腫瘤內科住院患者營養風險及支持狀況

劉海強 董建新 吳振豐 鄭科武

營養風險動態篩查以及科學、合理的營養支持方案是有效治療腫瘤的關鍵[1]。由歐洲腸外腸內營養學會（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）針對該類患者營養篩查工作提出營養風險篩查2002（Nutrition risk screening，NRS2002）方法效果顯著，表明該方法在成年住院患者中適用率較高，是發現患者的營養不良風險以及及時預估臨床情況為主要形式，除此之外，同時可對臨床患者的營養支持應用情況進行嚴密監測[2]。該方法已被我國的腸外腸內營養分會（Chinese Society for Parenteral and Enteral Nutrition，CSPEN）采納，成為有效篩查腸外腸內營養支持情況的首選方式[3]。本項研究旨在通過NRS2002對腫瘤住院患者的營養風險情況、腸外和腸內營養應用情況進行調查，分析數據研究營養支持對腫瘤內科住院患者的應用價值，為制定科學、合理的營養支持指南奠定理論基礎。現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取600例2014年7月—2019年7月我院及中山大學附屬第三醫院粵東醫院收治的腫瘤內科住院患者作為研究目標，選取患者中男、女例次分別為364例、236例，占比分別為60.7%、39.3%。年齡范圍為25～83歲，平均年齡為（56.45±12.13）歲。其中年齡超過60歲的老年患者占比47.7%，共計286例，而處于25～59歲年齡范圍的中青年患者占比52.3%，共計314例。該科室中具有多種疾病類型，其中占比較高的3類依序為肺癌、胃及食道癌、肝癌，占比分別為30.0%、21.0%、10.0%，患者例次分別為180例、126例、60例，余下類型分別為36例患有卵巢或宮頸癌，34例患有乳腺癌，32例患有結直腸癌，另外有21例淋巴瘤以及111例其他類型，比例分別為6.0%、5.7%、5.3%、3.5%、18.5%。

1.2 研究方法

1.2.1 選取研究對象方法 根據選取標準納入研究對象。（1）納入標準：患者住院時間超過1天；無家族性精神病史，精神狀態良好；未在次日8時前安排手術；對研究內容具有知情權并簽署同意書；積極配合研究。（2）剔除標準：住院時間低于1天；患者需進行急診手術；患有嚴重精神障礙無法獨立完成調查；研究依從性差，抗拒調查。本項研究經醫院倫理委員會審批準許。

1.2.2 營養風險篩查 根據連續定點抽樣法，在住院第2天清晨采用NRS2002對腫瘤內科患者進行篩查，具體步驟參照參考文獻[4]實施。當NRS2002結果超過3分時則判定患者具有營養風險，需進行營養支持。評估患者體質量指數（body mass index，BMI）時參考韓姍姍[3]學者選用的標準進行，具體內容為BMI值低于18.5 kg/m2時，綜合臨床情況，評為3分，存在營養風險。患者伴有站立困難、水腫、胸水、腹水等嚴重癥狀導致體重、身高數值存在偏差時，BMI值不準確，應替換為血清白蛋白（Alb），根據Alb進行分析。按照評估標準，該指標低于30 g/L時評為3分，對患者營養風險發生率進行計算。若患者通過多種方法仍未能獲取準確BMI時表明對NRS方法適用性較低。實施NRS2002方法篩查營養風險時應進行質量控制，方法如下：在研究前期對篩查人員進行完整、專業的培訓，統一采用合格調查表進行篩查。測定身高時選用校正過的標尺，校正標準為±0.5 cm。測定體重過程中同樣采用校正過的磅秤，校正標準為±0.2 kg。

1.2.3 營養支持應用調查 腸外營養（parenteral nutrition，PN）、腸內營養（enteralnu-trition，EN）是實施營養支持的主要形式方式。氨基酸或脂肪乳進行單一輸注的形式以及葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等多種營養素混合后制成全營養混合液（total nutrient admixture，TNA）進行輸注的形式均屬于PN的主要方式，而EN以管飼腸內營養及口服營養劑為主要方式。

1.3 觀察指標

患者年齡、性別等一般臨床資料；患者營養風險情況；NRS2002評分適用性；BMI指數；營養支持應用情況。

1.4 統計學方法

研究數據整合錄入SPSS 10.0軟件進行統計分析，采用χ2檢驗計數資料比較差異；利用方差分析、t 檢驗計量資料；當P＜0.05時，差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 NRS2002適用性

選取的患者共計600例，約81.5%的患者可完全適應NRS2002篩查方法，共計489例。共有111例調查患者無法完全適應該方法，占比為18.5%，該類患者中有41例患者出現嚴重胸、腹水情況，比值為36.9%，出現無法站立情況的患者有51例，比例為45.9%，而存在以上兩種癥狀的患者占比為17.2%。

2.2 營養風險發生率

600例患者中共有213例具有營養風險，計算總營養風險發生率為35.5%，平均年齡為（56.92±13.15）歲，而共有387例患者篩查評分低于3分，不具有營養風險，占比為64.5%，平均年齡為（53.81±10.07）歲；營養風險患者疾病類型評分差異不具有統計學意義，附表1。患者計算60歲以上的老年患者的營養風險，共119例患者具有營養風險，其發生率為41.6%，經比較，老年患者營養風險發生率遠高于中青年患者（29.9%）（χ2=8.90，P＜0.05）。附表2。

2.3 BMI

共準確獲取489例患者身高、體重數據，計算BMI結果顯示平均值為（21.24±4.28）kg/m2，計算NRS評分超過3分的患者BMI值，其平均值為（19.69±4.42）kg/m2，低于3分的患者其BMI平均值為（21.86±3.11）kg/m2，經比較組間具有顯著差異，具有統計學意義（t=2.471 6，P＜0.05）。NRS評分超過3分的患者中BMI值大于24 kg/m2的共有23例，表明近4.7%的患者處于超重狀態，應為其規劃合理營養支持方案。附表3。

2.4 營養支持應用狀況

所有調查患者中約有31.5%選擇接受營養支持，共計189例，該類患者中共174例選用PN，占比為92.1%，選用EN的例次為15例，比例為7.9%，上述兩種營養支持方式的比值為12.3：1。共有52例接受PN的患者進行混合輸注，余下122例患者選用非混合輸注形式進行營養支持，比例分別為29.9%、70.1%。NRS評分超過3分具有一定營養風險的213例患者中，選用營養支持的共計152例，比例為71.4%，而低于3分的387例無營養風險患者中，約有9.6%接受營養支持，共計37例。

3 討論

腫瘤患者的營養情況應參考相關標準進行評估，具有營養風險的患者應及時給予營養支持，對進行放、化療患者的生存時間發揮重要作用。對不存在營養風險的住院患者給予營養支持，不利于患者身體恢復，甚至存在提高術后感染率的不利影響[5-6]。由此，營養篩查方法的準確性是營養支持合理應用的關鍵之處。NRS2002篩查方法可預測住院患者的營養狀態、營養不良風險，并且效果直觀[7]。NRS 2002評分系統通過循證醫學基礎進行建立，優勢在于無創、成本低、評價客觀性強、操作簡便等。BMI值、體重下降、飲食攝入量降低以及疾病嚴重程度是NRS2002的4項基本內容。年齡超過70歲的患者，營養風險評分時應多加1分，目的是根據年齡調整分值。當患者得分超過3分時證實具有營養風險。

表1 腫瘤內科住院患者的營養風險情況

表2 營養風險發生率

表3 不同體質量指數NRS 評分情況[n（%）]

曾有報道指出[8]，調查國內10家醫院收治的5 000多例住院患者，結果顯示對NRS2002方法進行營養篩查時具有完全適應能力的比例為95.7%。本項研究數據顯示，完全適應該方法的患者占比81.5%，證實適用性較高。有學者[9]選取1 200例住院患者采用NRS法進行營養風險篩查，數據表明營養風險發生率為36%～72%。而本項研究中具有營養不良風險的患者比例為35.5%。

判斷患者營養情況時常選用BMI進行，其結果具有直觀性，同時數據偏差情況比較嚴重[10]。本項研究數據表明，BMI值超過24 kg/m2的超重患者中，NRS2002評分超過3分需給予營養支持的比例為4.7%。由此可知，應重視BMI值低的患者的營養狀況。本項研究結果顯示，共有18.2%的患者BMI值低于18.5 kg/m2，例次為89例，近35.5%的患者NRS評分超過3分，共計213例，該結果可能是計算BMI時忽略患者病情狀況僅將體重、身高納入考慮范圍導致，因此，部分BMI值高于18.5 kg/m2的患者因其他身體異常出現NRS2002評分高于3分的情況。

本研究數據表明，近71.4%的具有營養風險的患者選擇接受營養支持，證實腫瘤內科患者對營養支持的重視程度較高；部分不存在營養風險的患者接受營養支持，表明腫瘤內科應用營養支持過程中存在不合理，上述結果與相關研究結果一致[11]。證實臨床腫瘤內科在掌握適應證等方面營養支持的應用仍具有不合理性。本項研究中采用PN、EN營養支持的住院患者比例為12.3：1，與全國對各大規模醫院的平均值相比，數值較高，證實我國腫瘤內科對合理應用腸內營養的認知程度不高，需進一步提高[12]。目前全營養混合液輸注是主要的營養治療形式。該方式對機體代謝過程具有顯著促進效果，操作簡便，可提高工作效率。本項研究中采用混合營養液輸注的患者比例為29.9%，證實多數患者對該方式的治療優勢的認知程度不夠。

綜上所述，腫瘤內科應用營養支持過程中存在不合理現象，對醫院制定、管理營養支持現狀提出更高要求。應在循證醫學基礎上對腸內外營養的應用進行更深層次的推廣。