532 例婦科急腹癥臨床分析

吳淼星 吳新枝 李文洲

作者單位：福建醫科大學省立臨床醫學院/福建省立醫院婦產科， 福建 福州 350001

急腹癥是以急性腹痛為主要臨床表現的一類疾病的統稱，具有起病急，進展快，病情多變的特點，診治不當可造成嚴重后果，甚至危及生命[1]。急腹癥涉及外科、婦科、內科等多個學科，其中婦科急腹癥多數有明確的病因[2]，如出血、蒂扭轉、炎癥、創傷等，通過病史詢問、體格檢查、輔助檢查，絕大部分病例可以初步明確診斷進而采取相應的處理措施，但部分病例短時間內無法明確，導致治療缺乏針對性，甚至可能是錯誤的[3]，因此提高對于婦科急腹癥的識別和診斷能力便顯得尤為重要。本文對某醫院從2015 年1 月—2018 年12 月的532例婦科急腹癥病例資料進行回顧性分析，比較婦科急腹癥的疾病構成比、治療方式及預后，期望對提高婦科醫生對婦科急腹癥的鑒別及救治能力。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2015 年1 月—2018 年12 月福建省立醫院婦科診治的532例婦科急腹癥病例，患者年齡19～86 歲，平均（32.6±10.1）歲，已婚者422例（占79.3%），未婚者110例占20.7%。從發病到就診時間≤12 h 者373例（占70.1%），首診科室均為婦科。

1.2 方法

分類統計532例婦科急腹癥疾病種類及構成比、治療方式、治療結果，分析婦科急腹癥保守治療和手術治療率、常見疾病與少見疾病的診斷要點等。

2 結果

2.1 疾病構成

該組婦科急腹癥病例病種有妊娠相關疾病、婦科腫瘤扭轉及破裂、生殖系統先天性發育異常、感染性疾病。病種構成及診斷治療情況見表1。

2.2 治療方式

此次入院急腹癥患者治療方式主要包括藥物治療、腹腔鏡手術、開腹手術、經陰道手術以及其他治療方式（如超聲介入診療等）。具體詳見表2。

2.2.1 卵巢黃體生理性破裂 一共55例，保守治療53例，手術治療2例（均為腹腔鏡），術后病理均提示卵巢黃體囊腫；兩例患者出現休克癥狀行手術治療，術中發現盆腔積血均超過1 500 mL。全部治愈出院。

2.2.2 卵巢其他腫瘤破裂 一共29例：巧囊破裂22例、卵巢惡性腫瘤破裂5例、卵巢交界性腫瘤破裂1例、卵巢良性腫瘤破裂1例。伴感染3例（3例就診時間距離發病時間大于3天）。巧囊破裂22例：手術治療21例（5例急診手術，16例擇期手術），術后病理均提示子宮內膜異位囊腫；1例患者因合并急性左心衰患者行超聲引導下穿刺引流及注射硬化劑治療。惡性腫瘤破裂5例：2例患者因癥狀較重行急診手術行患側附件切除，后期行二次腫瘤細胞減滅術；3例患者擇期行腫瘤細胞減滅術；交界性腫瘤破裂1例開腹行卵巢腫物剝除術；卵巢良性腫瘤破裂者1例急診行患側附件切除術。

2.2.3 急性盆腔炎 總共67例，藥物治療44例，藥物治療+超聲引導下膿腫穿刺11例，藥物治療+宮頸擴張術3例（宮腔積膿），手術治療9例，其中8例行腹腔鏡下患側附件切除術，1例行腹腔鏡下盆腔膿腫清除術。

表1 婦科急腹癥入院病種構成及治療情況

表2 治療方式（n）

2.2.4 器官扭轉 一共68例，其中卵巢囊腫扭轉60例，輸卵管系膜囊腫伴扭轉7例；子宮黏膜下肌瘤扭轉1例。急診手術33例；擇期手術35例。手術方式：經腹患側附件切除15例，經腹囊腫剝除16例；腹腔鏡下患側附件切除11例；腹腔鏡下囊腫剝除25例。1例子宮黏膜下肌瘤行子宮肌瘤剔除術。

2.2.5 異位妊娠 手術254例，藥物治療22例；急診195例，擇期59例；藥物治療失敗轉手術16例。腹腔鏡下患側輸卵管切除206例；腹腔鏡下保留輸卵管手術25例；經腹單側輸卵管切除10例；卵巢妊娠11例，行腹腔鏡下卵巢部分切除術；腹腔妊娠1例，大網膜妊娠1例均行腹腔鏡手術。失血性休克46例。

2.2.6 其他 瘢痕妊娠2例擇期均行介入后清宮。其他外科原因一共8例，其中5例是由于闌尾炎誤診為盆腔炎，術中發現闌尾炎請外科會診行腹腔鏡下闌尾切除術。3例為卵巢癌晚期復發腸梗阻引起的腹痛。不全流產或者難免流產15例，均行清宮術。處女膜閉鎖2例，1例急診行處女膜切開術；1例擇期行處女膜切開術。原因不明下腹痛10例，因患者自動出院故無法明確腹痛原因。

3 討論

3.1 婦科急腹癥的鑒別

本文通過對532例婦科急腹癥的分析，其發病率從高到低依次為：異位妊娠、器官扭轉、急性盆腔炎、生理性囊腫破裂、卵巢其他腫瘤破裂、不全或難免流產、其他婦科原因引起的腹痛、不明原因引起的腹痛、其他外科原因引起的腹痛。

3.1.1 異位妊娠 異位妊娠是婦科最常見的急腹癥，本文中的占比為51.88%，文獻報道婦科急腹癥中異位妊娠的占比可高達55.7%[4]。劉迪等[5]在近期研究中也表明異位妊娠為最常見婦科危重急診。然而，異位妊娠根據臨床類型的不同，疼痛表現不同，破裂型表現為突發性下腹部劇烈疼痛或者全腹痛，輸卵管流產型則起病相對緩慢，可反復疼痛，伴肛門墜脹感。也有部分患者可單純表現為單純上腹部疼痛。本組患者其中1例患者因單純上腹部疼痛就診其他科后轉診我科，因此部分異位妊娠的腹痛可能不典型。本文中532例患者平均年齡（32.6±10.1）歲，絕大部分為育齡期女性。劉迪等人[5]的研究中提到20～49 歲最常見為妊娠相關疾病。因此育齡期女性出現腹痛需警惕異位妊娠可能。

3.1.2 卵巢病變 卵巢病變引起的急腹癥，本組病例包含了三種疾病，生理性囊腫破裂，腫瘤破裂及腫瘤蒂扭轉。其中生理性囊腫破裂，大部分為黃體破裂。目前認為黃體破裂與月經周期、體重指數、血型及劇烈運動有關[6]。其腹痛癥狀與異位妊娠無法直接鑒別，臨床上一般需結合有無停經病史或者陰道出血史進行考慮，若部分患者月經周期大于35天，則鑒別難度大大增加，這時候尿妊娠試驗或者血人絨毛膜促性腺激素（Human Chorionic Gonadotropin，HCG）是一個重要的鑒別要點。腫瘤破裂及腫瘤蒂扭轉。據報道附件區腫瘤早期常無臨床癥狀，隨腫瘤體積增大，約10%的腫瘤在體位改變等情況下易發生蒂扭轉[7]，約3%腫瘤在性行為等外力作用下自發性破裂。這些患者在腹痛之前腫瘤便已經存在，若患者能提供既往的病史資料可降低診斷難度，若患者既往無體檢習慣，此次為初次發現需結合影像學檢查的征象進行進一步的判斷。腫瘤破裂往往在超聲表現為腫瘤破口較大且邊緣模糊不清，伴隨有盆腔積液[8]。對于腫瘤破裂與蒂扭轉之間的鑒別，婦科檢查中是否有蒂部的壓痛、影像學中蒂部的血流情況有助于鑒別。另外，若腹痛同時伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀時，要考慮腫物蒂扭轉可能性大。對于這類患者來說，平時做好普查工作，可做到早發現、早診斷、早治療。

3.1.3 急性盆腔炎 急性盆腔炎可因炎癥的輕重及范圍有不同的臨床表現，輕者可無癥狀或輕微癥狀，本文中的急性盆腔炎均有腹痛病史，婦科查體下腹部壓痛、反跳痛，和或宮頸舉擺痛，部分患者合并發熱，實驗室指標提示血象或炎癥指標升高，影像學提示附件區囊腫或者宮腔積液。上述的癥狀、體征、輔助檢查符合的越多診斷符合率越高[9]。從本文的發病年齡上來看，盆腔炎的發病年齡較大，這可能與生殖道感染等高危因素有關[10]。

3.1.4 不全流產 此類患者的腹痛特點多從間歇性陣痛到持續性下腹痛，伴有陰道流血，且貧血癥狀與陰道出血量密切相關，部分診斷困難的患者可借助影像學進行鑒別診斷。故此類疾病診斷較為明確。

3.1.5 疤痕妊娠 此病占比低，相關文獻報道其占比僅為0.04%左右[7]，但隨著二胎政策的放開，疤痕妊娠的發病率在上升。此類患者的若出現腹痛往往合并有不全流產或者難免流產，故此類患者于單純不全流產或者難免流產鑒別較為困難，往往需要借助患者既往影像學檢查幫助判斷。本文的2例患者既往未行彩超，急診彩超提示疤痕妊娠，因僅為先兆流產，入院后核磁共振提示疤痕妊娠。擇期行介入后清宮手術，術中出血均少于200 mL。

3.1.6 生殖器發育異常 此類疾病包含處女膜閉鎖、陰道閉鎖、陰道斜膈、單角子宮或殘角子宮，腹痛原因明確因經血引流不暢引起，發病年齡亦較小，往往初潮或者初潮后一到兩個經期出現下腹痛。此類患者查體可見生殖器異常或者影像學提示陰道積液和/或宮腔積液、盆腔積液。本病發病率低，易誤診，故術前需明確診斷才能有一個好的治療方案。

3.1.7 外科原因引起的急腹癥 本文中因有5例闌尾炎誤診為盆腔炎，因闌尾區與右附件區位置相鄰且無典型的轉移性下腹痛，炎癥引起的下腹痛為壓痛反跳痛，腹膜刺激征明顯，故容易造成誤診，本文中的5例均因腹痛無緩解，行腔鏡探查發現闌尾炎，請外科會診行闌尾切除手術。此類患者應仔細詢問病史，必要時借助影像學檢查鑒別。另外3例腹痛患者因既往有卵巢癌病史，在我科行卵巢癌根治術，術后行化療后半年到一年出現下腹痛，急診考慮盆腔炎收入院，入院后查為不全性腸梗阻，經對癥處理后腹痛好轉。此類患者應注意腹痛的部位與特點，腹痛往往與腸蠕動相關，故呈陣痛，詢問病史時應仔細鑒別。

3.2 治療方式

本文一共分析了532例患者，其中手術治療385例，占總數的72.37%。大部分婦科急腹癥患者需手術明確治療或診斷[5]。從病種來看，急性盆腔炎、生理性囊腫破裂大部分可通過保守治療或藥物治療治愈或緩解。僅部分患者因生命體征不穩定的生理性囊腫破裂或者藥物治療無法控制的盆腔炎、藥物治療后膿腫包塊仍存在的患者需行手術治療。異位妊娠大部分需手術治療，手術指征為：生命體征不平穩或有腹腔內出血征象者；異位妊娠有進展者（如血HCG大于3 000 IU/L或持續升高、有心管搏動、附件區大包塊等）；隨訪不可靠者；藥物治療禁忌證或無效者；持續性異位妊娠者[11]。本文中的其他腫瘤破裂一共29例，手術28例，其中一位巧囊患者因心功能IV級無法行手術治療行超聲下穿刺及硬化劑注射治療。29例腫物破裂的患者中22例為巧囊，這與巧囊的病理生理有關。器官扭轉一共68例均行手術治療，器官扭轉的患者一經診斷明確應及時性手術，因為扭轉時間長容易引起器官壞死，尤其是卵巢及輸卵腫物扭轉。疤痕妊娠及不全流產或難免流產，患者因無法繼續妊娠故均需手術終止妊娠以免出現大出血、休克等嚴重并發癥情況。生殖器發育異常，因年齡小且均未完成生育故此類患者手術治療恢復正常的解剖為其唯一的治療方式。但術前應明確為何種類型畸形。

關于手術方式，本文中手術患者共385例，其中腹腔鏡321例，占83.38%，腹腔鏡手術相對于傳統開腹手術具有腹部創傷小，恢復快，住院時間短等好處[12]，腹腔鏡手術在急腹癥的應用兼具診斷和治療兩種功能，具有視野清晰、操作方便的特點，在臨床上普及開展[13-18]。同時也減少了對周圍組織的損傷，清除病灶、沖洗盆腔、有利于炎癥的消退，緩解患者的疼痛，縮短治療時間，改善患者的預后效果[19]。若患者情況允許的下可優先考慮腹腔鏡為手術方式。

綜上所述，婦科急腹癥除急、危以外還體現了一定的難度。急腹癥包括有多種腹部疾病，其主要癥狀都有腹痛，而且隨著病情進展不同，病種不同疼痛的演變也不同，為了提高女性急腹癥診斷正確率，在診斷過程中應該放寬思路，詳細詢問病史，廣泛收集病史資料，全面詳細地查體及必要的輔助檢查，充分分析各種癥狀產生的可能原因。因為不同病種治療方式可能不同，因此需盡可能提高診斷正確率才能選擇合適的治療及手術方式。