婦科手術患者導尿管相關尿路感染防控效果研究

冉靜 黃輝萍 祝梅芳 谷巍

導尿管相關尿路感染（CAUTI）是常見的醫院感染類型，占醫院獲得性感染的30%～40%[1]，指患者留置導尿管后，或者拔除導尿管48 h內發生的泌尿系統感染。患者發生CAUTI會延長住院時間及增加住院費用，嚴重影響預后。研究表明，導尿管留置時間長會增加患者發生CAUTI的風險[2-3]。婦科癌癥手術后患者留置導尿時間長達10～15 d，是發生CAUTI的高危因素。加強醫院感染防控，落實各項防控措施，可有效降低導尿管相關尿路感染率[4]。為此，我院組織開展婦科手術后患者（CAUTI）組合式干預（Bundle措施）防控項目，以了解婦科術后患者CAUTI現狀，落實防控Bundle措施，減少CAUTI，改善預后，減少住院時間及醫療費用。現將監測結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例入選標準為我院婦科手術后在院留置導尿管≥1 d的患者，包括拔除尿管48小時內的患者。排除插尿管時已存在泌尿系感染、合并妊娠、艾滋病的患者。2015年1月1日—2018年12月31日為監測時間，共監測收集12 722例留置導尿管患者，其中2015年1月—2016年12月為干預前，共調查6 169例患者，2017年1月—2018年12月為干預期，共調查6 553例患者。

1.2 監測方法

制定統一的調查方案，指定一名感控專職人員作為監測負責人，監測前監測負責人向婦科的主任、護士長說明監測的意義和方法，取得支持，并對婦科醫護人員及感控醫生、護士進行統一培訓。相關人員正確掌握CAUTI的定義及留取尿液標本的方法。嚴格按照監測方案采用統一的CAUTI監測方法及組合式干預措施（Bundle措施）。感控專職人員每天到病房了解留置導尿患者情況，每個留置導尿48小時以上患者均需填寫《導尿管相關尿路感染監測登記表》并對Bundle措施依從率進行監測。定期將每月按統一的格式匯總監測數據，每季度進行總結分析，及時發現CAUTI的高危因素，并將調查數據向科室反饋。

1.3 組合式干預措施（Bundle措施）

嚴格置管指征，醫生每日評估患者拔管的可能性，避免不必要置管；嚴格無菌操作，確實落實手部衛生，床旁放置快速手消；與多重耐藥菌感染患者分開安置。護理人員對患者及家屬進行健康教育，指導其配合導尿管固定及膀胱功能訓練等；護理人員每日對導尿管留置情況進行評估。開發信息化系統，采用電腦或PDA記錄并考核Bundle措施，匯總措施依從率。

1.4 監測定義及指標

（1）導尿管相關尿路感染依據美國CDC 國家醫療保健安全網絡（CDC- NHSN）2009年發布的CAUTI診斷標準進行診斷[5]。

（2）導尿管相關尿路感染率‰＝尿道插管患者中泌尿道感染人數/同期患者尿道插管日數× 1 000‰。

（3）導尿管使用率%＝患者留置尿管總日數/患者總住院日數 × 100%。

（4） Bundle措施依從率%=實際執行CAUTI Bundle措施病例數/同期調查中應完成Bundle措施的病例數×100%。

1.5 統計學方法

采用Excel 2013進行數據錄入，應用SPSS 19.0進行統計分析，均數用（）表示，比較采用兩兩t 檢驗，率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后留置導尿管患者基本情況對比

12 722例留置導尿管患者，干預前有6 169例，占48.49%，干預后6 553例，占51.51%。干預前留置導尿管患者年齡為19～83歲，平均年齡為（61.79±20.02）歲。干預后留置導尿管患者年齡為21～86歲，平均年齡為（62.78±19.12）歲。干預前后留置導尿患者年齡、置管天數均無顯著差異（P＞0.05），但住院天數明顯減少，差別具有統計學意義（t=16.48，P=0.00）。見表1。

2.2 尿管插管的使用情況

留置導尿管患者總住院日數121 037天，導尿管插管總天數為21 442天，導尿管插管總使用率為17.72%（21 442/121 037），2017年最低為17.34%（5 220/30 100）。干預前導尿管插管使用率為17.51%（10 434/59 577），干預后導尿管插管使用率為17.91%（11 008/61 460），差異無顯著性（χ2=3.28，P=0.07）。

2.3 留置導尿管患者CAUTI感染情況

共監測到44例CAUTI感染患者，導尿管插管總天數為21 422天，CAUTI感染率為2.05‰。2015～2016年共監測到28例CAUTI，推行Bundle措施后共監測到16例CAUTI，CAUTI感染率2.68‰（28/10 434）降至1.45‰（16/11 008），差別有統計學意義（χ2=3.95，P=0.04）。

2.4 干預前后醫院感染及手衛生依從率

2015至2018年共監測到583例醫院感染病例，醫院感染例次率為2.94%，干預前醫院感染例次率為3.33%（313/9 385），干預后醫院感染率降至2.59%（270/10 437），差別有統計學意義（χ2=9.91，P=0.002）。同期手衛生依從率從86.87%（840/967）上升至92.10%（980/1 064），升高明顯差異有統計學意義（χ2=14.93，P=0.00）。

表1 兩組基本情況對比

表1 兩組基本情況對比

項目 留置導尿管患者數 平均年齡（歲） 平均住院天數（天） 平均置管天數（天）干預前 6 169 61.79±20.02 6.36±2.28 1.69±0.58干預后 6 553 62.78±19.12 5.89±1.97 1.68±0.34 t 值 - 0.93 16.48 0.54 P 值 - 0.37 0.00 0.60

表2 導尿管相關尿路感染Bundle 措施執行情況

2.5 CAUTI患者的病原菌檢出情況

2015至2018年共有44例CAUTI感染患者共檢出45株病原菌，干預前有28例CAUTI感染患者，干預后有16例CAUTI感染患者，病原菌均以大腸埃希氏菌為主，干預前檢出18株，干預后檢出10株；其次是肺炎克雷伯菌(干預前4株，干預后3株)、銅綠假單胞菌（干預前3株，干預后2株）、金黃色葡萄球菌（干預前3株）、鮑氏不動桿菌（干預前1株，干預后1株）。其中多重耐藥菌6株均是干預前，干預后未檢出多重耐藥菌，分別為多重耐藥鮑氏不動桿菌1株、耐碳青霉烯的大腸埃希菌4株，耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌1株。

2.6 Bundle措施執行情況

各項Bundle措施依從率均大于85.00%，其中依從率最高的Bundle措施為護理及病歷每日記錄置管必要性達，依從率最低的干預措施為與多重耐藥菌感染患者分開安置，具體情況見表2。

3 討論

本研究結果顯示實施組合式干預前綜合醫院婦科手術患者CAUTI的感染率為2.68‰，低于董莉報道的5.81‰[6]，李海峰等研究報道重癥監護患者的感染率4.32‰及TaoLiLi等報道的6.40‰，明顯低于陳麗萍等報告的11.04‰，高于2012年NHSN的數據2.4‰[2，7-8]。本研究中主要檢出病原菌及耐藥菌均為大腸埃希菌，其次是肺炎克雷伯菌，與陳娟婷等[9]報告的主要病原菌與耐藥菌同。

婦科手術患者導尿管使用率高，手術時間長，牽扯盆腔組織及神經，發生CAUTI的高危因素多，本研究表明干預前導尿管使用率高達17.72%，低于重癥監護病房患者的導尿管使用率[2]。CAUTI的高危因素有女性、年齡大、住院時間長、置管時間長、不合理使用抗生素、臥床時間長等，通過嚴格置管指征、使用抗菌導管、加強無菌操作，落實手衛生、開展監測等干預可有效降低CAUTI[10-16]。

侯鐵英等[17]研究表明醫院通過實體和虛擬提醒和定期評估相結合的形式可有效預防CAUTI，醫護人員應根據病情考慮采用干預措施，避免不必要的置管。本研究通過推行Bundle措施防控CAUTI，具體含置管評估、手衛生、無菌操作、患者安置等干預措施，干預后CAUTI感染率明顯降低了1.23‰。本研究還發現Bundle措施“與多重耐藥菌感染患者分開安置”的依從率最低，這與醫療資源不足，床位緊張有關。本研究的特色在于通過建立信息化評估系統，提高了各項Bundle措施的依從性，尤其是置管時和置管后的每日評估。通過主動監測，健康教育，營造手衛生促進氛圍，醫務人員置管操作時的手衛生依從性及規范化無菌操作均得到了極大的提高。張紅英報道通過健康教育也可有效降低CAUTI[18]。

綜上所述通過推行含置管評估、手衛生、無菌操作、患者安置的綜合干預后（Bundle措施），婦科手術留置導尿管患者的CAUTI感染率明顯降低。