探究德國黑森林模式的緣起與思路

文/閻建軍

實施德國黑森林整合型醫療模式后，提高了醫療服務性價比，患者滿意度提高，成本節約取得成效。

世界衛生組織（WHO）對“整合醫療”的定義為：整合服務的管理和組織，為居民提供容易接受和愿意接受的衛生服務，使衛生服務的支出在可控范圍之內，最終的服務效果能取得預期的健康收益。而德國黑森林整合型醫療模式，受到世界衛生組織和國際多家衛生政策權威研究機構推崇。整合型醫療旨在增強每位病患診療的統一性和連續性，在醫療服務體系各部門之內實現連通、相容和協作，提升醫療服務價值，解決傳統醫療服務體系較為嚴重的“碎片化”問題。

黑森林“整合型醫療”模式的緣起1

到20世紀末，與經濟合作組織（OECD）其他國家相比，總體來說，德國醫藥衛生體系在醫療服務可及性、對患者的響應度和患者的自由選擇權等方面具有較好表現，但是，也存在一些較為突出的問題。21世紀初，黑森林州率先在德國開展“整合型醫療”試點，主要有三個方面的原因。

第一，黑森林州的醫療服務體系面臨較為嚴重的“碎片化”問題。與德國其他地區類似，黑森林州的醫療服務體系從機制上把門診部門和住院部門相分割，前者由醫師協會負責進行組織和籌資，后者由醫院協會負責進行組織和籌資。由于是相互獨立地組織和籌資，門診醫生和住院醫師之間的服務分離程度較為嚴重，例如，全科診所醫生通常需要兩個多星期才能“在病人出院后從醫院收到完整的報告”。碎片化醫療服務體系的缺陷表現為：在很多情況下，住院前、住院期間和住院后的醫療服務都是彼此孤立、缺乏配合的，醫療提供者之間欠缺交流溝通無論是在醫療機構內部還是在原來醫療機構之間是普遍存在的。這導致三方面的問題，一是各醫療機構提供重復的服務，包括重復檢查和重復治療等。例如，各醫療機構重復進行X光透視，既為患者帶來不必要的健康風險，也帶來不必要的醫藥費用。二是延誤治療，導致醫療質量下降。三是錯誤治療。由于不能共享患者健康信息和診療信息，導致診療方案出現紕漏。

整合型醫療在醫療服務體系各部門之內實現連通、相容和協作，提升醫療服務價值，解決傳統醫療服務體系較為嚴重的“碎片化”問題。

傳統的醫保支付制度加劇了碎片化醫療服務體系的缺點，導致了明顯的無效率。二戰后至二十世紀末這一段時期，德國確立了對執業醫師按服務數量付費（fee for service）、對醫院彌補成本（cost coverage principle）等支付規則。按服務數量付費制度鼓勵醫生自己提供盡可能多的服務，不管其他提供者是否更有資質還是能以更低的成本提供特定的服務。另一方面，醫保機構對于醫生提供的健康促進和預防服務一般不予支付。這導致醫生能夠從其治療疾病所作的努力中獲得報酬，卻不能從預防疾病所作的努力中獲得激勵。醫保支付制度不鼓勵以結果為導向的醫療服務，也根本不存在基于醫療服務質量和價值的激勵。

第二，新的立法為試點創造了機會。在德國2004年通過法定醫療保險現代化法案（GKVMedinisierungsgesetz）當中，德國的醫療保險機構獲準將其總支出的1%用于以價值為導向的整合型醫療項目。自2004年開始實施的絕大多數整合型醫療項目只側重于少數幾個具體的適應癥（如髖關節或膝關節手術），通常包括兩個部門（如住院醫療和康復），偶爾會包括三個部門（如住院醫療、康復以及手術前后的門診醫療）。位于德國西南部的黑森林州金河谷地區嘗試建立基于人群的整合型醫療系統，對特定人群覆蓋所有部門和適應癥。所以，試點獲得了相關各方的支持。

第三，試點地區具有一定的基礎。1993年，黑森林州金河谷地區的一組全科醫生發起設立醫生集團（MQNK），開始共同努力來解決該地區醫療系統碎片化問題，并為該地區日益增多的身患多種慢性病的老齡化人口提供更好的醫療保健。他們認為，如果激勵措施到位，可以提供基于價值的醫療服務。毋庸置疑，法定醫療保險現代化法案解決了用于激勵措施的經費來源。

黑森林“整合型醫療”模式總體思路2

改革推動者在試點之初進行了多方面的布局，在組織形式、激勵制度、醫療服務供給模式和持續改進的機制等四個方面有所突破。

第一，創新組織形式。醫生集團（MQNK）認識到，他們僅是醫療專業人員，缺乏與疾病基金會等基本醫保機構談判和管理合同的專門知識，也缺乏有效管理人口健康的信息管理系統和技能。所以，他們決定與一家位于漢堡的健康管理機構（OptiMedis AG）合作，雙方發起組建一個區域性的醫療管理公司（Gesundes Kinzigtal GmbH，以下簡稱“GmbH”），醫療管理公司（GmbH）與該地區的兩家基本醫保機構簽訂共享節約協議，以管理其全部參保人的醫療服務和費用，這兩家基本醫保機構分別是：疾病基金會（AOK） 和疾病基金會（LKK）。值得注意的是，德國基本醫保基金不是由政府管理，而是建立了具有本國“社團主義”特色的、面向中低收入階層的強制基本醫保制度，各地的疾病基金會負責經辦管理強制性的基本醫保基金，疾病基金會的性質是民間社團組織。

第二，完善激勵制度。黑森林金河谷整合型醫療試點項目能否成功，取決于項目的經濟可持續性。具體來說，能否在參保人（患者）、醫療提供方和醫保支付方三者之間找到多贏的解決方案。參保人和醫保支付方的利益在整合型醫療項目上是天然一致的，整合型醫療項目能夠改善參保人的健康狀況，降低參保人群的發病率，在為患者帶來利益的同時，也降低了基本醫保基金當中的不合理支出，患者的健康收益和醫保支付方的成本節約就如“一枚硬幣的兩面”。所以，整合型醫療項目的可持續性就在于能否讓醫療提供方共享醫保支付方的成本節約，以合同方式構建激勵兼容的機制。

激勵方案的一項關鍵規定是：如果在任何一年中基本醫保機構對參保人群的支付低于預算，他們將與醫療管理公司（GmbH）分享節余。為了避免暴利，只有超出先前結余的部分才被納入計算范圍。為了保證激勵方案的延續性，經過長時間的談判，兩家基本醫保機構同意簽訂九年的合同，后來又加以延長。

第三，創新醫療服務供給模式。黑森林金河谷地區整合型醫療的服務模式側重于身患多種疾病和高成本的患者，因為德國傳統醫療系統不能很好地為該人群提供基于價值的醫療服務。此外，也強調通過提供疾病預防和健康促進等服務為簽約人群創造長期價值。

醫療服務模式包括三個支柱：對目標人群進行分層；提供針對性的健康管理和預防方案；加強相關醫療服務的協調與整合。

醫療管理公司（GmbH）利用數據平臺，對目標人群進行健康風險分層，使他們能夠及時采取健康管理和預防方案，以防止高風險患者和風險增高患者的健康惡化而導致額外的費用。針對性的健康管理和預防方案可以和簽約人群健康風險分層狀況相匹配。這些方案的主要目標是改善簽約人群的總體健康狀況，提高他們的生活質量。例如，對于糖尿病等慢性病患者，醫療管理公司（GmbH）提供了預防糖尿病足等并發癥的方案。所有這些方案在實施后都會不斷被審查和改進。

采用團隊醫療方式，跨學科醫療團隊包括全科醫生、專科醫生、心理治療師、物理理療師和社會工作者等。患者可選擇一位“照管醫生（doctor of trust）” ，由其負責健康評估，引導患者就醫，協調醫療并且管理出院后的所有后續醫療。病人的“照管醫生”及其助手負責后續護理過程中各醫療部門的無縫銜接。通過提高后續護理的質量，能夠防止不必要和昂貴的再次住院。

第四，構建持續改進的機制。黑森林金河谷整合型醫療試點項目采用了外部和內部評估機制，持續進行評估，及時公布的一系列具操作性的評估信息，幫助醫療提供者識別持續改進的機會。

在內部評估方面，醫療管理公司（GmbH）使用一系列內部指標來評估整個整合型醫療系統的績效，上述指標涵蓋了醫療可及性、質量、患者體驗和成本節約等方面。績效指標可以幫助醫療服務提供方確定提高醫療服務價值的機會。

在外部評估方面，醫療管理公司（GmbH）推出了由國際標準化組織（ISO）認證的質量管理體系。外部質量機構（DQS）每年對整合型醫療項目進行審核，醫療管理公司（GmbH）根據審核結果每兩到三年進行一次改革。醫療管理公司（GmbH）還委托獨立的科學評審機構（EKIV）等進行外部評估。

整合型醫療試點在黑森林州金河谷地區誕生之后，提高了醫療服務性價比，患者滿意度提高，成本節約取得成效。因其成功，又被稱為“黑森林整合型醫療模式”。從黑森林整合型醫療模式的試點經驗看，政府有關部門或保險機構在我國未來推行以價值為導向的醫改試點時，應當關注構建經濟可持續機制、支持團隊醫療方式，構建集中化的共享信息平臺，重視參保人群風險分層和個案管理。

參考文獻1：

1 Hildebrandt H,et al.,“Gesundes Kinzigtal Integrated Care: Improving Population Health By a Shared Health Gain Approach and a Shared Savings Contract,” International Journal of Integrated Care,23 June 2010,http://www.ijic.org/index.php/ijic/article/view/539/1050.

2 Alexander et al.,“Case Study: Gesundes Kinzigtal,Germany”,healthpolicy.duke.edu/sites/default/files/atoms/files/germany_25jan2017.pdf

參考文獻2：

1 Hildebrandt H,et al.,“Gesundes Kinzigtal Integrated Care: Improving Population Health By a Shared Health Gain Approach and a Shared Savings Contract,” International Journal of Integrated Care,23 June 2010,http://www.ijic.org/index.php/ijic/article/view/539/1050.

2 Ashley et al.,“The Business of Population Health Management：Gesundes Kinzigtal GmbH,Black Forest,Germany” The Advisory Board Company， 2016，advisory.com.