法國醫療及醫院面臨的挑戰與動向

文/本刊記者 黃柳

盡管面臨醫療費用上漲的壓力，法國醫療體系在提升醫院效率，營造公平、可及的體系環境方面可圈可點。

2000年前后經過社會保障制度、稅制的改革后，法國建立起覆蓋面廣且報銷比例較高的社會醫療保險體制。世界衛生組織（WHO）在2008年對全球200個國家的醫療體系進行調研之后，給予了法國醫療體系一個極佳的贊譽（“the best performing system”），認為其在可及性以及供方資源的調配方面做到了“全世界最好”：在醫療服務的提供方，公立與私營的機構并存發展，政府在醫療領域給予較高投入，醫療體系有著上佳的表現，包括較高的患者滿意度、較低的醫療事故率及患者死亡率。

2014年，彭博新聞社分析了全球各國平均壽命、人均醫療開銷、醫療支出等數據，法國依然是世界上醫療條件最好的國家之一。

在區域醫療規劃、整合醫療服務、規范醫療行為方面均以政府為主導；以社會醫療保險為主要支付方，公立醫院服務份額較大，法國醫療服務體系的運行對我國有著較強的借鑒意義。

同樣著眼于醫療服務效率的提升、醫療質量的監管，法國在十多年前開始啟動醫院績效考核，由政府直屬機構牽頭進行，其積累的先進經驗被納入我國正面向三級醫院群體全面開展的績效考核之中。他山之石，可以攻玉，法國醫療體系固有的優勢、付諸的努力及面臨的難題，對我國醫療事業的發展有較強的借鑒意義。18%一份民調顯示有18%的法國人在支付醫療費方面遭遇嚴重 困難。

法國的社會醫療保險制度

我國復旦大學學者丁純、張雋曾撰文總結法國社會醫療保險制度有三大原則：患者有權自由選擇醫生就診；醫生有權自由開業和自主處方；就醫者按規定付費。病人有權選擇全科醫生、專科醫生，或者在藥店咨詢藥師開具非處方藥，也可以選擇私立醫院或公立醫院等。

但重要的是，只有在公立醫院和協議私人診所就診才能被醫保機構報銷，而在非協議私人診所，醫療費只能得到極低的報銷，甚至無法報銷。

與之密切相關的制度框架不得不提。首先是醫療立法，法國首次相關立法是1930年4月5日和30日的法令，基本法案是“社會保險法”第三卷和1945年12月29日法令修正案。兩次立法確立了法國醫療保障制度的框架，以后歷次改革都以此為基礎。

其次，管理體制方面，法國醫療保障體制由政府和基金兩大系統在管理。在中央政府設立社會事務和衛生部，這是最重要的管理機構。下設社會安全司、醫院司和衛生司。在地方政府，設有衛生和社會事務局，主要負責預防疾病、提供衛生服務設施和促進地方衛生活動的平穩運行等。

最后，基金系統承擔具體管理職能，全國衛生疾病基金覆蓋全國人口的80%，其余20%的人口由為農業工人、私人雇主、政府雇員、商船海員等專門設立的基金來管理。上述基金在整個系統中起主導作用，制定政策、進行監督和保持預算平衡。社會醫療保障資金的籌資，主要來源于雇主和雇員繳納的社會保險稅。自由職業者根據收入情況按一定比例繳納醫療保險費，而無收入人員則只須繳納少額甚至免交保險費就可享受醫療保險。

總額預算制曾助力控費 但難題難解

法國醫療體系的“自由”特性讓醫療費用上漲的問題始終如影隨形。2018年10月，一份民調顯示有18%的法國人在支付醫療費方面遭遇嚴重困難。2%的受詢者不得不向家人求助。更嚴重的是還有2%的人為了支付自己的醫療費而曾向銀行貸款。法國18歲以上的人口有5100萬，這2%表示有100萬法國人為了治療而負債。

這或許與政策貫徹的時滯有所關聯，法國衛生部門2017年底曾規定，醫生和某些醫務人員不允許收取預付款。這意味著醫生需要先“免費”出診，之后由政府或健康保險公司支付，而不像現在患者通常提前支付現金并在以后要求報銷。

時間退后40年，法國醫療費用上漲的問題已經暴露。從1975年到1982年，法國醫院費用占醫療總費用的比率從46%增到51.8%，1984年密特朗政府開始對公立醫院實行總額預算制，有效抑制了醫療費用的迅速增長。

具體規定包括：每個公立醫院和本地區主要的疾病基金與中央政府的代表談判提出自己的總預算，包括業務成本、醫院建設和高成本的債務還本付息費用；各疾病基金根據其病人的總住院天數按月分期支付醫院費用，另有一些額外的資金，用于在例外情況下補充總預算；政府通過參與預算，將總支出控制在目標之內，并作為具體某個醫院確定預算的參考。

實踐證明，總額預算制在削減費用方面十分有效，改革前的十幾年中，醫院費用年增長l6%～20%，但實施后的1985年，僅增長3.1%，比同期6.7%的通貨膨脹率還低。從1984年到1988年，醫院支出占醫療總支出的比重從50.8%下降到46.9%，到1992年仍在緩慢下降，從46.9%下降至46%。但有醫生認為，總額預算制嚴重限制了醫院治療設備的發展，降低了醫療水平，并且，醫院可以通過延長病人住院期，來增加當年費用水平，從而引起費用上漲，從長遠來看，又會增加總預算。但總體而言，總額預算制在很大程度上控制了醫院費用增長。行業觀察者表示，由于無法改動自由醫療的原則，也就無力改變醫療費用迅速上升的狀況。

在世界衛生組織2008年的調研報告中，醫療費用的快速上升被重點提及，并被列為法國醫療體系的隱憂；報告還認為電子健康卡的普及應用有助于扼制這一勢頭。事實上，1993年12月，法國新的醫療法令就規定：(1)建立醫生指導原則，幫助醫生合理使用醫療設備和開具處方；(2)通過使用帶芯片的健康卡來建立長期病人擋案。

至2004年，法國政府又對醫療保險作出改革。新規要求每個投保人首先要為自己選定一位“主導醫生”（Médecintraitant），類似曾經“家庭醫生”的角色。參保人每次看病首先要經過主導醫生的初步診斷，如需進一步治療，則要在主導醫生的推薦下去看專科醫生。此外，病人的醫療匯總報告和醫療檔案也由主導醫生撰寫和管理。政府希望主導醫生幫助病人合理、高效組合診斷資源，尤其保證第一時間為病人提供就診服務，減少“病急亂投醫”的盲目行為。當然，也有例外情況，如看眼科、牙科、婦科和長期慢性病或特殊情況下急診，病人可以不通過主導醫生直接聯系治療。反之，不按醫保流程看病產生的費用，病人就得不到相應報銷補償。

巴黎北部醫聯體醫院打破舊有建筑的醫療格局，將創建包括更多功能，且空間調配一新的新醫院。

醫生的分布不均及最新動向

盡管法國實施全科醫生轉診，但患者通常在1～3天內就得到良好的醫治而病情不會被耽誤。這受益于法國較為豐富的醫生數量與醫療資源，2015年前后，該國每千人床位數達6.4張，每千人醫生數量為3.4人；2017年的數據顯示，在巴黎大區，每千人醫生數量已達到5.12人。

從收入來看，法國醫生的收入只有美國醫生平均收入的60%，但他們就讀醫學院時期的學費相較于美國的醫學生幾乎可以忽略不計；法國醫學生一年的學費在200～500法郎之間，但他們在醫院實習期間即可以獲得報酬，且醫師執業險的支出被納入社會保險范疇，相對美國醫生，支出額度非常低。

法國醫學生教育、培訓的成熟體系確保了醫生、醫療服務的同質化，醫學教育的嚴苛也使患者十分信任醫生。醫學生們在法國的醫學院就讀，第一年的淘汰率可達90%，順利畢業的都擁有了全科醫生的頭銜。而如果想成為專科醫生，則需要院校學習、臨床培訓至少十年的時間。

與法國醫療的“自由”色彩相關，2000年前后的統計顯示，自由執業的醫生占據該國醫生總數的57%，其中一部分專科醫生以“合同工”形式受雇于醫院，但業余時間也在私營診所執業或者開辦自己的診所。自由執業的醫生以服務收費為收入來源；公立機構的醫生則是以工資為主要收入來源。

圍繞一半以上自由執業的醫生，法國社會醫療保險如何管理呢？按照是否簽訂社會醫療保險協議，醫生們被分為三類：第一類協議醫生采用統一的固定就診費向病人收費；第二類協議醫生，在固定診費基礎上可以“適度提高”收費標準；第三類非協議醫生，他們則完全自由決定診費，病人在醫保機構得到的報銷補償極少。

根據規定，非協議醫生必須在治療前向病人出示各項診費的價格情況。如果是在前兩類醫生處就診，通過全民醫保可報銷診費的70%，余下部分再通過補充醫療保險報銷或由病人自己承擔。

值得關注的是，法國全科醫生的數量近年來在持續減少，業內人士表示，鑒于全科醫生需要付出的工作時間更多，圍繞簽約患者的行政事務偏多，當下的醫學生更傾向選擇做專科醫生，或者在醫院里從事其他崗位的工作。

醫院減少病床 籌謀轉型

法國的醫療機構以公立為主，公立醫療機構擁有全國2/3的病床，另1/3病床為私營醫院所有，私營醫院中一半為營利性機構，一半為非營利性；非營利私立醫院與公立醫院一樣實施總額預算制。私立醫院中營利性機構多收治短期病人，非營利機構多收治中長期病人。

公立機構則分為三類，分別是：教學醫院集團，一般擁有病床1500～3000張；中心醫院，擁有病床250～1500張；地區醫院，病床數量少于250張。為了實現資源的整合與優化，無論是公立還是私立醫院，近年來都在朝集團化方向發展。

為平衡巴黎南部和北部醫療資源分布不平等的狀況，上述巴黎北部醫聯體醫院正在一家舊醫院的基礎上進行改造與升級。總裁Francois Cremieux對舊址上的醫院建筑點評為，“住院部過于龐大，診療設施過于狹小，而導致運行效率低下。”他介紹，新建的醫院將具有龐大的診斷及手術設施、日間病房和小型住院部，病床數量減少30%。

更少的病床數量，但可以達到更多的患者就診量，提高醫院的效率。新醫院的邏輯似有顛覆。但Francois表示，20年前巴黎地區的醫院平均住院時間是12天，但現在是5天；20年前，非臥床護理幾乎不可能，但現在60%～80%的手術都可以實現非臥床治療。

1 除做好本國兒童保健外，據《柳葉刀》報道，法國醫療體系近年來還特別關注外國避難民眾中兒童的疾病及心理 健康。

值得關注的是，法國全科醫生的數量近年來在持續減少，業內人士表示，鑒于全科醫生需要付出的工作時間更多，圍繞簽約患者的行政事務偏多，當下的醫學生更傾向選擇做專科醫生，或者在醫院里從事其他崗位的工作。

5 天平均住院日的背后

2 在法國，牙科診療醫療項目分為醫生會診、牙科資料、義齒安裝、矯正牙齒錯位等，設有報銷基準價格范圍，報銷比例均在70%及以上。

醫療運行的高效，5天的平均住院日的指標十分具有說服力。法國是如何做到的呢？這與2004年之后，法國醫療體系改革陸續推出醫療活動證書化、職業評價、實踐指南、按病種付費、醫院大科室管理、日間醫院以及2009年確立區域“大衛生”統一管理等舉措密切相關。

醫院績效考核更是這期間發起的一項重大工作，國家衛生健康委衛生發展研究中心副研究員黃二丹曾在本刊舉辦的會議上介紹，政府明確由直屬醫療服務管理總局的醫院信息管理中心和醫療機構績效促進所共同主導這項工作，指定5個機構共40多名專家具體實施謀劃，通過整合10多個分散的數據庫，比對90家機構的基本信息，明確五個維度共69個績效指標來共同刻畫醫療機構的績效水平。

考核的五個維度包括醫療服務提供、醫療服務質量、機構組織管理、人力資源管理以及經濟運行。其中“醫療服務提供”涵蓋急診、病床使用率、機構吸引力、發展門診手術（輻射區域以及行政區劃的門診手術市場份額）、發展腫瘤專科、會診及轉診等多項醫療活動的績效指標，“會診及轉診”包括住院患者上轉比例、3～4級重癥患者比例、教學數量與質量、醫學研究與論文發表等指標；急診還重點考核通過急診入院的住院比例。

醫療服務質量的考核則從手術室管理、急診科管理、藥物管理、院內感染、患者病歷質量、麻醉記錄質量、多學科會診、質量認證水平等方面全面展開。

強化醫療操作規劃和標準化為全面按病種付費（DRGs）創造了條件，DRGs付費制度激勵醫院為獲得利潤主動降低成本，在藥品、器材和設備等采購以及醫療資源的使用和診療過程中，更注重成本效益，在一定程度上促進成本核算。促進不同醫院之間費用的平衡，通過統一的疾病診斷分類定額償付標準的制定，促進不同醫院間的費用向中間值靠攏。

除績效考核、全面按病種付費之外，推行“大科室管理”也是關鍵點。將相關專科醫生匯集在一起，由一個大科室主任負責管理，在大科室之上又由行政院長參加的監督委員會來統籌，有效地整合和監督醫療資源的使用。法國還通過在大科室管理下設置一名經濟精算師，全面控制醫療預算支出，使DRGs在全法醫院中得到推行。這對醫保控費、緩解公共衛生費用給國民財政帶來的壓力促進極大。

“職業化”的院長也是關鍵一環。法國公立醫院的管理層由行政院長、管理委員會、監事會組成。其中，行政院長通常畢業于高等公共衛生學院，專注于醫療管理，與我國公立醫院院長通常來自于醫生群體、“醫而優則仕”有顯著差異。

在法國，30多歲擔任院長的情況并不少見，但承擔管理重任，院長培訓顯得至關重要。黃二丹曾撰文介紹該國將“院長職業化”納入公共事務的實踐：法國醫院院長培訓主要側重管理實踐應用，就是熟悉現有醫院運行管理的法律法規文件，讓醫院依據國家的規定運行。通過培訓實現三方面的統一：一是概念統一，讓院長進行公共政策溝通時使用規范概念和詞匯，以便進行深入討論并達成共識；二是理念統一，讓院長充分認可并全力執行政府辦醫的公平效率理念；三是規范統一，讓院長系統深入地學習越來越復雜的規則和數據分析規范。

黃二丹還介紹，在法國，隨著支付方式的變化，科室逐步成為成本核算和控制的中心，相關經濟管理業務也越來越復雜，即使對擔任科室主任的醫學專家也要進行專門管理知識培訓。