一靶向藥是酪氨酸激酶抑制劑帕唑帕尼[27]，但在肺動脈肉瘤患者中并無此藥的相關報道。

總之，肺動脈肉瘤發病率低，目前診斷主要依靠臨床癥狀，超聲心動圖、肺血管CT、PET/CT 等影像學檢查，且常被誤診為CTEPH。單純行腫瘤切除效果不佳，同期行肺動脈內膜剝脫術可能為患者帶來獲益，但總體遠期預后仍很差。早期確診，徹底手術干預同時術后選擇合適的輔助治療，將會延長患者生存期。