醫聯體對分級診療制度的影響：全科醫生視角*

蔣青青 陳 帆 盧祖洵 曹世義

近年來，各省市對醫療聯合體(以下簡稱“醫聯體”)的形式和具體實施辦法進行了卓有成效的探索與實踐，但仍然存在優質醫療資源總量不足、結構不合理、分布不均衡、基層人才短缺等問題[1]。全科醫生對于醫聯體建設的認知與評價可以側面反映醫聯體基層建設和分級診療的現狀及存在的問題。本研究旨在了解湖北省全科醫生關于醫聯體對分級診療制度影響的認知情況，為分級診療制度的有效推進提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 對象

選取湖北省2017年4月～6月參加全科醫生培訓的764名全科醫生。納入標準：學習了培訓要求的所有課程并服從培訓管理，且完成培訓考試的全科醫生。

1.2 方法

本課題組參閱相關文獻與專家訪談意見，選取與全科醫生對醫聯體認知情況相關的指標，編制調查問卷。問卷內容包括全科醫生的基本情況，對醫聯體的支持程度和總體認知，與上級醫院業務往來情況及其所在醫聯體內雙向轉診的情況等。調查時間為湖北省全科醫生培訓考試期間(2017年4月～6月)，在全科醫生培訓考試后，課題組成員發放問卷，全科醫生當場自行填寫，設定問卷填寫時間為30分鐘。共發放問卷764份，回收有效問卷749份，問卷有效回收率為98.0%。

1.3 統計分析

本研究采用 EpiData 3.1軟件建立數據庫，并按問卷編號順序進行數據雙錄入，經過缺失值的篩查和邏輯核查無誤后運用SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析。計數資料以相對數表示，兩個獨立樣本的單向等級資料的非參數檢驗運用Wilcoxon秩和檢驗，等級資料的相關性和線性趨勢檢驗分別運用Spearman等級相關和Jonckheere-Terpstra檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 全科醫生的基本情況

749名全科醫生中，男性占62.8%；年齡主要集中在30歲～50歲，約占全部參與人員的82.7%；文化程度為中專及以下、大專、本科、碩士、博士的醫生比例分別為7.2%、41.4%、47.8%、3.3%及 0.3%；調查對象中，醫療工作年限大于10年者占77.5%，月平均收入主要集中于5 000元以下，約占92.2%。調查對象中有41.3%處于初級職稱，處于中級職稱的占43.5%。見表1。

2.2 醫聯體建設對基層醫療機構的影響

參加調查的749名全科醫生中，71.0%的調查對象認為醫聯體建設增加了社區衛生服務機構的工作量；69.1%的調查對象認為醫聯體建設增加了社區衛生服務機構的病源；44.9%的調查對象認為增加了社區衛生服務機構的收入；分別有1.5%、3.3%和3.8%的全科醫生認為醫聯體建設導致了社區衛生服務機構工作量、病源和收入的減少。見表2。

2.3 醫聯體建設對分級診療制度的影響

對于醫聯體建設，67.0%的調查對象表示完全可以或基本可以促進分級診療制度的實現，25.7%的調查對象認為有部分促進作用，2.7%的調查對象認為完全沒有促進作用。66.9%的調查對象認為醫聯體建設完全可以或基本可以促進社區首診制度的實現,同時50.2%的調查對象認為醫聯體建設完全可以或基本可以緩解看病難、看病貴的問題，見表3。運用Spearman等級相關分析，得出相關系數γs=-1.21，P=0.002,總體相關系數具有統計學意義，即全科醫生的職稱與其對醫聯體促進分級診療制度實現的認知情況是顯著相關的, 然后通過Jonckheere-Terpstra檢驗，J-T統計量為60 866，近似P值為0.013,再次驗證了不同職稱的全科醫生對醫聯體促進分級診療制度實現的認知存在顯著差異，該結果也說明了全科醫生的職稱與其對醫聯體促進分級診療制度實現的認知情況之間存在線性趨勢，即隨著職稱的升高，全科醫生對醫聯體促進分級診療的認可程度也相應提高，見表4。

表1 參與調查的全科醫生的基本情況

表2醫聯體建設對社區衛生服務機構工作的影響[n(%)]

項目明顯增加略有增加無影響減少不知道合計工作量是否增加132(18.0)390(53.0)153(20.8)11(1.5)49(6.7)735(100.0)病源是否增加123(16.7)386(52.4)142(19.3)24(3.3)61(8.3)736(100.0)收入是否增加63(8.6)266(36.3)232(31.7)28(3.8)143(19.6)732(100.0)

注：因存在部分缺失項，各分類數據的合計數不盡相同。

表3 醫聯體建設對診療制度的影響[n(%)]

注：因存在部分缺失項，各分類數據的合計數不盡相同。

表4 不同職稱的全科醫生對醫聯體促進分級診療制度實現的認知情況[n(%)]

注：因存在部分缺失項，各分類數據的合計數不盡相同。

2.4 醫聯體建設對雙向轉診的影響

統計結果顯示，67.4%的全科醫生認為醫聯體建設完全可以或基本可以提高轉診效率，僅1.8%的全科醫生認為對轉診效率完全沒用。65.4%的調查對象認為醫聯體在積極引導社區醫院醫生上轉病人方面有一定作用，僅1.1%認為完全沒用；而對于積極引導上級醫院醫生下轉病人來說，22.3%的全科醫生認為作用很小，甚至4.3%的調查對象認為完全沒有作用。同時，有少部分的調查對象不知道醫聯體建設對轉診效率是否有提高作用。運用Wilcoxon秩和檢驗得出的結論是，從全科醫生角度出發，醫聯體建設對于社區醫院上轉病人和上級醫院下轉病人的作用程度比較，差異有統計學意義(P<0.05)，對于上轉病人的促進作用高于下轉病人，見表5。

表5醫聯體建設對雙向轉診的作用[n(%)]

項目作用很大有一定作用作用很小完全沒用合計社區醫院上轉病人174(24.6)462(65.4)62(8.9)8(1.1)706(100.0)上級醫院下轉病人113(16.1)402(57.3)157(22.3)30(4.3)702(100.0)μ值-17.679P值 0.000

注：因存在部分缺失項，各分類數據的合計數不盡相同。

2.5 關于醫聯體建設的舉措

對于醫聯體建設的舉措，調查對象表示支持上級醫院定期安排醫生到社區衛生機構進行業務指導的占91.3%；支持明確轉診指征，按指征確定是否需要上轉或下轉的占80.6%；支持上轉到上級醫院的病人，康復期如有必要，必須下轉回原來的社區衛生機構的占77.4%；支持確定定點的上轉醫院的占61.5%，見表6。

表6 全科醫生支持的醫聯體建設的舉措

3 討論

3.1 醫聯體建設對分級診療制度的推動作用有待提高

接近一半的全科醫生認為醫聯體建設基本可以促進分級診療制度的實現，但也有近三分之一的“守門人”對醫聯體建設的促進作用持有保留或者否定態度。全科醫生的不同反饋在一定程度上也顯示了醫聯體建設有效推進的必要性。以湖南省湘陰縣為例的一項關于推進醫聯體建設的實踐與思考的研究顯示，基層衛生院服務能力弱化，稍顯復雜的病人就轉至縣級醫院治療；縣級醫院各臨床科室發展不均衡，對較為常見的疑難危重病人救治缺乏必要的診治手段[2]。推行醫聯體以來，基層醫療機構的工作量、病源和收入都得到不同程度的增長。因此，基層的全科醫生也希望政府相關調控部門可以定期安排醫生到社區衛生服務機構進行業務指導，以期進一步提高社區衛生服務機構的診療能力。但是，一項關于重慶市某三甲醫院醫聯體發展狀況的調查研究顯示，醫聯體建成后，當地政府有時會出現“甩包袱”現象，不重視對被托管醫院的投入、管理等，以及醫聯體龍頭單位面臨著自身發展與對外幫扶之間如何權衡的矛盾[3]。因此，政府要發揮宏觀調控的作用，在政策上給予更多引導，逐步改變居民的就醫習慣，使醫聯體真正發揮促進分級診療與合理配置資源的作用。同時，一項關于我國醫聯體的利益相關者分析顯示，應借助核心醫院的品牌效應，增強二級醫院在醫療市場中的競爭優勢和市場吸引力，從而吸引患者到二級醫院就醫，提高資源的利用率，扭轉資源處于閑置狀態的格局[4]。

3.2 醫聯體建設對解決“看病難、看病貴”無明顯優勢

大部分的調查對象認為醫聯體建設完全可以或基本可以促進社區首診制度和緩解看病難、看病貴的問題。國務院關于《全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015-2020年)》(以下簡稱《綱要》)中指出：省辦醫院主要向省級區域內若干個地市提供急危重癥、疑難病癥診療和專科醫療服務，縣辦醫院主要承擔縣級區域內居民的常見病、多發病治療[5]。湖北省關于醫聯體的建設與《綱要》宗旨吻合，是規劃綱要精神的具體落實與體現，有效促進了社區首診、分級診療制度的實現，社區衛生服務中心醫療費用更低，有利于緩解患者就診的經濟壓力，一定程度上緩解了看病難、看病貴的問題，優化了醫療資源配置和醫療服務模式。建議注重疑難危重患者的診療質量和安全，此外，還需配套基層醫院首診優惠政策，切勿讓基層首診淪為形式，避免因為無序就醫形勢造成醫療資源的浪費和過度使用。加強醫保宣傳和政策導向，實現首診在基層，全方位推進分級診療。

3.3 提升內部驅動力，推動雙向轉診制度的良性運轉

大多數醫聯體內部上轉容易、下轉難，雙向轉診機制并未獲得預期時效。通過Wilcoxon秩和檢驗，醫聯體建設對于社區醫院上轉病人和上級醫院下轉病人的促進作用相比較，其對于上轉病人的促進作用高于下轉病人。寧波市的一項醫聯體研究結果也顯示，雙向轉診的不通暢是全國各地分級診療推進中的普遍性問題，突出表現在“轉上容易轉下難”[6]。縣(區)域醫療中心醫務人員對雙向轉診服務的意愿也受多種因素影響[7]。一方面原因是群眾對基層醫療機構技術水平的不信任，擔心轉診會影響治療的連貫性。更重要的是當前體制下的利益分配原因導致下級醫院上轉動力不足，上級醫院下轉意識不強。因病源不足、資金緊缺的社區衛生服務機構不愿意將患者主動轉向大醫院，大醫院在病床沒有飽和的情況下，也不會把康復期治療的患者分流到基層醫療機構[8]。與此同時。受我國分級財政的限制，醫聯體內相互轉診時，在醫保政策、藥物價格、支付制度等方面存在諸多問題[9]。對此，筆者建議建立轉診患者綠色通道，使患者在醫聯體內合理流動，完善雙向轉診的質量控制監督標準，確保雙向轉診規范、有效運行。同時，相關行政部門必須做好頂層設計，制定醫聯體內具體的收費標準，完善落實對牽頭單位的補償措施。

3.4 醫療機構間的交流不夠緊密，需加強指導與合作

在醫聯體建設的實施過程中，上級醫院定期安排醫生到社區衛生機構進行業務指導的舉措是最受歡迎和支持的。醫療機構間的合作與交流有利于社區醫務人員醫療水平的提升，增強社區的醫療服務能力，使患者與社區服務中心建立長期的良好診療關系[10-12]。醫聯體是一個多部門參與的醫療聯合體，應堅持以人為本，同時建立利益共享機制，調動醫聯體各級醫務人員的工作積極性。全科醫生對建立相對緊密型醫聯體和緊密型醫聯體的傾向幾乎各占一半。醫聯體是促進優質醫療資源縱向流動，并盤活現有區域醫療資源的有效利器，但在執行過程中應根據具體情況選定模式。通過Spearman等級相關和Jonckheere-Terpstra檢驗分析，不同職稱的全科醫生對于醫聯體建設促進分級診療制度實現的認知情況比較具有顯著差異，職稱較高的全科醫生對醫聯體促進分級診療的作用更加認同。因此，應鼓勵上級醫院高級醫療人才到社區衛生服務機構開展形式多樣的技術指導和經驗交流以及全科醫生到上級醫院進修學習，進一步加強區域衛生信息化的互聯網互通及數據共享，切實提高基層醫療機構的服務水平。

綜上所述，醫聯體是推動當前分級診療實施的主要途徑。本研究通過調查全科醫生關于醫聯體對分級診療制度的影響認知情況，發現湖北省全科醫生對于醫聯體的認知情況整體較好，同時存在下轉率較低的問題。醫聯體建設應繼續加強頂層設計和醫聯體相關政策的宣傳，促進醫聯體內部的合作與資源共享。同時，明確全科醫生的需求，加強上級醫院醫生對社區衛生機構的業務指導，提升基層衛生服務能力。調查結果可以為分級診療制度的有效推進提供參考依據。