老齡背景下敘事醫學在外科的探索*

鄭 琛 張習祿

當代社會背景之下，老齡化已是不可阻擋的全球化趨勢。根據我國人口學家的預測，我國60歲及以上老年人口規模將于2053年左右攀升至整個21世紀的峰值，約4.82億人[1]。同時，隨著經濟的不斷發展，居民健康意識的不斷提高，21世紀的醫學必然會有所改變，無論視角還是焦點，人們的目的不再是對抗疾病，而是可以有選擇生活形態的富裕，強化身體，進一步延長壽命[2]168。作為醫學科學的重要組成部分，以手術治療為主的外科醫學在面對當下越來越多的老年患者時，如何降低老年患者的手術風險，如何減輕患者及其家屬對疾病和死亡的恐懼、如何緩解“醫學質量向上提升后，患者主觀感受卻向下沉淪”的時代病，這些都將成為外科醫學領域面臨的挑戰。

2001年，由美國哥倫比亞大學長老會醫學院的麗塔·卡倫教授(Rita Charon)提出的敘事醫學，極大地填補了人文醫學在臨床實踐方面的空白，并迅速在全美國，乃至全球范圍內引起極大的反響。而我國的敘事醫學研究始于2006年，由于研究機構是以科研院所和高校教師為主，缺少臨床醫護人員的參與，所以相關研究一直停留在理論的闡釋和梳理[3-5]、初步的實踐和研究層面[6-8]，基于本土的敘事醫學教育和臨床應用體系架構還比較少，應用后的實證研究更少且缺乏影響力，總體處于一種“強理論、弱應用”的境地[9]。

本文以某市三甲醫院普通外科近五年的患者入院數據為研究基礎，旨在發現人口老齡化趨勢對我國外科醫學的主要影響，并嘗試將敘事醫學的理念和方法引入外科治療的臨床實踐之中，通過加強醫護人員的敘事能力，提高其臨床決策的質量；同時，通過平行病歷的撰寫呈現他們對于自我職業精神的反思，強化外科醫務工作團隊的有效性，以此為臨床推廣應用提供相關的實踐依據。

1 老齡化背景下外科醫學面臨的挑戰

1.1 醫療照護的質量降低

有學者認為，未來社會中人們癌癥的發病率會遠遠超過外科醫生勞動力的增長比率，這將會給醫生的臨床工作帶來極大的壓力和負擔[10]。同時，診斷醫學和外科手術的種種發展與進步，不斷提升著醫院在一般大眾心中的地位，導致人們對醫學治療的心理預期過于不切實際。因此最近幾十年來，醫院經營策略的重心，不再是擴充病床數量，而是提升患者的周轉率，即在成本效益的壓力下，將患者的住院時間縮短。如此一來，使得醫院不斷受到批評與指責：沒有靈魂，缺乏人性，浪費又無效率；醫院只為醫學服務，而不是為人服務[2]167。

作為本文數據來源的某市三甲醫院是當地級別最高的綜合性醫院，其數據具有較高的真實性和可分析性。統計數據資料顯示，2014年～2018年，該醫院普通外科所接收入院治療的患者人數呈上升趨勢，而其中老年患者(60歲及以上)所占的比重亦在穩步緩慢提高，并于剛剛過去的2018年有了一個明顯的較大增長，見表1。

表1 老年住院治療人數及其所占比重

這些老年患者大多是一些慢性病患者，他們的入院治療既是一種普遍現象，也是一種無奈的重復性行為，對于患者自身和他們的家人何嘗不是一種沉重的經濟負擔和漫長的心理煎熬，而對于醫護人員來說，更是一種不容忽視的臨床負擔。患者數量的增多，年齡偏大，缺乏健康意識，這些都從客觀上增加了外科醫生的臨床負擔，使得他們在繁重的工作壓力下無法維持更具人性化的醫療關懷，最終導致照護質量逐步下降，患者滿意度降低，醫患矛盾日益嚴峻。

1.2 “老年住院治療社會化”的現象擴大

“老年住院治療社會化”(socialization of elderly hospitalization)指的是老年人“住在”醫院而不是專業的照護機構，從而獲得長期照護的社會現象。現如今，中國約有1億的老年人口(60歲及以上)患有慢性疾病，這在世界上都是一個史無前例的數字。而我國當下并沒有一個較為成熟的當地醫療照護系統，對于這些患有慢性疾病的老年人來說，唯一的解決辦法便是通過不斷的住院，甚至是“占據床位”來獲得健康護理或是醫療照護[11]。

該醫院2014年～2018年收入院的老年患者中，年齡最小為60歲，最大為102歲，其中60歲～70歲年齡段的比重最大，見表2。

表2 外科老年住院患者各年齡段分布情況(n)

可以看到，老年患者人數在近五年一直呈現穩步增長的趨勢，其中尤以60歲年齡段的老年人增長最為顯著，在2018年已經占據了老年入院治療人數的一半以上(57.2%)。老年人因年老衰弱而患有各種不同類型的慢性或急性疾病，并由此形成一個新的龐大患者群體已經成為當代無法忽視的一個重大社會問題，對于我國醫療衛生事業尤其是需要借助手術治療進行干預的外科醫學的影響不可謂不大。

1.3 是否手術干預的難度增大

除了慢性疾病之外，筆者根據這五年的老年患者入院記錄分析，約有1/6的老年患者患有惡性腫瘤，他們來到醫院或是進行手術干預，或是進行術后放化療，其后的生活質量、心理狀況、家庭關系令人堪憂。而是否需要對這些身患惡性疾病的老年患者進行手術干預也已成為當今臨床醫生的一個兩難選擇。

其一，從手術的必要性，即科學性視角來看，任何符合手術指征的患者都有權利接受相應的手術治療，恢復健康的體魄；然而，老年患者的各項身體機能都處于一個日漸衰弱的狀況，任何一種手術的干預無疑都會加重他們原本的身體負擔，影響他們術后的生活質量和身心幸福。畢竟從老年心理學的角度看，老年人并不是以永保身體健康為目標，而是要如何做才能在健康衰退時仍保有幸福感。當健康有所損害時，要如何處理，如何補救才是重點[12]。其二，從手術的價值性，即社會性視角來看，社會學家認為每一個社會成員的自致地位(即由個人努力而取得的社會身份)都不相同，并且由此創造的社會價值也不盡相同[13]。此外，一臺手術不僅會影響到患者本人術后的身心狀況、生活質量，還會牽連到整個家庭結構的穩定與否。有研究證明，照護患者對照護者的生理、心理和經濟都是極大的挑戰，所以已有相關學者呼吁醫務工作者在為患者提供治療時，需要關心并幫助包括患者兄弟姐妹等家人在內的所有照護者的需求[14]。然而，“若有疾厄來求救者，不得問其貧賤貴富，長幼妍蚩，怨親善友，華夷愚智，普同一等，皆如至親之想，亦不得瞻前顧后，自慮吉兇，護惜身命”這一懸壺濟世、普救眾生的行醫信念早已成為醫務工作者最大的職業原則和底線，無法侵犯，也不得侵犯。因此，是否還需要對一位身患重癥、臨近人生終點的老年患者實施手術干預進行救治，對于外科醫務人員來說將會成為一個十分棘手的倫理難題。

2 敘事醫學對外科醫學的重要實踐意義

醫學是一種回應他人痛苦的努力[15]iii。在經歷了幾個世紀的黃金時代發展之后，如今的醫學事實上并不能很好地解決慢性病和老齡化所帶來的一系列問題。如何安撫大眾憂慮不安的靈魂，也許這才是考驗現代醫學的首要命題。

麗塔·卡倫教授于2001年在《敘事醫學：形式、功能和倫理》一文中首次提出了敘事醫學這一理念，并于隨后的文章《敘事醫學：共情、反思、職業和信任的模型》中詳細展開了對其的相關闡釋，強調了敘事醫學的核心內容是共情與反思，具體的實踐方法是細讀和反思性寫作(即平行病歷的撰寫)[16]。在當今老齡社會背景之下，唯有強化醫護人員的敘事能力，培養平行病歷的撰寫習慣，才能彌合醫生與患者、醫生與自我、醫生與同事、醫生與社會之間日益擴大的分歧，從而為我國的醫療衛生事業帶來真正的尊敬與公正。

2.1 敘事能力提高了外科醫生的臨床決策質量

所謂臨床決策，是指當面對每一位患者，臨床醫生必須對所采取(或不采取)的診療做出抉擇，運用所學的醫學知識盡最大的可能為每一位患者選擇最有效、最安全、最經濟的治療方案過程[17]。研究顯示，在醫患共同決策的情況下，臨床決策的質量更高，患者的依從性更好，醫患關系也更為和諧[3]。然而一次成功的醫患共同決策，不僅需要患者及其家屬對于醫生的全面信任，更需要醫生深入了解、體察患者的心理-社會因素，重視患者的疾病敘事，而在中國國情的背景之下，還需要關注家屬的敘事。

根據卡倫教授對于敘事能力的實踐研究，當今醫務人員敘事能力的提升依然存在兩大問題，其一是對于醫患焦點分歧的模糊性，其二是醫務人員“細讀”能力(即溝通能力)的欠缺性。

2.1.1 明確醫患焦點的分歧所在

卡倫教授[15]27總結了四種導致醫生和患者分歧的差別，分別是對死亡的認識，疾病的困境，對病因的認識，羞恥、責備和恐懼等情感。她認為，在所有的差別當中，這四種是最亟需認識的，每一種都反映了不健康的患者和健康的醫生之間特有的差別。當疾病敘事發生的時候，醫生關注的重點往往聚焦于患者身上的生物學信息，尤其是病理學信息，譬如若干項目的臨床數據，因為在醫生看來，只要收集夠了相關的生物學信息，便可以制定出相對準確的臨床決策，完成治療任務，而事實上最終的診療結果卻常常事與愿違，甚至有可能激化醫患矛盾。

筆者在該醫院普通外科進行調研的過程中，曾有幸參與觀察過數十例醫患之間的談話交流，雖然大多仍是以醫生為主導的“權威式談話”，但患者及其家屬已經開始有意識地提出自己的建議或想法，醫患溝通模式由“醫生說了算”的單一診療模式慢慢轉向醫生和患者或家屬“共同商議決策”的復合模式。

案例1：有一位罹患晚期直腸癌的60歲女性患者，從根治效果上來看最適合她的手術方式就是給腸管做造瘺，于外科醫生而言，這只是一種常規診療和原則，但對于患者及家屬而言，情緒意志上卻是十分的抗拒，認為“(這樣的話)門都出不了了，以后的生活肯定會受到影響”，很顯然，對于他們而言，造瘺本身帶來的身心傷害會比腫瘤切除更為恐懼。這位女性老齡患者的主管醫生也表示，“其實，每當臨床上我們和患者談話時，這類腸癌患者及家屬最關心的一點或者說對于手術最大的期盼就是不做腸管造瘺”。數天后，主管醫生為這位老年患者成功地實施了腫瘤根治性手術，在保障患者安全的前提下并未給患者做腸管造瘺，而患者清醒過來后詢問的第一句話居然就是：“有沒有給我做造瘺？”在得到了醫生的否定答案之后，患者難掩欣喜之色地感慨說：“太好了，真是謝天謝地！謝謝大夫！真的謝謝您！”

由此可以看出，患者的這種“希望不做腸管造瘺”的要求從某種程度上就是患者自身的一種情感敘事。患者及家屬在疾病診治過程當中加入了自己的建議和思考，不再是之前“家長型”醫患關系中那種任由醫生“擺布”的單一角色[18]183，而臨床醫生也認真聆聽了患者的情感敘事，了解了她的治療目標，明了了她的生命期望，進而在確保患者安全健康的前提下權衡并制定出最為符合患者利益的決定，如此才是真正提高了臨床決策的質量，彌合了醫患之間的鴻溝與分歧。同時，也正是患者自身參與意識的強化對于外科手術方式的革新起到了巨大的促進作用：腹腔鏡手術器械的出現。因為腹腔鏡手術的高精準性，使得超低位的直腸癌根治得以實現，從而將直腸癌切除術后腸管Ⅰ期吻合的成功率提高了很多，正是這種微創手術方式的出現，使得很多患者實現了不做造瘺的夢想，維護了自身的尊嚴。

2.1.2 提高醫務人員的“細讀”能力

簡單來說，“細讀”能力意味著臨床醫生的溝通能力。這一技巧的學習是醫學學習的重要內容，因為真正能夠將醫學的專業知識與患者的切身體驗聯系起來的正是臨床醫生的溝通技巧[19]。

根據筆者所參與觀察的醫患溝通中，大部分臨床醫生的溝通能力都有了很大程度的提升，在與患者溝通交流的過程中，他們會根據患者及家屬的具體情況(年齡、性別、文化程度等社會背景因素)來調整溝通模式，盡量用樸素的非專業性語言來闡述病情、手術目的或是可能會出現的臨床并發癥，有時還會使用生動形象的溝通道具(如立體手術圖譜)，盡力在患者及家屬充分理解的基礎上雙方達成一致。然而，對于患者完整敘事的聆聽，部分臨床醫生仍舊存在一些不足，這主要是源于患者的疾痛經驗與醫生對疾病的注重是有差異的。凱博文[20]認為，疾病(disease)，指的是具體的病癥，是醫生分析病理及臨床癥狀時所面對的客觀現象，疾痛(illness)指的是患者的個人經驗，是患者及家屬在理解和處理疾痛過程中所經歷的生理、文化、心理等一系列的經驗歷程。臨床醫生所關注的是當下的客觀敘事，如手術的成功與否(包括如何避免手術并發癥及合并癥的出現、如何維持機體正常的功能、如何快速解除患者就診的痛苦、如何處理手術后的預后問題等)以及治療過程中患者及家屬是否配合，是直白的、理性的醫學敘事。患者及其家屬的敘事卻是主觀的、感性的個人敘事。長期嚴謹、科學的醫學訓練使得臨床醫生很難走出自己原有的職業角色，去身臨其境地感受患者的苦難敘事，但是關于這一點的學習和提升對于醫患溝通，尤其是對思考和行為能力都較為緩慢的老年患者來說卻是至關重要的。

臨床醫生的良好溝通必然能使患者受益無窮，對于醫生自己也會有諸多的受益。醫生的工作是協助患者對抗疾病的痛苦，有時還會面對死亡。這份工作在給這個職業群體帶來榮譽和利益的同時，也會給他們帶來常人難以承受的精神壓力和情感透支，而良好的溝通能力不僅可以改善患者的健康狀況，也可以為醫生帶來極高的成就感，并由此獲得一種生活的正能量，彌補因沉重的工作負擔所造成的壓力和沮喪之情，進而也能夠促進醫生與醫生之間的團結與合作，醫生與社會之間的互動與互助。

2.2 平行病歷呈現了外科醫生的臨床實踐反思

“平行病歷”原本是卡倫教授[15]217于1993年自創的一種教學工具，目的是讓學生們懂得患者的真實遭遇，以及清晰地審視自己在臨床實踐中的心路歷程。作為存在于傳統病歷之外，卻又與傳統病歷相伴相隨的平行病歷，給予了臨床醫生進行自我敘事的渠道，在這份嶄新的病歷之中，醫生可以采用自我的語言習慣記錄自己在診療過程中的所見、所思、所想，是一段不容忽視的自我反思體驗。以下筆者將截取該醫院普通外科一位住院醫師的平行病歷的部分內容進行文本分析(此前筆者已經征得了該醫生的引用同意，并且隱去了患者的個人基本信息)。

案例2：XX，女，77歲，這是一個“膽源性胰腺炎”的患者，既往患有高血壓病史5年，腦梗死病史3年，準備第二天就要做手術的。我快步走向患者所在的病房，縱然我已經做了將近4年的臨床大夫，然而眼前的一幕還是讓我驚呆了：患者趴在病床上已經沒有了意識，我急忙抱起她，也不知從哪來的力量一下子將一個體重70多公斤的人由俯臥位抱起來放成平臥位，我一邊喊患者的名字，一邊去摸患者的頸動脈，還好大動脈搏動還在；順勢又交代患者家屬把枕頭墊在患者肩部，這樣以保證呼吸道成一條直線，整個過程不到10秒鐘，這么迅速的判斷讓我得知患者的呼吸和心跳都還在。我一邊掐患者的人中穴，一邊繼續喊患者的名字，說實話，我能聽到我的聲音在顫抖。在呼喊患者的過程中我的同事也趕到病房，據說當時整個病區都是我的聲音，他們也是聽到我喊患者名字的聲音過來的。隨之，患者的心電監護、氧氣、靜脈通道、搶救車等在我同事的配合下都已給患者建立起來，雖然心電監護上的數值未見特殊異常，但患者依舊沒有意識，所以拍肩呼喊、掐人中穴、按合谷穴等這些急救措施1秒鐘都沒停。終于15分鐘后患者意識逐漸恢復，然而對于剛剛發生的一切她都渾然不知。

從搶救到患者轉科到此刻已經過去6個小時了，但我內心的那種“恐懼”感仍然沒有釋懷，尤其是臨床老年人的救治更是讓我心有余悸：首先，老年人是一個特殊的群體，疾病的出現真的可以用“猝不及防”來形容，所以對待這種特殊患者應該做到正確的預判，尤其是對既往病史的重視，人是一個整體，雖然國內外的三甲醫院都更專科化，但整體觀念的設定依舊是臨床醫生必須重視的，因為一個很小的疾病就會誘發全身臟器的衰竭，在給老年人看病時我經常用這樣的一個比喻：老年人的體質就像冬天的樹枝，他不敢碰，一碰直接就會折斷。其次，與患者家屬的溝通方面，作為醫生要真正做到“共情”，急患者之所急，只有這樣才能和家屬做到良好的溝通，家屬也會真正地將生命托付于你，從而避免醫患矛盾的出現……

這段簡短的平行病歷雖然篇幅不長，卻與印象中的充滿了專業術語的醫院病歷截然不同，它不再是一份公式化的僅僅描寫患者生物性疾病的病歷書寫，而是清晰地再現了一位臨床醫生爭分奪秒搶救患者的生動過程。同時，在老年患者急劇增長的背景下，這位醫生也敏銳地反映出了自己對于老年患者這個特殊群體的反思和探索，指出了“正確的預判”和“真正的共情”兩個理念。

“年輕就是資本”，這句話同樣適用于以手術干預為主的外科醫學之中，因為無論多么昂貴稀有的藥物也無法促使一位老年患者的術后愈合速度能與一位患有同樣病癥的年輕人一樣的迅速。針對于老年患者無法改變的體能衰退的現狀，當代醫學能做的也只能做到正確的預判以及盡量的預防。共情，是人類最為美好的天性之一，對于臨床醫生而言，它更應是一種決定性的技能，因為它能夠確保醫生以一種更為完整的方式完成對患者的照護，并且能夠使醫生與患者在面臨的獨一無二的環境中融合在一起，最終幫助臨床工作者重新建構患者之前的健康狀態[21]。面對越來越多的老年患者，臨床醫生的共情主要體現在幫助他們應對各種洶涌而來的晚年焦慮——對于臨終死亡的焦慮，對于疾病痛苦的焦慮，對所愛的親人們的焦慮，對經濟負擔的焦慮，以及幫助他們接受個人的必死性，接受醫學對于死亡和衰老的局限性。因為按照人類本來的樣子對待患者，這正是從醫者的責任所在[18]169。

這些看似非理性的思索和考量雖然有悖于醫學的科學性和嚴謹性，卻使得醫學的人文關懷能夠真正地落于實處。正如同100年前，霍普金斯醫院醫學教授兼醫學教育家威廉·奧斯勒所預言的：“醫學實踐的弊端在于歷史洞察的貧乏，科學與人文的斷裂，技術進步與人道主義的疏離。”[7]唯有如此，經過人文關懷鍛造過的外科醫生才能夠促進良好的醫患溝通，緩解緊張的醫患關系，真正達到醫患圓融的境地。

3 結語

醫學是科學，更是人學。敘事醫學正是人文醫學發展到一定階段的產物，在因急劇老齡化帶來的各種問題和挑戰的面前，它為生物醫學提供了一種新的臨床框架，為深陷疾病的患者和健康的醫護人員之間架起了一座理解的橋梁，使他們能夠共同對抗醫學中的未知和無常，尊重生命的故事，理解疾病的意義，攜手走過一段共同的旅程。