內鏡治療結腸息肉的療效及術后遲發性出血的相關因素分析

(青海省中醫院1.胃腸鏡室，2.脾胃病科，3.肛腸科，青海 西寧 810000)

結腸息肉是消化系統較為常見的良性疾病之一，臨床上常表現為血便、大便性狀及習慣的異常改變等，對患者生活質量存在程度不一的影響[1]。其中腫瘤性息肉若表現為不典型性增生者，需盡早予以手術切除，以改善患者的預后，臨床治療多采用內鏡下微創手術的方式，其中以內鏡下高頻電切術及氬離子凝固術最為常見，但有文獻報道其術后常發生出血等并發癥，特別是遲發性出血(delayed postpolypectomy bleeding，DPPB)，其發生率約為0.94%，且與早期出血不同的是遲發性出血較難及時發現，極易出現失血性休克等嚴重并發癥[2-3]。本文深入探討內鏡下高頻電切術及氬離子凝固術兩種微創術式對結腸息肉患者血清炎性指標的影響及術后出現遲發性出血的相關因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2018年5月本院收治的483例結腸息肉患者(均行結腸鏡檢查確證)，根據治療方式的不同，分為研究組及對照組兩組，其中研究組(采用內鏡下氬離子凝固術治療)250例，其中男185例、女65例；年齡范圍30～66歲，平均年齡為(45.5+5.2)歲；病灶個數：單發63例、多發187例；息肉部為：右半結腸100例、左半結腸150例；息肉大小：<1 cm191例、≥1 cm59例；病理類型：腺瘤性息肉92例、其他158例；息肉形態：平坦或無蒂97例、有蒂或亞蒂153例；病程為1～24個月，平均病程為(6.9±1.2)個月；對照組(采用內鏡下高頻電切術治療)233例，其中男170例、女63例；年齡范圍32～65歲，平均年齡為(45.0+4.9)歲；病灶個數：單發58例、多發175例；息肉部為：右半結腸95例、左半結腸138例；息肉大小：<1cm 181例、≥1cm 52例；病理類型：腺瘤性息肉80例、其他153例；息肉形態：平坦或無蒂88例、有蒂或亞蒂145例；病程為1～26個月，平均病程為(7.3±1.5)個月。以上兩組患者的臨床資料比較均無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準

(1)所有患者術前均經結腸鏡檢查及相關標準[4]診斷為結腸息肉；(2)所有患者均排除心、肝及腎等重要臟器功能障礙者或惡性息肉者；(3)所有患者均無手術禁忌癥；(4)所有患者及家屬簽署手術知情同意書。

1.3 治療方法

對照組患者術前禁食6 h并給予常規腸道清潔(口服聚乙二醇電解質散劑)，將高頻電功率設置為40～50 W，然后將電子腸鏡插入至病灶處并旋轉鏡身使結腸息肉處在5～6點方向，而后用熱活檢鉗完整夾持結腸息肉并上提及回拉(每次通電2～3 s)，切下息肉后觀察有無出血或穿孔情況。

研究組術前準備同對照組，將結腸鏡插至息肉部位，充分換氣后插入氬離子導管，并在距息肉3～5 mm處對息肉進行凝固治療(設置功率為40 W、氬氣流為2 L/min，1～3 s/次)，直至息肉變黃黑色為完成凝固，而后觀察有無出血或穿孔情況。

1.4 評估指標

根據相關標準[5]比較兩組患者治療后的療效差異情況(治愈：經內鏡手術后患者的鏡檢結果表明息肉全部消失且患者嘔吐、腹脹及腹痛等臨床癥狀全部消失；顯效：經內鏡手術后患者的鏡檢結果表明息肉體積縮小范圍大于70%且患者嘔吐、腹脹及腹痛等臨床癥狀明顯緩解；有效：經內鏡手術后患者的鏡檢結果表明息肉體積縮小范圍為30%～69%且患者嘔吐、腹脹及腹痛等臨床癥狀出現一定程度的緩解；無效：經內鏡手術后患者的鏡檢結果表明息肉體積未出現任何程度的縮小且患者嘔吐、腹脹及腹痛等臨床癥狀無緩解甚至加重。總有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數*100%))；比較兩組患者治療前后相關血清炎性指標(超敏C反應蛋白(hs-CRP)、人腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及白介素-6(IL-6))水平的差異情況；比較兩組患者術后并發癥的發生差異情況；對所有患者的相關臨床資料進行搜集，并對所有患者術后出現遲發性出血的相關因素進行單因素分析；對所有患者術后出現遲發性出血的相關因素進行Logistic回歸分析。

1.5 實驗方法

治療前后對兩組患者分別抽取空腹靜脈血2 mL，并常規處理后保存待檢。采用酶聯免疫吸附試劑盒測定兩組患者血清中相關炎性指標水平。

1.6 統計學方法

應用SPSS 20.0統計軟件進行分析。計量資料以(均數±標準差)表示，并進行t檢驗，計數資料以(率)表示，采用卡方檢驗。并就所有患者術后出現遲發性出血的相關因素采用單因素及多因素Cox風險回歸模型進行分析。當P<0.05時，差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療后的療效差異情況比較

治療后研究組患者的臨床總有效率(91.6%)高于對照組患者(82.8%)(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者治療前后炎性相關血清指標差異情況比較

治療前兩組患者的炎性相關血清指標比較無差異(P>0.05)，而治療后對照組患者的炎性相關血清指標升高程度均較研究組明顯(χ2=8.574,P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者治療后的療效差異情況比較 (例，%)

表2 兩組患者治療前后炎性相關血清指標差異情況比較

與同組治療前比較，aP<0.05；與研究組比較，bP<0.05

2.3 兩組患者術后并發癥的發生差異情況比較

治療后，研究組患者的總并發癥發生率(6.0%)顯著低于對照組患者(16.7%)(χ2=4.160,P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后并發癥的發生差異情況比較 (例，%)

2.4 術后出現遲發性出血的相關影響因素單因素分析

患者術后出現遲發性出血與高血壓病史、息肉部位、息肉大小及病理類型(均P<0.05)等因素有關，與年齡、性別，息肉數且及形態關系不大。見表4。

2.5 術后出現遲發性出血的相關影響因素Logistic回歸分析

經Logistic回歸分析，發現高血壓病史、息肉直徑≥1 cm及右半結腸息肉是患者術后出現遲發性出血的獨立危險因素(均P<0.05)，見表5。

3 討 論

結腸息肉是結腸局部粘膜因上皮細胞異常過度增長而引發的局限性隆起且向腸腔內突出，其臨床癥狀往往無特殊性，主要表現為腹痛、腹脹、便血等[6]。據相關文獻報道，結腸息肉的發病率較高，且部分息肉若不及時處理，則可能出現癌變，隨著現代醫療技術的不斷精進，內鏡下治療結腸息肉因創傷小、效果顯著等優勢已成為消化道息肉的主要治療方法，且特別適合于高齡及合并較多基礎疾病者，但術后仍可出現消化道穿孔及出血的可能，更有甚者可進展為失血性休克甚至危及生命[7-9]。本研究通過對內鏡下高頻電切術及氬離子凝固術兩種目前臨床常用的微創術式治療結腸息肉的療效進行分析，并評估其術后出現遲發性出血并發癥的危險因素。

表4 遲發性出血的相關影響因素單因素分析

表5 術后出現遲發性出血的相關影響因素Logistic回歸分析

本研究結果顯示，治療后研究組患者的臨床總有效率(91.6%)高于對照組患者(82.8%)，同時發現治療后研究組患者的總并發癥發生率(6.0%)顯著低于對照組患者(16.7%)(P<0.05)，以上結果表明內鏡下氬離子凝固術治療結腸息肉的療效顯著優于高頻電切術且更為安全，分析原因可能為：內鏡下高頻電切術的原理是通過高頻電流所產生的熱效應來使組織發生凝固及壞死，進而起到切除息肉的作用，但其僅能用于治療小于活檢鉗開口直徑的息肉且易因操作不當，如過度電凝，而引發息肉切除面腸壁受損，嚴重者可致腸穿孔，最終影響臨床療效[10]；內鏡下氬離子凝固術在操作過程中導管無需與組織進行接觸，加之無碳化，故煙霧生成較少，此有利于術野清晰，進而提高手術成功率，同時該術式僅對局部組織進行凝固脫水，此有利于氬離子流避開高阻抗組織而流向未凝固部位且凝固深度僅為在3～4 mm，因此該術式不僅可徹底清除病灶同時切除還能避免損傷周圍組織，有效的降低如穿孔及出血等術后并發癥的發生率[11]。另外，治療后研究組患者的炎性相關血清指標較對照組明顯降低(P<0.05)，從血清學角度進一步證實內鏡下氬離子凝固術的微創性，有利于緩解手術造成的炎性反應[12]。本研究發現術后出現遲發性出血的相關影響因素包括高血壓病史、息肉部位、息肉大小及病理類型經Logistic回歸分析，發現高血壓病史、息肉直徑≥1 cm及右半結腸息肉是患者術后出現遲發性出血的獨立危險因素(均P<0.05)。分析原因可能是：有高血壓病史者，其術前術后的血壓可能控制不穩定，故較易出現手術部位的遲發血管破裂而造成出血[13]；息肉直徑越大，其血供可能越豐富，故術中或術后若操作不良極易引發出血[14]；右半結腸息肉往往相對較少但直徑較大，同時右半結腸的黏膜往往較薄及血管表淺，且管腔較大對局部壓迫作用較左半結腸小，此可能與術后遲發性出血相關[15]。因此臨床醫生應正確的識別DPPB的高危患者并及時采取相應預防措施。

綜上所述，內鏡下氬離子凝固術治療結腸息肉的療效顯著優于高頻電切術且更為安全，同時發現高血壓病史、息肉直徑≥1 cm及右半結腸息肉是患者術后出現遲發性出血的獨立危險因素，因此在今后的臨床工作中，應對此類患者及早進行干預。