應用SF-36量表評估腹腔神經叢毀損術對胰腺癌患者的治療價值

胰腺癌的發病率逐年升高，預后極差，手術切除率低于30%[1]，晚期患者的平均生存期為3～6個月。綜合治療是提高胰腺癌患者生活質量及延長生命的關鍵。疼痛在胰腺癌發病早期即可出現，隨著病情的進展，患者出現疼痛的比例逐漸升高，疼痛程度逐漸加重，嚴重影響了患者的生活質量，因此胰腺癌的鎮痛治療是綜合治療中的重要部分[2]。隨著超聲內鏡(EUS)技術的發展，超聲內鏡引導下腹腔神經叢毀損術(EUS-CPN)通過向腹腔神經叢注射化學藥物，可起到阻滯神經、緩解疼痛的作用，是胰腺癌鎮痛的安全、有效的方法[2-4]。簡明健康狀況調查表(SF-36量表)是在美國醫學結局研究的基礎上發展起來的開放普適性量表，其全面概括了生理、心理、功能以及主觀感受等方面的內容，被廣泛應用于評價一般人群和一些特殊疾病患者的生存質量[5]。本研究應用SF-36量表分析EUS-CPN對晚期胰腺癌患者鎮痛的療效及其對生存質量的改善效果。

1 資料與方法

1.1 基本資料

本研究選擇自2010年1月至 2018年8月在復旦大學附屬華山醫院被診斷為胰腺癌且無法行根治手術、因腫瘤相關疼痛而使用阿片類藥物鎮痛的60例患者。納入標準：(1)年齡≤80歲；(2)外科判斷為無法行根治手術的胰腺癌患者(原發腫瘤無法切除或出現遠處轉移)；(3)有腰背部疼痛且服用阿片類藥物鎮痛。排除標準：(1)存在引起腰背部疼痛的其他疾病；(2)有乙醇或麻醉相關藥物過敏史。所有患者入院后的目測類比疼痛評分(VAS)≥3分，意識清楚，生命體征平穩，簽署知情同意書。采用抽簽法將60例患者隨機分為治療組和對照組，每組30例，治療組予EUS-CPN術鎮痛，停用所有口服鎮痛藥物；對照組予口服嗎啡緩釋片鎮痛(每日3次，每次10 mg，為期8周)。分別記錄兩組入院時和行EUS-CPN術后1、4、8周時的SF-36評分。

1.2 操作過程

手術前檢查血常規、凝血酶原時間、血淀粉酶、人類免疫缺陷病毒(HIV)抗體、梅毒快速血漿反應素試驗(RPR)、乙型肝炎病毒(HBV)兩對半及丙型肝炎病毒(HCV)抗體，并檢查心電圖和胸片以了解患者的心肺功能，了解過敏史和其他疾病既往史。術前禁食6 h，禁水2 h，操作前15～30 min給予患者口服鹽酸利多卡因膠漿(10 g∶0.2 g)10 mL。患者取左側臥位。使用淺靜脈留置針，開通靜脈通路，備用吸氧和吸痰裝置，連接心電監護，觀察生命體征，急救用品呈完好備用狀態。

EUS檢查使用的主機型號為FUJIFILM 4450、SU-9000，內鏡型號為FUJIFILM EG-580UT，穿刺針規格為Wilson-Cook ECHO 20-CPN。采用靜脈麻醉，操作過程中予心電監護。EUS發現腹腔干起始部后，在EUS引導下穿刺腹腔干起始部(沿主動脈找到腹腔干起始部，再由超聲證實)，當穿刺針到達腹腔干起始部(腹腔干動脈起始部是定位腹腔神經叢最可靠的解剖標志[6])后，負壓回抽10～12 s無回血(排除誤入血管的可能)后，向針體內注射2.5%布比卡因2～3 mL，邊注射邊退針，使布比卡因在遠側和近側都能均勻分布并有效擴散(從腸系膜上動脈的起點至腹腔干的起點)。注射布比卡因后，將穿刺針再次向前深入至腹腔干起始部的側方，在腸系膜上動脈起點與腹腔干起點之間注射無水乙醇10～30 mL。在EUS下可見注射產生暫時的云霧狀回聲，并可能引起患者短暫不適(30～60 s)。為防止針尖內殘留的無水乙醇引起穿刺路徑上組織的刺激性疼痛，退針前應再注入生理鹽水3 mL[7]。退出穿刺針，觀察穿刺部位有無出血、穿孔。術中予以靜脈擴容治療，密切觀察患者面色、呼吸、脈搏、血壓、心率、血氧飽和度等生命體征。如有異常立即停止操作并作相應處理。

術后開放靜脈通路擴容治療，待患者麻醉清醒后即測評疼痛分值。患者臥床休息，術后禁食24 h，保持靜脈通路。密切觀察：(1)生命體征 監測24 h生命體征，觀察有無低血壓發生；(2)有無急性胰腺炎、胰瘺等并發癥的發生 監測24 h血淀粉酶變化；(3)疼痛評估 記錄患者術后1、4、8周時的VAS疼痛評分；(4)有無醉酒和酒精過敏等癥狀 與注入的神經阻滯劑——無水乙醇有關。

1.3 評價方法

在治療前和治療后1、4、8周時，用中文版SF-36量表評估患者疾病相關的軀體健康和精神健康兩方面的生存質量。SF-36量表包括生理機能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、一般健康狀況(GH)、精力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)、精神健康(MH)8項。對患者各時間點的疼痛程度用VAS評分進行評估。疼痛緩解定義為：VAS疼痛評分≤3分或相對于術前VAS評分下降30%以上[4]。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的一般資料比較

本研究共納入60例患者，其中男性36例，女性24例，平均年齡(60.08±5.80)歲。治療組和對照組的一般資料差異無統計學意義，詳見表1。治療組30例患者均順利完成EUS-CPN治療，操作成功率為100%。術后無大出血、胰瘺、急性胰腺炎等嚴重并發癥發生，有2例患者出現一過性低血壓(交感神經阻滯后腹腔臟器的血管擴張，血容量相對不足，回心血量減少所致[8])，給予加快補液速度擴容治療后緩解。

表1 兩組的一般資料比較

2.2 兩組的疼痛緩解率比較

治療組患者接受EUS-CPN術后停用鎮痛藥物，對照組患者定時定量口服嗎啡緩釋片鎮痛，為期8周，在術后1、4、8周時的疼痛緩解率分別為87%(26/30)、67%(20/30)和57%(17/30)。對照組在口服嗎啡緩釋片1、4、8周時的疼痛緩解率分別為57%(17/30)、40%(12/30)和30%(9/30)，兩組在各時間點的疼痛緩解率差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 兩組的生存質量比較

在治療前，兩組的SF-36量表8個項目得分相比較，差異無統計學意義(P=0.376)。分別在治療后1、4、8周，兩組的SF-36量表8個項目得分相比較，治療組均高于對照組(P<0.05)，提示其生存質量明顯高于對照組。將治療組的SF-36量表中每個項目得分進行治療前后對比，發現每個項目的治療后得分明顯高于治療前(P<0.05)，隨治療后時間的推移， RP、BP、VT和SF的得分升高更顯著(P<0.01)。對照組治療前后的8個項目得分中，除VT得分的差異無統計學意義以外，其余各項目的治療后得分均顯著高于治療前(P<0.05)。隨著治療后時間的推移，對照組的RP、BP、SF得分顯著升高(P<0.01)。

表2 兩組治療前后的SF-36量表得分比較

3 討論

現代生理-心理-社會醫學模式不僅要求提高患者生存率、延長生存時間，更重要的是改善生存質量。晚期胰腺癌患者多數出現口服藥依賴或者難以控制的疼痛，成為疾病的突出臨床表現，而其對應治療卻比較困難[9]。本研究采用EUS-CPN治療胰腺癌引起的疼痛，具有創傷小，效果理想，安全性好，并發癥發生率低的優勢，是極具臨床價值的胰腺癌鎮痛方法，能有效緩解胰腺癌及其腹腔轉移引起的頑固性疼痛。而胰腺癌患者在EUS-CPN術后的疼痛動態評估，對于監測療效和病情變化，也尤為重要。

疼痛感覺非常復雜，其不僅是機體組織損傷的生理反應，而且是一種復雜的多維生理-心理學現象，包括生理、感覺、情感、認知、行為和社會文化等因素的共同作用，不同的人對疼痛程度和感覺的描述存在較大差異。SF-36量表從8個維度全面概括了被調查者的生存質量，得分為0～100分，分數越高提示生存質量越好。生存質量的影響因素很多，一般認為包含了健康因素、家庭因素、政治因素、地理因素等[10]。目前SF-36量表已廣泛應用于評估重癥急性胰腺炎患者的生存質量[11-12]。

本研究發現EUS-CPN鎮痛的術后疼痛緩解率明顯高于單純口服阿片類藥物鎮痛，治療組的VAS評分下降幅度顯著大于對照組，說明EUS-CPN的鎮痛療效明顯優于口服阿片類藥物。

研究顯示兩組的SF-36量表各項得分均明顯增加，說明無論是口服阿片類鎮痛藥物還是通過EUS-CPN鎮痛，均可提高患者的生存質量。治療組術后各時間點的SF-36量表各項目得分均顯著高于對照組，說明EUS-CPN對于患者生存質量的改善效果優于口服阿片類藥物。對于內臟疼痛影響較為主要的RP、BP、VT和SF這4個項目來說，治療組在治療后的生存質量改善效果明顯比對照組令人滿意。另一方面，從量表的各項目來看，治療組隨術后時間的推移，項目得分明顯升高，患者生存質量逐漸提高，RP、BP、VT、SF的得分升高更加顯著。對照組在治療后多數項目得分高于治療前，而治療前后VT得分差異無統計學意義，可能反映了口服阿片類藥物鎮痛的局限性，雖然其他生存質量方面有所改善，但疾病的消耗加上鎮痛效果不滿意，仍消耗了患者大量的精力。而RP、BP、SF得分的提高雖然相對其他項目更顯著，但與治療組相比仍顯遜色。

綜上所述，無論是鎮痛效果，還是對于疾病生存質量的改善效果，EUS-CPN均顯著優于傳統口服阿片類鎮痛藥物，能使患者獲得最大限度的功能改善，提高晚期胰腺癌患者的生存質量。