中醫藥治療帶狀皰疹后神經痛研究進展

胡丹 黃虹

摘要：帶狀皰疹后神經痛是目前困擾老年及體弱帶狀皰疹患者的難治疾病;該病常造成陣發的針刺樣疼痛，纏綿難愈，嚴重損害患者的身心健康，隨著對中醫藥的深入挖掘，證實了中醫藥治療帶狀皰疹后神經痛有著良好的療效，筆者歸納了各個醫家對帶狀皰疹后神經痛病因病機的闡釋，并總結了此病的各種中醫藥治療手段，如：中藥內服及外治、火針、刺絡拔罐、穴位埋線等。初步分析了中醫藥治療帶狀皰疹后神經痛的優點及不足之處。

關鍵詞：帶狀皰疹后神經痛;帶狀皰疹;中醫藥治療;蛇串瘡

中圖分類號：R752.1+2?? 文獻標志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2019）09-0076-05

帶狀皰疹是由水痘——帶狀皰疹病毒引起的急性炎癥性皮膚病，其主要特點為簇集水泡，沿一側周圍神經呈群集帶狀分布。皮疹愈合后持續1個月及以上的疼痛，稱之為帶狀皰疹后神經痛。中醫稱“纏腰火丹”、“蛇丹”、“蜘蛛瘡”、“甄帶瘡”、“蛇丹愈后痛”等。現將近年來中西醫的研究進展綜述于下。

1 病因病機

1.1 中醫病因病機 帶狀皰疹后神經痛亦稱為“蛇丹愈后痛”，將其歸為蛇串瘡病程的后期，臨床表現為皰疹減輕或消退后皮疹局部疼痛不止，有放射痛，伴納差、心煩等癥狀。中醫古籍中對帶狀皰疹后神經痛的病因病機并無較多記載，現代醫家對本病病因病機各人有不同的見解。朱良春[1]認為帶狀皰疹以濕熱毒邪為主，日久皰疹干涸，后神經痛是由于濕熱毒邪未盡，瘀血滯留經絡，不通則痛。趙炳南[2]認為此病多由情志內傷，復感外邪，肝郁化火;或是由于飲食不當，運化失常，化生濕熱，復感毒邪，以致濕邪火毒蘊于皮膚;后期則是因毒邪未盡，氣滯血瘀，不通則痛。牛德興[3]認為患急性帶狀皰疹久治不愈，傷及陰陽氣血，呈現陽失溫煦，陰失濡潤，陽氣虛，元陽不足，清陽不升;陰血不足，脈絡拘急，則形成“不榮則痛”。顧伯華[4]認為帶狀皰疹后神經痛是“不通則痛”，由肝郁化火兼挾濕邪蘊于肌膚而致，濕熱之邪雖去，但瘀血滯留未化，脈絡瘀阻，不通則痛。王玉璽[5]認為帶狀皰疹后神經痛多是“虛中夾實，以虛為主”[6]責之于氣虛、血虛、陰虛、陽虛;黃堯州[7]認為帶狀皰疹后期病機為經絡受邪，阻滯不通，正虛邪戀，虛實夾雜。已故名老中醫劉復興主任[8]認為蛇串瘡因內有郁火，循經外溢而作;或因內有濕滯并感毒邪，內外相引，合而致病。

1.2 西醫病因及發病機制 西醫目前對Postherpetic neuralgia（PHN）的定義暫無統一標準，現大部分學者認為帶狀皰疹后神經痛是帶狀皰疹患者在皰疹愈合后，皮損區出現的疼痛時間超過1個月的一種神經病理性疼痛綜合征。但目前對PHN的定義都不是以病理生理為基礎，均存在不同的缺陷，故而發展成PHN的幾率也隨定義的不同而在9%到34%之間變化。帶狀皰疹患者中約有10%并發帶狀皰疹后神經痛，而60歲以上老年患者帶狀皰疹后神經痛的發病率可高達50%～75%[9]。PHN的發生和帶狀皰疹的發病部位也密切相關。Bowshee研究發現PHN發生率在眼部帶狀皰疹患者中增多。PHN給病人身心和精神造成了極大的痛苦，不僅阻礙患者白天的社會活動，還引起患者失眠、食欲不振，甚至發展成抑郁癥。[10]帶狀皰疹初期的疼痛和后神經痛在疼痛性質，病理以及對藥物的反應是不一樣的[11]。

2 治療

2.1 帶狀皰疹后神經痛的中醫治療

2.1.1 內治 各醫家在帶狀皰疹后神經痛的辨證上各有不同，選方用藥不一，但都有較好的療效。趙炳南治療本病時，實證以活血行氣為治則，方用理氣化瘀止痛湯，隨癥加減。虛證主因氣陰虧虛，故以補氣養陰，祛瘀止痛為治則，方用益氣養陰止痛湯加減[12]。盧傳堅教授[13]從瘀血入手治療帶狀皰疹后神經痛，分由實致瘀和由虛致瘀兩大證型，重視活血化瘀之法，常用全蟲、當歸、赤芍、白芍、元胡、郁金、板藍根、仙靈脾、珍珠母、磁石、田七末等。葉建州[14]從虛、瘀論治帶狀皰疹后神經痛，依據患者的臨床表現，主要分為兩型進行論治。氣虛（滯）血瘀兼郁證，治以益氣活血化瘀，疏肝通絡止痛，方以血府逐瘀湯加減。陰（血） 虛血瘀兼郁證，治以滋陰活血化瘀，疏肝通絡止痛，方以一貫煎加減。牛陽[15]認為帶狀皰疹后期傷及營陰，多出現患處夜間疼痛加重、舌絳等熱入營血的癥狀，故選用清營湯加減。嚴世蕓[16]認為帶狀皰疹后期逐漸郁而化火，循經外發，郁遏肌膚; 或氣血凝滯，經絡阻塞，不通則痛。故以活血散瘀、化痰通絡、搜絡止痛法治療帶狀皰疹后神經痛。

2.1.2 外治

2.1.2.1 中藥外用 中藥外治，主要是以中藥外敷、中藥熏蒸等外用療法治療疾病。因藥物可與患處直接接觸，能更快的讓藥物作用于患處，對于鎮靜止痛、活血化瘀通絡有很好的療效，與中藥口服相比，具有靶向作用強、有效避免口服藥物首過消除的缺點以及使用方便等諸多優點，所以中藥外治被廣泛運用于治療皮膚病。外治法與內治法二者是密切聯系，不可分割。誠如《理瀹駢文》云“外治之理即內治之理，外治之藥即內治之藥，所異者法耳”。中藥外治在帶狀皰疹后神經痛的治療上，也有顯著的療效。

祁建湖[17]采用中藥熏蒸的方法治療此病23例，使用中藥熏蒸治療儀進行藥物熏蒸治療，方用自擬熏蒸方：丹參、當歸、川芎、紅花、元胡、黃柏、苦參、地龍等。每次治療時間為30min，每日1次，7次為1個療程，治愈率82.61%，總有效率95.65%。庹靜[18]治療本病38例，將中藥王不留行研成粉末，用蛋清調敷于皮疹消失或皰疹完全吸收結痂處，每天換藥1次，連續2周為1個療程，4周后神經痛消失。武明月[19]用六香散穴位貼敷治療本病，對照組30例，應用中藥基礎方加耳針治療;治療組在對照組的中藥內服基礎上應用六香散穴位貼敷，總有效率達92.8%。張慧玲[20]采用的“麝香止痛酊”（麝香、血竭、乳香、沒藥、生川烏、生草烏、紅花、丹參等）外涂治療PHN，治療組總有效率占89.36%，研究表明能提高患者的疼痛緩解程度，縮短疼痛開始緩解時間和疼痛持續時間。

2.1.2.2 針灸治療 針灸治療以引熱解毒、消腫止痛、健脾利濕、助陽行氣、活血祛瘀為法則， 在緩解疼痛、促進皰疹干涸吸收、縮短病程、降低后神經痛的發生率方面具有其獨特的優勢和良好的療效。目前，臨床上針灸治療帶狀皰疹方法眾多，最常見的有針刺、火罐、刺絡、灸法、火針、穴位注射以及多種療法結合應用等。

2.1.2.2.1 普通針刺 局部阿是穴及華佗夾脊穴是針灸治療帶狀皰疹的常用穴位，陽陵泉、合谷、足三里、支溝、后溪等也常隨癥應用。方法以局部圍刺法多見，電針也較多應用。

朱明芳等[21]使用針灸圍刺法治療該病：在距疼痛區域邊緣0.5cm處，針尖朝向疼痛區中心，呈15°角，沿皮下圍刺，采用快速小幅度小角度提插捻轉的瀉法，留針1h，每日1次，21d為1療程，觀察1療程;結果顯示治療組治愈率明顯高于西藥對照組。孫遠征等[22]運用電針治療帶狀皰疹，對照組采用口服鹽酸伐昔洛韋及維生素B1，觀察3組患者止皰、結痂、脫痂時間及VAS評分，結果顯示治療組治愈率、有效率、VAS評分和對照組比較，差異均具有統計學意義（P<0.01）。譚奇紋等[23]采用針刺發病側相應神經節段的夾脊穴的方法治療本病31例與對照組22例純西藥治療對比，結果表明治療組有效率93.5%遠遠高于對照組的72.7%。

2.1.2.2.2 刺絡拔罐 佟波[24]用毫針刺絡拔罐法治療帶狀皰疹后神經痛56例，針刺后迅速拔火罐，遇水泡處將其刺破，使泡內液體流出;若無水泡，將紅斑及疼痛處皮膚刺破，使皮損處微微出血，總有效率達98.2%。李彩云[25]用刺絡拔罐治療帶狀皰疹后神經痛60例，對照組60例采用對照組采用卡馬西平治療，治療組總有效率達96.7%，對照組總有效率70.0% 2組總有效率相比， P<0. 01， 有顯著性差異，治療組療效顯著優于對照組。孫澤軍[26]采用刺絡拔罐治療此病20例，最終治愈16例，效果顯著。

2.1.2.2.3 火針 陳世云等[27]對比火針與毫針治療帶狀皰疹后神經痛的臨床效果，每組各45例，觀察2組治療前后的疼痛程度、睡眠評分和治療效果，其中火針組有效率達95.56%高于毫針組的80.00%。王洋洋等[28]運用火針對比常規口服西藥組，治療本病39例，結果顯示火針組總有效率94.87%遠遠高于西藥對照組的79.49%。陳世云[29]等采用火針治療本病45例對比毫針針灸45例，分別在治療前后采用視覺模擬評分法（VAS）評估2組疼痛情況，并評估2組的睡眠評分、治療效果;結果顯示火針組各項指標均優于對照組，且火針組的總有效率95.56%高于對照組的80%。

2.1.2.2.4 刺絡放血 吳崚等[30]通過刺血前后微循環變化的對照觀察，發現刺絡放血可顯著改善微循環淤滯、組織供血不足與缺氧狀態。朱志強[31]運用刺絡放血治療帶狀皰疹后神經痛34例，對比口服甲鈷胺組33例，最后結果顯示刺絡放血組總有效率91.2%明顯高于甲鈷胺組的總有效率57.6%。楊威[32]運用刺絡放血治療本病40例，在疼痛部位選取2-3個點，每次出血約2ml。隔日1次，共治療3次。結果顯示治愈32例，有效6例，無效2例。

2.1.2.2.5 艾灸 劉忠云等[33]用腧穴熱敏化艾灸療法治療PHN56例，取穴多在病灶局部及同節段背腧穴等，用艾條進行四步法（回旋、雀啄、往返、溫和灸）施灸，當某一穴位出現酸、脹、壓、重痛、麻、冷、奇癢或灸熱沿經絡向病所傳導，即可將艾條固定在該點進行懸灸，并灸至感傳消失為止。每日治療1次，痊愈36例，顯效14例，好轉6 例，總有效率100%。

2.1.2.2.6 穴位注射 穴位注射穴位以痛為俞，一般采用阿是穴及華佗夾脊穴為主，陽陵泉、足三里等穴也有應用。注射藥物以抗病毒及神經營養為主，如維生素B1、B12等;中藥有丹參注射液、當歸注射液、苦參素注射液、魚腥草注射液等。邊芳[34]研究穴位注射治療65例帶狀皰疹后神經痛患者的臨床療效，治療組在所選取穴位注射藥物：復方倍他米松、維生素B12、鹽酸利多卡因注射液;對照組口服雙氯芬酸鈉緩釋片、維生素B1，結果表示治療組總有效率86.18%，對照組則為56.92%，結果具有統計學意義。岳美瓊等[35]運用穴位注射治療本病42例，對照組44例采用口服西藥加微波治療，結果顯示治療組顯效率66.7%高于對照組顯效率36.4%，經卡方檢驗，顯效率有顯著性差異（P<0. 05）。

2.1.2.2.7 穴位埋針 葉海松[36]使用穴位埋針治療帶狀皰疹后神經痛，對照組45例采取常規西藥治療，治療組使用穴位埋針法，穴位選取為靈臺穴透至陽穴，留針24h，間隔1d再進行第2次埋針，結果顯示，治療組的有效率95.6%高于對照組的71.1%。于曉芳等[37]采用夾脊穴穴位埋線治療帶狀皰疹后神經痛36例，32例顯效，有效率88. 89%。段俊英[38]使用穴位埋線治療帶狀皰疹后神經痛26例，結果全部治愈，且疼痛消失后隨訪3個月無復發。

2.2 帶狀皰疹后神經痛的西醫治療 PHN是帶狀皰疹消退后遺留的頑固性神經痛，對病人的生活質量有很大影響，為促進患者的臨床康復，應采取針對其中樞和外周機制的聯合治療，治療的目的為鎮痛、減輕抑郁和焦慮及減少失眠等綜合性治療。

2.2.1 口服及靜脈使用 口服或靜脈途徑給藥仍是目前治療PHN的主要方法，目的主要集中在提高痛閾、降低中樞敏感性，包括以下幾種。

目前治療PHN的首選藥物，是三環類抗抑郁藥，主要包括阿米替林、地昔帕明和多慮平等，其中阿米替林最為常用。PHN患者因長期的疼痛，容易出現焦慮、抑郁等情緒，三環類抗抑郁藥既可以止痛，又可以改善患者的抑郁狀態，故有較好的療效。胡恒平等[39]評價阿米替林治療帶狀皰疹患者神經痛的臨床效果，將82例帶狀皰疹神經痛患者隨機分為觀察組41例和對照組41例;對照組患者給予卡馬西平治療，觀察組患者在對照組患者治療基礎上給予阿米替林，結果顯示經視覺模擬量表（VAS）和睡眠治療評分法（QS）的疼痛評分值均低于對照組（P<0.05）;觀察組患者治療3周、4周后睡眠質量評分值均低于對照組（P<0.05），治療的總有效率高于對照組（P<0.05）。

抗癲癇藥也是治療神經痛的常用藥物，臨床常使用卡馬西平和苯妥英鈉。在治療PHN方面，加巴噴丁為一線藥物。但抗癲癇藥副作用大，可引起頭暈、嗜睡、轉氨酶升高等癥狀，故老年人及體弱者應慎用。韓聰[40]采用加巴噴丁聯合神經阻滯劑治療PHN，每組30例，A組患者接收神經阻滯劑治療，B組以加巴噴丁聯合神經阻滯的方式進行，總療程為6周。結果顯示，在每個時間點對疼痛的評分來看，都有所下降，并且B組采用的加巴噴丁聯合神經阻滯治療的患者疼痛下降度更多，同時睡眠時間更長（P<0.05）。

阿片類鎮痛藥也可用于治療PHN，主要機制是通過激動中樞神經系統和外周神經系統內的受體，抑制傷害性傳入信號的產生及傳遞，從而達到鎮痛的作用。于春水等[41]運用氨酚羥考酮片治療帶狀皰疹后神經痛，將72例PHN患者隨機分為2組，治療組36例，每次口服氨酚羥考酮片;對照組36例，每次口服布洛芬緩釋膠囊，結果顯示治療組與對照組治療有效率比較有顯著性差異（P<0.01），表明氨酚羥考酮片治療PHN安全、有效。

維生素類藥物也是治療PHN的常用藥，如維生素B1片和維生素B12注射液[42]。甲鈷胺是一種屬于維生素B12甲基化活性的衍生物的神經營養藥物，極易進入神經細胞，對神經組織有很好的親和力和傳遞性，能改善高水平的神經元因子，達到鎮痛、促進受損神經的恢復的作用[43]。

2.2.2 外治 在治療PHN方面，被廣泛應用的外用藥物為利多卡因貼劑及利多卡因乳膏。利多卡因貼劑起效快（≤4h）。對單用利多卡因貼劑或普瑞巴林治療無效的PHN患者，采用利多卡因貼劑和普瑞巴林聯合治療可以有效緩解疼痛[44]。王愛平等[45]采用中央隨機、雙盲、安慰劑對照、平行分組、多中心的臨床研究方法，比較5%利多卡因凝膠膏與安慰劑治療皰疹后神經痛的有效性和安全性，結果顯示5%利多卡因凝膠膏外用治療PHN療效明顯優于安慰劑，不良反應與安慰劑相似，耐受性好，安全性高，使用方便。

辣椒素貼片也是常用的外用藥。它的主要成分為辣椒素，是一種天然植物堿，主要作用于感覺神經，末梢感受器受到強烈刺激，可使神經末梢長期脫敏及其內物質和其他貯存物質消耗幾乎罄盡，從而降低或終止神經系統的傳遞，起到一定鎮痛作用[46]。譚建強等[47]對49例PHN患者采用復方辣椒素片治療，觀察治療后的睡眠、用鎮痛藥情況和疼痛評分（VAS），并進行自身治療前后的比較。結果與治療前比較，治療后恢復正常睡眠、停用非甾體抗炎藥及完全無痛或僅輕微疼痛（VAS≤4分）的患者明顯增加（P<0.05）。

2.2.3 物理療法 目前治療PHN的物理療法很多，主要包括微波、超聲波、紫外線、紅光照射及激光、電生理治療、射頻治療等。臨床上微波治療應用最為廣泛，利用微波輻射能加速血液循環，促進組織新陳代謝及神經功能的恢復，降低感覺神經的興奮性，増強免疫功能，達到止痛和消炎的目的。在皰疹后局限的神經疼痛部位，重復應用冷凍外科療法，能降低局部的敏感性。

馬燕鳳等[48]運用高壓氧治療帶狀皰疹后神經痛，將86例PHN患者隨機分為對照組和試驗組，2組均為常規治療。試驗組在常規治療的基礎上加用高壓氧治療，每日1次，12次為1個療程，根據每位患者情況，分別治療2～3個療程。結果顯示治療前后VAS評分、PSQI評分、血清TNF-α、IL-6水平變化，試驗組患者在治療后對比同期對照組患者明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05）。閻曉飛等[49]運用半導體激光聯合藥物治療頭面部帶狀皰疹后神經痛，將108例頭面部帶狀皰疹患者隨機分為治療組和對照組，每組各54例。兩組均肌肉注射甲鈷胺、外用青鵬軟膏。治療組加用半導體激光治療儀，結果治療組的痊愈率、總有效率均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。曹睚啡等[50]運用MORA-Color生物物理治療儀治療帶狀皰疹后神經痛，將390例帶狀皰疹后神經痛患者隨機分成兩組，即聯合組195例和對照組195例，兩組均給予口服藥物治療，聯合組同時行MORA-Color生物物理治療儀治療，治療4周。結果顯示聯合組疼痛評分、聯合組睡眠質量評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

3 小結

綜上所述，帶狀皰疹后神經痛是帶狀皰疹最常見的并發癥之一，多見于老年及免疫力低下的患者，疼痛纏綿，頑固不愈，嚴重影響患者的日常工作和生活，其發病機制現仍不明確。中醫藥方面包括中藥的內服外用，針灸、拔罐、刺絡以及中藥現代化制劑等等，都以其確切的臨床療效和較低的毒副作用，為這一問題的解決提供了有益參考。西醫在治療PHN方面也有較多方法，藥物治療選擇多種多樣，但存在一定的副作用，物理治療、神經阻滯治療及心理治療副作用小，臨床治療效果較好，值得推廣。

目前臨床上這樣的報道越來越多，但值得注意的是這些研究存在缺陷，主要是臨床療效的評判標準不統一，科研設計不夠嚴謹，缺少進行隨機盲法對照觀察及統計學方法上的缺陷。今后，在繼續深入研究進一步有效治療帶狀皰疹的同時，建立統一的臨床療效判定標準、大樣本多中心隨機盲法的研究更是一項具有重要意義的課題，充分挖掘、整理，發揮出中醫、中藥治療的傳統優勢。

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（收稿日期：2019-05-05）