損傷控制骨科理論在嚴重多發性損傷伴骨折患者臨床護理中的應用研究

周慧敏，沈曉曉，李 婕

(麗水市人民醫院，浙江 麗水 323000)

嚴重多發性損傷、高能量創傷的發生率呈增長趨勢，此類患者傷情復雜，常伴有不同程度、不同部位的骨折，若得不到及時、有效的救治，會導致患者致殘、死亡，創傷死亡在我國各類死亡原因中處于第5位[1-2]。損傷控制骨科(damage control orthopedics, DCO)理論之精髓在于早期進行簡單、快速、有效的創面止血、積極復蘇以及不穩定骨折的簡單固定，待患者生命體征穩定后再進行二期的手術處理，盡量避免、減少因手術帶來的“二次打擊”[3]。DCO的治療原則在于：“先救命，后治病”[4]。本研究以損傷控制骨科理論為指導，以2017年2-8月創傷骨科收治的49例嚴重多發性損傷伴骨折患者為研究對象，對其護理流程進行干預處理，取得了滿意的臨床效果，報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

以2016年5-11月創傷骨科收治的49例嚴重多發性損傷伴骨折患者為常規組，男37例，女12例；年齡20～70歲，平均年齡(42.78±7.36)歲；車禍傷28例，高處跌落傷12例，壓砸傷9例；合并四肢骨折27例，肋骨骨折9例，脊椎骨折5例，骨盆骨折3例，其他部位骨折5例。以2017年2-8月創傷骨科收治的49例嚴重多發性損傷伴骨折患者為干預組，男35例，女14例；年齡18～68歲，平均年齡(41.97±7.28)歲；車禍傷30例，高處跌落傷11例，壓砸傷8例；合并四肢骨折24例，肋骨骨折11例，脊椎骨折4例，骨盆骨折4例，其他部位骨折6例。納入標準：(1)經X光、CT等相關輔助檢查確診為骨折；(2)損傷嚴重程度評分(injury severity score,ISS)≥25分[5]。排除標準：(1)嚴重精神障礙，不能進行正常溝通、交流者；(2)合并有心、腦等重要臟器嚴重疾患者；(3)合并有嚴重血液、出血性疾病者；(4)伴有陳舊性骨折者；(5)合并有惡性腫瘤晚期者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準；2組患者均知情同意。2組患者在年齡(t=0.553,P=0.581)、性別(χ2=0.209，P=0.647)、傷因構成(χ2=0.048，P=0.684)、骨折情況構成(χ2=0.207，P=0.836)、ISS評分(t=0.047，P=0.963)等基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

常規組依據患者的病情給予常規創傷性手術、藥物治療護理、常規健康宣教、生命體征的監測及心理護理等圍手術期護理。干預組以損傷控制骨科理論為指導，分階段實施護理干預措施。具體操作如下。

1.2.1 干預策略的制定 以DCO的實施原則及實施流程為指導：首先處理威脅患者生命安全的傷害，然后采取復蘇措施以糾正低體溫(體溫<35°C)、酸中毒、凝血障礙等致死性三聯征，待患者生命體征穩定后進行骨科確定性手術。依據患者的病情評估而制定具體的護理干預策略，具體分為早期處理、復蘇治療及骨科確定性手術等3個階段實施。

1.2.2 干預策略的實施 (1)早期處理階段。迅速檢查、評估患者的傷情以確定優先處理部位：對嚴重多發性損傷進行止血、補液治療，優先處理威脅患者生命的創傷；開放性損傷進行急診清創；四肢骨折進行管狀骨支具、骨盆骨折進行外固定支架固定；嚴密監測患者的生命體征，并做好記錄；保持呼吸道通暢，吸氧、建立靜脈輸液通道；協助主治醫師做好應急處理的同時，為患者做好體位及外固定護理。(2)復蘇治療階段。①遵照限制性液體復蘇療法給予輸液、輸血，維持患者收縮壓80～90mmHg，恢復血流動力學的穩定；②本次研究49例患者中，手術開始后30min內出現低體溫20例，采取術前床單位預熱、及時調節室溫；術中充氣保溫毯、輸液加溫儀；術后轉運床預熱等綜合復溫措施，患者在手術60min、90min及手術結束時核心體溫恒定且稍有上升；③遵醫囑應用血管活性物質、堿性藥物以及氧氣供給，以糾正酸中毒；④靜脈輸入血小板、凝血因子、纖維蛋白原等以迅速改善凝血障礙；⑤對18例進行呼吸機輔助呼吸的患者，保持氣道通暢，做好氣道管理；⑥通過復蘇治療及整體護理，保持內環境的穩定；傷后早期應用廣譜抗生素；進一步完善各項相關輔助檢查項目，以明確診斷及確定性手術方案；動態監測、記錄患者的生命體征及相關輔助檢查指標，為確定性手術做好充分的準備。(3)骨科確定性手術階段。損傷控制性手術后24～72h為確定性手術的黃金時機，患者生命體征平穩，各項生理指標接近正常即可進行骨科確定性手術[4]。本組4例骨盆髖臼骨折的患者中，2例行髂股入路術，2例行前后路聯合重建鋼板內固定術；4例脊椎骨折的患者行前、后路植骨內固定術；24例合并四肢骨折患者中，18例股骨干骨折的患者行交鎖髓內釘固定術；6例股骨髁部骨折的患者行鋼板微創內固定術。此階段護理人員耐心細致地做好各項基礎、圍手術期及心理護理。

1.3 觀察指標

1.3.1 院內死亡率、術后3個月的治療有效率 采用電話、家庭式隨訪及患者來院復診的X線影像檢查結果對2組患者術后3個月的治療有效率進行比較。有效率=(治愈+有效)例數/總例數×100%。治愈：關節活動靈活，肌肉組織恢復良好，臨床癥狀完全消失；有效：患者關節活動輕微受限，臨床癥狀改善，肌肉組織輕度萎縮；無效：關節活動明顯受限，臨床癥狀無明顯改善[6]。骨折愈合的評定標準[7]：沿創傷部位縱向叩擊無疼痛感，患側正側位X線影像片顯示骨痂通過骨折線。

1.3.2 并發癥的發生率 2組患者壓力性損傷、感染及下肢深靜脈血栓形成等并發癥的發生率。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 2組患者院內死亡率、術后3個月的治療有效率

干預組院內死亡率明顯低于常規組(χ2=5.995，P=0.014)，術后3個月的療效(Z=-2.375，P=0.018)及有效率(χ2=4.807，P=0.028)則明顯高于常規組。見表1。

表1 2組患者院內死亡率、術后3個月的治療有效率比較[n(%)]

2.2 2組患者并發癥的發生率

干預組壓力性損傷、感染及下肢深靜脈血栓形成等并發癥的發生率明顯低于常規組(χ2=6.078，P=0.014)，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者并發癥的發生率比較[n(%)]

3 討論

本研究結果顯示，以DCO為指導，對患者的治療護理流程進行干預后，患者的院內死亡率由16.33%下降到2.04%；并發癥的發生率由20.41%下降到4.08%；治療有效率則由85.37%提升到97.92%。 表明以DCO的原則為指導，優化護理流程，輸血、輸液的合理進行，有效地改善了患者的休克狀態。低體溫作為嚴重多發性損傷患者致死因素中的獨立因子，會影響機體的血液循環，干擾正常的凝血功能，導致嚴重復雜的酸中毒，致使損傷惡化[8]，而干預組加熱毯、加熱輸液、血管活性物質、堿性藥物、凝血因子、血小板等措施的合理應用，有效地控制了患者的低體溫、酸中毒及凝血障礙等致命三聯征的發生，提高了患者的生存率。動態生命體征的監測以及相關輔助檢查為骨科確定性手術提供了保障；骨科確定性手術的順利進行和術后的綜合護理管理以及早期功能鍛煉、彈力襪等措施的有效落實，均有效降低了并發癥的發生率。本研究結果與李紅橋[9]研究結果基本一致。尹志峰等[4]研究報道，以DCO為指導的救護干預策略，具有較強可行性，能夠促進患者生命體征的穩定，提高救治成功率，改善患者的生存質量，降低術后并發癥的發生率，控制死亡風險的發生。

骨折大出血的黃金救治時間為傷后1h，救治時間每延誤3min,患者的死亡率增加1%；復雜大手術操作會對機體造成“二次打擊”[10]。以DCO為指導的救護模式，首先對威脅生命的緊急癥狀進行救護處理，保障患者基礎生命支持及各項指標適宜手術的前提下，再進行科學、合理的分期手術，最大限度減少因醫療損傷對患者造成的二次傷害，可顯著提高患者的生存率[11]。