體育教育干預對腦卒中病人愈后康復作用的評估研究

盛治進，王道明，常春，張忠興，李萍，吳靜，余千春

(安徽醫科大學 體育教學部， 安徽 合肥 230032)

腦卒中是全球排名第二、中國排名第一的致死性疾病，不僅死亡率高，而且發病率、復發率、致殘率也很高，嚴重影響患者的身體健康和生活質量[1,2].中國腦卒中的高發病率、高致殘率導致對康復治療的需求增高[3].研究表明，腦卒中病人在康復中心或者家里進行系統體育訓練能夠(至少是在短期內)改善病人的健康和生活質量，降低心血管代謝和發病風險[4,5].確保體育鍛煉項目持續性效果是腦卒中病人醫學康復的主要目的.這有助于改善病人的活動能力和社會參與感，同時也作為一種二級預防手段.

健康教育干預內容包括健康的生活方式、飲食習慣和有規律的活動，它也被作為二級預防一部分.體育教育干預作為健康教育干預一部分，其目的是降低或消除心血管疾病的危險因素[6].美國心臟協會中風委員會推薦，中風病人中風發作期間應進行適當強度的體育活動，一天至少30-45min，每周運動3 d[7].

便攜式運動監測儀能夠記錄個體每天活動信息，用于監測腦卒中病人經過體育教育干預后愈后康復情況.本研究即采用運動監測儀(the ActivPALTM)定量評估腦卒中病人在經過系統體育鍛煉后對于規定動作完成情況，確定和比較腦卒中病人在4個階段(訓練前、訓練期間、訓練結束時以及訓練結束3個月后)的實際運動能力.

1 資料與方法

1.1 一般資料

遴選2015年3月至2016年6月安徽醫科大學第一附屬醫院康復科收治的腦卒中患者9例，2名女性，7名男性.診斷符合全國第4屆腦血管病學術會議修訂的《各類腦血管病診斷要點》卒中診斷標準，并經頭顱MRI證實[8,9].

納入標準：①平均年齡45(43-47)歲；②生命體征平穩，意識清楚，精神狀態穩定，能良好配合；③單側肢體運動功能障礙，操作能力缺失；④病程≥3個月.

排除標準：①運動禁忌癥患者(如：慢性阻塞性肺部疾病、心臟瓣膜病、充血性心力衰竭、嚴重的進行性心律失常和傳導障礙、冠狀動脈血栓等)；②過去6個月以內有關心梗或者心臟外科手術；③嚴重的認知障礙；④不能堅持治療、不會使用便攜式運動監測器.

1.2 方 法

病人需要完成一個個性化的體育訓練計劃，同時接受一位具有專業心臟訓練和康復知識的心血管專家監測.各病人從中風到接受體育鍛煉中位時間為5.5個月(4.5-9)，持續3個月.訓練計劃包括：耐受力訓練(依據病人不同運動障礙可以選擇功率自行車、劃船器、臂力器、跑步機等)或者一部分肌肉強化訓練(表1).利用Borg數值和臨界心率(在自行車耐受訓練項目上通過通氣分析得到心率值)來確定接近通氣閾的訓練水平(相對應Brog值是12-14).Borg數值雖然沒有明確確認可以用于評估腦卒中病人，但已有研究將其用于評估曾經發生過中風病人心血管康復情況[10].

列舉出有關心血管疾病風險因素和常規體育訓練注意事項.目的是確保患者能夠理解應進行體育訓練的頻率和時間(按照國際指南：一天至少30-45 min，每周3 d)以及運動強度(呼吸困難程度和Borg指數)[11].整個訓練過程都有健康保健專業人士參與，如咨詢階段有心血管專家，訓練階段有理療醫生，健康和飲食方面會營養學專家介入.

表1 腦卒中患者體育教育干預方法一覽表

a1：臂力器；2：功率自行車；3：跑步機；4：劃船器

1.3 研究方案

1.3.1 運動能力評估時間安排

評估每個病人連續一周每天的運動水平，訓練開始前一周的記為T0，訓練期間記為T1，訓練結束時記為T2，訓練結束三個月后記為T3.訓練期間的評估(T1)可以是在一些病人訓練情況出現改善的時候，也可以是在一些病人訓練開始一周以后.根據Hurley 和 McDonough研究[12,13]，評估一般要進行至少7 d以避免周末和工作日活動不同而造成測量偏倚.

1.3.2 評估工具

評估注重活動狀態和實際執行能力.使用的評估工具為：

(1)半結構化運動量表：記錄一周活動的種類，活動持續時間和活動頻率.

(2)單軸加速度計活動監測儀(ActivPALTM，PAL Technologies Ltd, Glasgow, UK)

1.3.3 評估參數：ActivPALTM參數(數據都是用PAL設備提取和分析)

(1)平均步數(每天)；(2)連續走路持續時間在15-30 min次數(每周)；(3)連續走路持續時間在30 min以上次數(每周)；(4)運動持續30 min所走步數占評估期間總步數百分比.這是根據活動量表中的準則確定的目標值，因此代表治療步數；(5)三個月療程中病人實際運動狀態持續時間：每周運動持續時間和頻率，將其與ActivPALTM監測到的總活動時間進行比較.

1.3.4 統計學分析

定量指標用配對非參檢驗，p<0.05有統計學意義.

2 結 果

評估主要關注患者預期運動狀態與實際動作執行力之間的對比.

2.1 訓練期間(T1)動作執行力的評估

T1評估時，編號為5、7、8、9的病人能夠連續步行超過30 min頻次更高，有效步數百分率也更高(表2、3).

2.2 訓練結束時(T2)評估

訓練剛結束時(T2)一周內病人動作執行能力.隨著時間變化，可能會出現兩種不同情況，兩種相反改變(表2、3).表現如下：

(1)病人在T2時保持了一個較好的步行活動水平，這個水平優于或不差于訓練期間水平，或者是推薦的參考活動水平.其中有四名病人(4、6、7、9號)表現出了很好的短期服從性.

(2)該階段運動水平沒有被較好維持，甚至又倒退到之前基線水平.其中，有5名病人(1、2、3、5、8號)表現出來短期服從性很差，低于預期目標活動水平.

2.3 訓練結束3個月后(T3)活動評估

監測結果顯示，盡管他們都完成相應體育訓練計劃和健康教育，但是除了編號為7病人外，其他人活動能力與病人剛開始活動能力相比都沒有什么變化.他們的活動能力都低于指南規定水平，并且中期服從性都很差.訓練結束3個月后與訓練結束時平均步數比較有明顯下降(p=0.02)，治療步數百分比也有明顯倒退(p=0.03)(表2、3).

2.4 訓練結束3個月時實際動作執行能力與活動狀態比較

活動狀態水平并不能準確反映實測活動(表3).有8名病人他們活動狀態頻率和持續時間比實測值還高(即過高估計).經統計分析，總的活動狀態持續時間比儀器實測時間長(p=0.01).對于唯一一個正確評估了其實際活動水平的病人(編號3)，他的活動持續時間比指南推薦時間更短.

表2 腦卒中患者參考活動水平與實際活動水平對比

表3 腦卒中患者在不同階段活動步數與有效步數對比

Nt:未測試；T0:初始評價(訓練開始前1周)；T1:中期評價(訓練期間)；T2:項目后期評價(訓練結束時)；T3:訓練結束3個月后.

3 討 論

3.1 評估實際動作執行力的方法

客觀評估體育教育干預對病人每天生活習慣或動作執行力的影響，在實際操作過程中是有一定困難的.一般情況下，活動測量主要依據面談法或者病人的自填量表.根據Greenlund等研究[14]，有76%腦卒中患者通過訓練后能執行一些常規的基本動作.但如本研究所證實一樣，健康從業者和患者本人都趨向于高估自己活動水平.如果病人患有認知障礙或者記憶障礙時，這種趨向會被加劇.如本研究中，患有記憶障礙的病人(編號1)在訓練結束3個月的評估報告，自己每天有1 h連續步行，然而監測器顯示該病人在評估期間都沒有一次連續步行超過15 min.對于這種高估現象有兩種解釋：第一，病人認為自己確實完成了規定動作；第二，過高估計與病人的面談結果.盡管活動日記也能提供一些信息，但是這種評估方法決定權在患者本人，具有一定主觀性，同樣會導致一些測量偏倚.

熱量測定法或同位素測定法被認為是一種更為客觀的測量方法，但是這類方法難于實現每天測定，并且會限制病人的活動[15].監測儀已經被應用于對一些健康人或遭受各種疾病個體(如腦卒中、肥胖、積年腰疼)活動水平測量[16]，其對步數和節律的評估顯示了很好正確性和再現性.在評估T1階段動作執行情況時，規定動作完成時間和持續期能夠清晰呈現在監測儀上，驗證了該儀器具備準確確定活動時間的能力.根據T2評估結果顯示，監測儀能明確分辨兩種步態之間不同.本研究一個優勢就是評估了每個病人在日常生活環境下的活動水平.該測量儀能通過對存入的數據進行分析，區分連續步態和非連續步態，二者對活動水平影響不一樣.因為單獨總步數并不能很好反映活動狀態側面.事實上，病人有時候會記錄一個較低總步數，但是卻有一段連續步行超過30 min時期(如病人5在T0時).另外一些病人(如病人2在T2時)，他們記錄的總步數很高，但是他們只記錄了非連續步行時步數.超過30 min連續活動步數評估降低了步行活動測量的風險，因為監測儀可能將這種活動作為日常活動一部分，而未將其視為完成了指南上規定的活動.

想通過測量儀測量所有活動還存在一些技術限制：游泳、靜態活動或者主要涉及到胳膊的活動都不會被記錄[17].因此，固定在胳膊上的監測儀還未被確定可以用于運動時活動評估.同樣，一些自行車活動也不會作為運動時間，這可能與裝置安裝在腿上的高度和相對軀干的位置有關.因此，監測儀可能低估了這些人的真實活動總量.這也是本研究的缺陷之一.裝置的活動記錄方式必須要不斷改善以解決此類問題.另外，這種裝置也沒有記錄進行活動時的環境類型.在平坦地面上行走和在凹凸不平路面上行走相同時間，其效果是不同的.但是，對中風病人的通用活動指南本身就不是一種標準[18]，因為指南也是一般人群的個案，推薦的活動水平也是依據持續時間、頻率和強度單方面確定的.攜帶有GPS全球定位系統的監測儀能夠提供一些活動時地勢信息，但是這樣的裝置相當昂貴.而且，現有監測儀和軟件包僅僅只是對一些初步活動(如站立、步行、跑步、爬樓梯等)進行定量測量，它們不能提供一些有關運動和活動的定性數據.

3.2 訓練項目結束后活動評估結果與推薦動作完成度結果比較

盡管訓練期間動作完成度一般都很好，但是每天儀器測得的動作改善程度依然很難被評估[19].本研究表明，訓練計劃對病人3個月之后的活動改善影響很小.僅僅只有一個病人(編號為7)達到了指南推薦的活動頻率和持續時間水平.Katz-Leurer等研究的病人隨訪數據表明[20]，腦卒中病人體育訓練結束3個月后，只有不到三分之一病人每周會有超過15min戶外散步.這種較差依從性也不只是腦卒中病人獨有特性，Van den Berg-Emons等研究發現[21]，對于冠心病人訓練3個月后，他們的活動水平相對于基線水平也沒有變化.

身體狀態、社會環境和動機等都是影響病人活動與否的因素.在我們9個研究對象中，病人中風前的活動水平對病人訓練結束后常規活動與否沒有影響.中風之前熱愛運動的病人相比于其他病人，中風后也不會保持一個超出推薦活動水平很多的運動狀態.在我們研究中，中風損害位置也不會影響病人動作完成度.為了進一步確認或者反駁這個初級結論，小樣本預實驗必須要推廣到一個更大的研究群體.同樣，將訓練組(實驗組)與非訓練組(對照組)活動水平進行比較會有助于更精確評估每天體育教育干預對病人愈后康復作用影響.

體育教育干預目的是為了改變病人的長期行為，計劃必須確保病人能獲得相關知識，這些知識能確保患者找到自身生活方式與身體狀態或者損害之間的平衡.對教育科學行為和知識的深入了解有助于選擇更好的健康教育方式并提高實踐的有效性.基于這方面考慮，進行教育診斷，并評估病人改變自身生活習慣意愿非常重要.體育教育干預必須是個性化的，這是為了考慮到個人學習障礙，以及每個人每天總的變化，例如：功能、認知、行為、環境限制和低動機.

有關教育診斷和增強病人積極性技術手段方面，理療專家應該接受更好的訓練(如增強積極性、認知行為技術等).一些研究者通過電話聯系監測病人在家活動情況：這種技術受到一些病人意愿限制.比如，有些病人傾向于高估活動，或者他們不同程度缺乏對規定動作與實際活動之間的關心[22].

對于現在工作存在的偏倚，我們由此提出了一些改進措施：(1)通過ActivPALTM監測器獲得的簡單易懂數據有助于病人去比較實際動作與規定動作之間的不同；(2)訓練計劃期間病人家屬、朋友或陪護的參與可以提高家庭環境下活動效果；(3)訓練計劃期間應選擇一些工具(如騎自行車等)來幫助病人將活動轉移到病人的日常生活中去；(4)鼓勵體育消費以增強運動積極性，例如騎自行車訓練，需要病人對裝備有所投資，這可能會鼓勵患者保持定期運動；(5)閑暇時間的群體活動也可以促進定期運動保持.

4 結 論

本研究揭示了腦卒中病人在有醫生監督情況和日常情況下，活動狀態的不一致.對于腦卒中病人，訓練結束時，9個病人僅僅只有4個病人的活動水平發生了改變.訓練結束3個月以后，動作完成度水平下降很嚴重，僅僅只有1個病人完成了推薦的活動量.

病人對自己實際活動水平估計很不準確，過高估計往往導致觀察到的完成度很差.考慮到病人趨向于高估自己活動水平，因此完善體育教育干預是必要的.

測量連續活動時間的監測儀能夠在日常練習中使用.活動監測儀既是評估體育訓練結果的工具，也是體育教育干預的相關工具.反饋工具技術的應用能夠確保得到真實活動水平，并且使活動相對符合規定動作.