基于“象思維”解析中醫(yī)對特發(fā)性肺纖維化的認(rèn)識

吳洪波 付義 楊春艷 張俊圖 劉俊

摘要：特發(fā)性肺纖維化（IPF）是一組發(fā)病原因不明的慢性間質(zhì)性肺疾病中較為常見的代表性疾病，以肺實(shí)質(zhì)受到不同程度炎癥和纖維化損害為特點(diǎn)。發(fā)病機(jī)制迄今不明，為世界性重大疑難疾病。目前西醫(yī)治療缺乏有效的治療手段，專家共識強(qiáng)烈推薦吸氧，其次還依靠傳統(tǒng)的糖皮質(zhì)激素，免疫抑制劑也有一定療效，但效果均不理想。長期使用副作用多，增加繼發(fā)感染、呼吸衰竭的可能性。祖國醫(yī)學(xué)將其歸屬為“肺痿”“肺痹”的范疇。中醫(yī)藥在該領(lǐng)域大有可為，近年來，筆者將其作為臨床重點(diǎn)研究方向，通過“象思維”角度解析IPF中醫(yī)“陽虛”這一核心病機(jī)，推演出IPF“陽虛漸甚，陰寒漸盛”的動態(tài)變化過程。在象思維指導(dǎo)下，秉分期論治，倡早期干預(yù)，針對“陽虛”核心病機(jī)，擬定“天龍竭”分期論治方案，早期為肺痹，宗氣（上焦陽氣）虛陷，痰（濁）瘀互阻;晚期為肺痿，肺腎陽虛，痰瘀膠結(jié)。以“溫扶陽氣”大法貫穿始終，為中醫(yī)治療IPF拓寬和創(chuàng)新提供新的治療思路與方法。

關(guān)鍵詞：象思維;特發(fā)性肺纖維化;陽虛;“天龍竭”分期論治

中圖分類號：R256.1?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2019）09-0020-04

特發(fā)性肺纖維化（IPF）是一組發(fā)病原因不明的慢性間質(zhì)性肺疾病中較為常見的代表性疾病，以肺實(shí)質(zhì)受到不同程度炎癥和纖維化損害為特點(diǎn)。發(fā)病機(jī)制迄今不明，為世界性重大疑難疾病。目前西醫(yī)治療缺乏有效的治療手段，專家共識強(qiáng)烈推薦吸氧，其次還依靠傳統(tǒng)的糖皮質(zhì)激素，免疫抑制劑也有一定療效，但效果均不理想。長期使用副作用多，增加繼發(fā)感染、呼吸衰竭的可能性。本病發(fā)病率隨著工業(yè)化的發(fā)展逐年上升，死亡率隨年齡增長而增加[1]。祖國醫(yī)學(xué)將其歸屬為“肺痿”“肺痹”的范疇。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“……皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺，……肺痹者，煩滿喘而嘔淫氣喘息……”。張仲景首創(chuàng)肺痿病名。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》載：“寸口脈數(shù)，其人咳，口中反有濁唾涎沫者何？ 師曰：為肺痿之病。”其奠定了后世醫(yī)家對肺痿的辨證論治基礎(chǔ)。各醫(yī)家各抒己見。隋代巢元方《諸病源候論·咳嗽病諸候》中言：“肺主氣，為五臟上蓋，氣主皮毛。故易傷于風(fēng)邪。風(fēng)邪傷于臟腑，而氣血虛弱。又因勞役大汗之后，或經(jīng)大下而亡津液，津液竭，肺氣壅塞，不能宣通諸臟之氣，因成肺痿。”《類經(jīng)·痿證》曰：“肺痿者，皮毛痿也。蓋熱乘肺金，在內(nèi)則為葉焦，在外則皮毛虛弱而為急薄。”清喻嘉言則倡導(dǎo)“肺胃津傷”說。中醫(yī)藥在該領(lǐng)域大有可為，百花爭鳴，百家齊放，近年來，本科將其作為臨床重點(diǎn)研究方向，通過“象思維”角度解析IPF中醫(yī)“陽虛”這一核心病機(jī)，推演出IPF“陽虛漸甚，陰寒漸盛”的動態(tài)變化過程。并針對“陽虛”核心病機(jī)，以“溫扶陽氣”大法貫穿始終，擬定“天龍竭”分期論治方案，臨床療效確切，為中醫(yī)治療IPF提供新的治療思路。

1 從象思維解析IPF的核心病機(jī)

“象”的概念源于《周易》，指事物本質(zhì)特點(diǎn)的概括性認(rèn)識，即“夫天地陰陽者，不以數(shù)推而以象之謂也”。象，本指世間所呈現(xiàn)之狀態(tài)，正如《周易·系辭上》所說“見乃謂之象，形乃謂之器”。中醫(yī)學(xué)以象為核心，強(qiáng)調(diào)“人象天地，道法自然”。象思維是中國古代哲學(xué)的源頭之一，其對于中國哲學(xué)基礎(chǔ)思想的形成意義深遠(yuǎn)，應(yīng)用廣泛。王夫之《周易外傳》曰“營天下而皆象矣”。象思維以取類比象為主要方法、以整體動態(tài)為原則，是中醫(yī)在實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上認(rèn)識生命、追求健康以及診斷疾病的邏輯原點(diǎn)[2]。象思維通過取象比類的方式，對被研究對象與已知對象在某些方面相通、相似或相近的屬性、規(guī)律、特質(zhì)進(jìn)行充分關(guān)聯(lián)類比，找出共同的特征、根本內(nèi)涵，以“象”為工具進(jìn)行標(biāo)志、歸類，以達(dá)到模擬、領(lǐng)悟、認(rèn)識客體的目的[3]。象思維廣義上指運(yùn)用帶有直觀、形象、感性的圖像、符號等象工具來揭示認(rèn)知世界的本質(zhì)規(guī)律，通過類比、象征等手段把握認(rèn)知世界的聯(lián)系，從而構(gòu)建宇宙統(tǒng)一模式的思維方式，其包括狹義的象思維和數(shù)思維。象思維是中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域象思維研究的熱點(diǎn)，對中醫(yī)理論體系建構(gòu)中以及在臨床診療活動中的應(yīng)用中都發(fā)揮巨大作用。象思維來源于自然生活，貫穿于中醫(yī)診療過程的始終，對中醫(yī)藥的發(fā)展做出巨大貢獻(xiàn)。

從“痹”、“痿”之象：IPF歸屬于祖國醫(yī)學(xué)的“肺痹”、“肺痿”范疇。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“……皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺，……肺痹者，煩滿喘而嘔淫氣喘息……”肺痹言肺之經(jīng)絡(luò)壅閉、氣血凝滯，從標(biāo)實(shí)而言;“肺痿”言肺之痿弱不用，從本虛而言。張仲景《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》云：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)，所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之。”喻嘉言《醫(yī)門法律·肺痿肺癰門》對其注釋指出其病機(jī)當(dāng)為肺陽被侮，肺中虛冷，陰寒之氣凝滯津液。故其認(rèn)為陽虛是肺痿的基本病機(jī)之一。《金匱要略心典》載：“痿，萎也。如草木之枯而不榮。”《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》：“……肺中虛冷，陽不化氣行水，肺失濡養(yǎng)代謝，亦發(fā)為肺痿”。肺痹為病之初，肺痿為肺痹之漸。肺痿與肺痹可同時(shí)存在。“痹”與“痿”之象，均是“陰”的狀態(tài)，與陽虛寒盛的凝滯、收斂的狀態(tài)是一致的。從影像學(xué)之象：IPF在高分辨CT（High Resolution Ct，HRCT）表現(xiàn)為下肺胸膜下為主的磨玻璃密度和網(wǎng)狀影、纖維索條影及蜂窩肺，或牽張性支氣管/細(xì)支管擴(kuò)張。其病理基礎(chǔ)是肺泡炎、肺實(shí)質(zhì)炎，及肺泡間隔纖維增生、小葉間隔及小葉內(nèi)間質(zhì)增生[4]。磨玻璃密度和網(wǎng)狀影非常類似于北方地區(qū)入秋冬季節(jié)后的玻璃上的霜凍（冰花），纖維索條影及牽張性支氣管/細(xì)支管擴(kuò)張與枯樹枝上的霜掛、雪掛極為相象。

《素問·離合真邪論》指出“天地溫和，則經(jīng)水安靜;天寒地凍，則經(jīng)水凝泣;天暑地?zé)幔瑒t經(jīng)水沸溢;……寒則血凝泣，暑則氣淖澤……”。喻嘉言《醫(yī)門法律·肺痿肺癰門》對其注釋指出其病機(jī)當(dāng)為肺陽被侮，肺中虛冷，陰寒之氣凝滯津液。無論IPF影像學(xué)改變，以及“痹”、“痿”的狀態(tài)均呈現(xiàn)出“陽虛”之象。臨證患者多表現(xiàn)有畏寒、思睡、口干喜熱飲，或飲不解渴，或不思飲、便溏、舌嫩、脈微細(xì)等陽虛征象，故認(rèn)為“陽虛”為IPF的核心病機(jī)[5]，是決定其發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵因素。

2 從象思維解析IPF的動態(tài)演變

整體動態(tài)是象思維的主要原則，也是中醫(yī)的核心特色之一。IPF進(jìn)展迅速，但呈鮮明的動態(tài)演變過程。早期，肺陽虛疲，衛(wèi)外不固，外邪易從口鼻皮毛入侵，損傷肺絡(luò)，肺絡(luò)被傷，氣血流行失利。此階段僅傷及肺絡(luò)氣血，臟腑氣機(jī)尚調(diào)，故此時(shí)患者癥狀輕微，以咳嗽、乏力為主，呼吸困難尚不明顯。組織病理發(fā)現(xiàn)，特異性炎性反應(yīng)發(fā)生在肺泡及肺間質(zhì)，成纖維細(xì)胞分化和膠原蛋白沉積導(dǎo)致纖維增殖，影像學(xué)以胸膜下磨玻璃樣改變及部分網(wǎng)格、索條影為主，可歸為“肺痹”;晚期，陽氣虧虛，肺失宣肅，肝失疏泄，脾失運(yùn)化，則水津血液失其暢運(yùn)，日久而成痰飲瘀血。痰飲瘀血皆為陰邪，陰邪不化，反過來耗傷陽氣，日久終及于腎。腎陽為元陽，是五臟六腑陽氣的根本，腎陽不足，肺脾之陽亦不得溫煦。痰飲內(nèi)停，阻滯氣機(jī)，血流澀滯而成瘀血;瘀血內(nèi)阻，氣機(jī)不利，氣不行津，可使水津聚為痰飲，痰瘀不化，互為因果，必然互相結(jié)聚。肺脾腎陽氣虧虛，痰瘀互結(jié)，患者可出現(xiàn)呼吸困難，動則加重，面色紫暗，形寒肢冷，杵狀指等表現(xiàn)。組織病理變現(xiàn)，成纖維化后肺組織毀損，肺失去彈性，肺葉攣縮，影像學(xué)則多見蜂窩肺，或牽張性支氣管/細(xì)支管擴(kuò)張，可歸為“肺痿”。隨病程進(jìn)展，陽虛漸甚，陰寒漸盛，由痹而痿。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，在實(shí)驗(yàn)性IPF模型中，F(xiàn)IZZ1（found in inflammatory zone 1，注：特異表達(dá)于肺內(nèi)，兼具炎癥因子和生長因子的特性，與IPF形成極為密切）呈現(xiàn)明顯的動態(tài)表達(dá)，在肺泡炎期（7d）最強(qiáng)，纖維組織增生期（14-21d）表達(dá)開始減弱，穩(wěn)定的肺纖維化形成（28d）后明顯減弱，但仍高于正常水平[6]。這從另一角度佐證了本病內(nèi)在病理機(jī)制的動態(tài)變化。但臨證中可無截然清晰的界限，肺痿與肺痹可同時(shí)存在，如可能出現(xiàn)既有磨玻璃影，又有蜂窩肺，即“痹”與“痿”互為糾纏、摻雜的情況。

3 基于“象思維”的“天龍竭”分期論治方案

IPF的中醫(yī)治療難點(diǎn)在于如何思辨？能否刪繁去雜，大道至簡，只從陰陽入手？《素問·陰陽應(yīng)象大論》說：“善診者，察色按脈，先別陰陽”。《素問·生氣通天論》“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”，故“天運(yùn)當(dāng)以日光明”;“陽氣者，乃化生精血、津液之本源，為人生立命的根本。”鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌ば颉分幸舱f：“醫(yī)學(xué)一途，不難于用藥，而難于識癥。亦不難于識癥，而難于識陰陽。”。張景岳載“陽在外，陰之史也，陰在內(nèi)，陽之守也”及“陽化氣，陰成形”。以水火、精氣、形氣分陰陽。水火相互依賴，水有賴天一元陽生物化氣。精氣以清濁言則氣為陽，精為陰。生理上陰陽精氣可以互生，病理上則可互損。“氣因精而虛者，自當(dāng)補(bǔ)精以化氣;精因氣而虛者，自當(dāng)補(bǔ)氣以生精”。治療上強(qiáng)調(diào)首重陽氣，以“溫扶陽氣”為大法。臨床中對IPF患者采取溫陽法治療取得了良好效果。基于象思維的解析，我們認(rèn)為陽虛貫穿始終，早期以上焦陽氣（宗氣）虧虛為主，晚期上、下焦陽氣俱虛。陽虛生內(nèi)寒，陰霾叢生，肺之津液冰伏、氣血凝滯、絡(luò)脈痹阻，而發(fā)為肺痹、肺痿。通過臨床實(shí)踐，我們建議刪繁就簡，秉分期論治，倡早期干預(yù)。以“陽虛”為核心病機(jī)，“宗氣虛陷、肺腎陽虧、痰（濁）瘀膠結(jié)、肺絡(luò)痹阻”為病機(jī)要點(diǎn);以“溫扶陽氣”為大法，“升補(bǔ)宗氣，溫煦肺腎，化痰散結(jié)，活血通絡(luò)”為治療法則，擬定分期論治方案。《方案》中“陽虛—扶陽”為貫穿始終的主線，清代名醫(yī)鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌ふ纨埣s言》中說：“夫真龍者，乾為天是也。”以龍喻人身“坎中之真陽”。并將具有鮮明云南民族醫(yī)藥特色藥物—滇龍血竭、迪慶香格里拉高山紅景天融進(jìn)方案中，二藥相伍有絕佳益氣通脈作用，故名“天龍竭”方案。血竭又名麒麟竭，是一種傳統(tǒng)名貴中藥，有“活血之圣藥”美譽(yù)[7]，龍血竭能有效地減輕肺纖維化大鼠的纖維化程度，其機(jī)制可能與抑制炎癥性肺損傷[8]及通過抑制大鼠肺組織轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）-β1mRNA的表達(dá)，阻止Ⅰ型膠原蛋白過度沉積有關(guān)[9]。同樣具有云藥特色的紅景天、三七可通過調(diào)節(jié)肺血管新生抑制肺纖維化。

課題組前期運(yùn)用該方案治療IPF患者14例，病情均得以控制，個(gè)別病例顯著改善。

4 小結(jié)

中醫(yī)學(xué)對“象”的感悟是以“象”的形式來認(rèn)識宇宙蘊(yùn)含的“生生之道”和生命過程。正如老子所言的道生一，一生二，二生三，三生萬物，可通過象思維取類比象的方法，從痹/痿之象及影像學(xué)之象解析出“陽虛”這一核心病機(jī)，陽虛為本，貫穿始終，陽虛生內(nèi)寒，陰霾叢生，肺之津液冰伏、氣血凝滯、絡(luò)脈痹阻，而發(fā)為肺痹、肺痿;通過象思維整體動態(tài)原則，推演出IPF“陽虛漸甚，陰寒漸盛”的動態(tài)變化過程。早期為肺痹，宗氣（上焦陽氣）虛陷，痰（濁）瘀互阻;晚期為肺痿，肺腎陽虛，痰瘀膠結(jié)。臨證患者多表現(xiàn)為陽虛陰盛之征，也為此強(qiáng)力佐證。在象思維指導(dǎo)下，秉分期論治，倡早期干預(yù)，針對“陽虛”核心病機(jī)，以“溫扶陽氣”大法貫穿始終，擬定“天龍竭”分期論治方案，為中醫(yī)治療IPF拓寬和創(chuàng)新提供新的治療思路與方法，有十分重要的意義。

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（收稿日期：2019-05-06）