抗C1q抗體和抗磷脂抗體聯合檢測在狼瘡性腎炎中的意義

任沭麗 鹿 莉 馬 華 殷寒秋 殷松樓

系統性紅斑狼瘡是一種全身性自身免疫病，約50%左右并發狼瘡性腎炎，腎并發癥的高發生率和病死率是影響狼瘡預后的重要因素之一[1]。臨床上確診LN的金標準是腎活檢病理，腎活檢是一種有創檢查，部分患者難以接受。抗C1q抗體作為監測LN患者的生物學標志物已被提出[1, 2]。aPLs可導致SLE患者腎臟的血管性損害[3]。aPLs與狼瘡性腎炎關系尚未明確，本研究旨在探討抗C1q抗體和aPLs聯合檢測在LN診斷及疾病預后中的意義。

對象與方法

1.研究對象及入選標準:收集2015年1月～2018年5月筆者科室首診住院的SLE 患者115例，均符合1997年美國風濕病學會修訂的SLE分類標準。LN的入選標準：對24h尿蛋白定量≥0.5g或存在顆粒管型、紅細胞等各種疾病狀態的管型尿的患者，行腎活檢病理。排除標準：所有患者均已排除乙型肝炎病毒相關性腎炎、紫癜性腎炎、類風濕關節炎腎損害、小血管炎腎損害及糖尿病腎病、高血壓性腎病等其他原因引起的腎損害。

2.方法:(1)分組:根據LN入選標準將115例SLE患者分為LN組(n=40)及非LN組(n=75)，LN組40例患者均經腎活檢。(2)腎活檢：在彩超定位下行經皮穿刺腎臟活檢，操作過程：①患者取俯臥位，腹下墊以枕頭，將腎臟頂向背側；②確定穿刺點位置，采用B型超聲波定位；③消毒、鋪手術單，并逐層局部麻醉至深層軟組織，B超穿刺探頭導針直視穿刺進，采用一次性活檢槍取出腎組織標本送檢。參照國際腎臟病學會和腎臟病理學會(ISN/RPS)2003年LN 的分類標準確定病理類型。Ⅰ型為系膜輕微病變型；Ⅱ型為系膜增生型；Ⅲ型為局灶性狼瘡腎炎；Ⅳ型為彌漫性狼瘡腎炎；Ⅴ型為膜性狼瘡腎炎；Ⅵ型為進行性硬化。(3)C1q抗體和aPLs檢測：ELISA方法測定血清中抗C1q抗體、aps/PT，試劑盒購自天津秀鵬生物有限公司，化學發光法檢測ACA、β2GP1試劑盒購自沃芬醫療器械商貿(北京)有限公司。

結 果

1.一般資料:血清dsDNA抗體:LN組高于非LN組，血清C3水平LN組低于非LN組，詳見表1。

2.SLEDAI評分:LN組SLEDAI評分為7.580±2.670，非LN組為4.440±3.393。LN組高于非LN組。

3.抗C1q抗體和aPLs水平:LN組均高于非LN組，詳見表2。

4.至少1個陽性比例：LN組aPLs至少有1個陽性占82.50%,非LN組占53.33%,兩組比例比較，差異有統計學意義(P=0.014)，詳見表3。

表1 LN組和非LN組一般資料

表2 LN組和非LN組抗C1q抗體和aPLs

表3 LN組和非LN組aPLs至少有1個陽性比例

5.LN組患者aPLs(至少有1個陽性)和抗C1q抗體均陽性占77.50%，非LN組占33.33%，兩組比較，差異有統計學意義(P=0.000)。Ⅳ型和Ⅴ型患者aPLs(至少有1個陽性)和抗C1q抗體均陽性的比例(90.91%)高于Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型患者比例(55.56%)，兩者比較，差異有統計學意義(P=0.028)。

活動期LN患者抗C1q抗體(30.66±28.87)U/ml比穩定期LN患者(22.66±25.87)U/ml高(P=0.009)。

討 論

SLEDAI-2K評分是一種較為簡易的狼瘡疾病活動評分標準，與抗C1q抗體、24尿蛋白定量呈正相關，LN組患者SLEDAI-2K評分高于非LN組患者(P<0.05)，提示SLEDAI-2K評分與SLE的腎損害有一定相關性[4]。對LN患者來說，SLEDAI-2K評分>8分提示疾病活動，有利于臨床方案的制定及調整，但它的評價項目中沒有納入常見的SLE的并發癥如胸腔積液、心包積液等，且有研究發現SLEDAI-2K與SLE的慢性指數、腎小管間質損害無顯著相關性，故對LN患者疾病活動度的評價有一定的局限性。

C1q作為補體經典激活途徑第一組成單位，在將組織中的免疫復合物和細胞凋亡產生的自身抗原清除的過程中發揮了重要作用[5]。與非LN組比較，LN組的抗C1q抗體明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)，提示抗C1q抗體與SLE患者的腎臟疾病活動密切相關,這與文獻相符[6, 7]。且有研究報道抗C1q抗體對LN診斷比抗dsDNA抗體和C3和C4更具有特異性[8]。非LN組抗C1q陽性率顯著低于LN組，差異有統計學意義(P<0.05)，進一步佐證了抗C1q抗體陰性SLE患者患有腎受累的風險較低。抗C1q水平在活動期LN患者中明顯高于穩定期LN患者(P<0.05)。Ⅳ型LN患者血清抗C1q抗體水平明顯高于其他類型患者(P<0.05)，約占39.0%，其次Ⅱ型。本研究中也發現抗C1q常常在SLE活動前及腎臟病變復發前升高，這均表明抗C1q在對SLE患者臟器損害，特別是對LN患者病情判斷及預后的評估有一定幫助。由于病理例數較少，其中缺乏Ⅵ型病理的病例，故本研究結果尚不全面。

SLE與aPLs關系密切[9, 10]。文獻提示SLE患者中aPLs陽性是腎損害風險因子，原因主要是引起非炎性血栓性血管病[5]。也有提出不同于致病機制，即由aPLs介導的免疫及炎性反應，但尚未得到證實。研究發現，與非LN組比較，LN組aPLs水平普遍較高(P<0.05)，LN組中aPLs陽性患者比例明顯高于陰性患者(P<0.05)，這說明了aPLs陽性可能是加重狼瘡性腎炎的腎臟病變的因素之一。ACA、β2GP1及aps/PT至少有1個陽性的SLE患者，其腎損害發生率高于抗磷脂抗體均陰性的SLE患者(P<0.05)，ACA、β2GP1及aps/PT中兩個以上陽性的患者，其腎損害發生率更高，差異有統計學意義(P<0.05)。aPLs陽性多見于Ⅴ型LN患者(25.0%)，這均進一步說明aPLs與SLE及狼瘡腎損害有一定相關性，可能是慢性腎衰竭的獨立危險因子。且相對于LN腎臟病理的其他類型來說，aPLs常常出現在預后較差的Ⅴ型LN患者，提示預后不佳。Daugas等[11]提出有抗磷脂綜合征合并腎損(antiphospholipid syndrome nephronpathy, APSN)者，高血壓發生率、腎間質纖維化率血肌酐水平明顯增高。LN同時并存APSN時，腎臟病變更易慢性進展。有報道稱經治療后，aPLs常常可以可逆性降低,因此，SLE患者應進行aPLs篩查，及時治療，改善預后。SLE患者不合并LN，aPLs或者合并APS的患者也易出現惡性高血壓、腎功能衰竭、腎血栓形成，臨床上也應早期識別。

LN組患者aPLs(至少有1個陽性)和抗C1q抗體均陽性比例高于非LN組(P<0.05)，說明抗C1q抗體和aPLs(至少有1個陽性)均陽性時，SLE患者并發LN的可能性更大。Ⅳ型和Ⅴ型患者aPLs和抗C1q抗體均陽性的比例高于Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型患者(P<0.05)，說明兩者均陽性的LN患者，其病理分型較差，提示兩者聯合檢測更有助于LN患者的診斷及預后評估，本研究病例數較少，需多中心臨床研究進一步明確。