3T MR ADC值與視網膜母細胞瘤不良預后因素的相關性研究

陳相汛，蔣敏波，趙萌

(南京醫科大學第一附屬醫院放射科，江蘇 南京 210029)

視網膜母細胞瘤(retinoblastoma，RB)是兒童眼球最常見的惡性腫瘤之一，早期以白瞳、斜視為主要癥狀，發病率約1/18 000～30 000，平均發病年齡約為18個月，且80%的患兒在4歲前發病[1-2]。目前公認的RB不良預后因素主要包括組織學分級、腫瘤大小、雙眼發病、鞏膜浸潤、視神經侵犯、顱內播散等。其中，視神經侵犯是影響患兒生存率的重要因素，在未發生視神經侵犯的RB患兒死亡率小于10%，當發生篩板后視神經侵犯，死亡率可達到44%，甚至更高[3]。磁共振(magnetic resonance，MR)具有良好的軟組織分辨率，可以清晰顯示RB病變發生的部位、病變數目、形態、大小、信號、病變強化特點以及周圍結構的改變，具有特征性，可以提示診斷[4]。彌散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)掃描已廣泛應用于兒童及成人的眼眶腫瘤，包括淋巴瘤、視神經腫瘤等等。DWI表觀擴散系數(apparent diffusion coefficient，ADC)與腫瘤良惡性的相關性研究也已經相當廣泛，如眼眶腫瘤、前列腺癌、直腸癌、中樞神經系統腫瘤及乳腺癌等。本文旨在通過對ADC值與RB不良預后相關性的研究，以期尋找RB預后評估的新手段。

1 資料與方法

1.1 資料

回顧性分析2011年1月至2016年4月在南京醫科大學第一附屬醫院行治療前評估的24例RB患兒的MRI圖像資料，其中男性14例，女性10例。所有患兒均行治療前CT掃描及眼底鏡檢查，診斷明確。經本院倫理委員會批準，并簽署了知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 采用3T-MR(Magnetom Trio，Siemens，Germany)及頭顱24通道相控陣線圈。眼眶掃描序列包括：常規MR平掃、增強及DWI序列。常規MR平掃序列包括T1WI軸位(TR/TE：600 ms/100 ms)、T2WI軸位壓脂(TR/TE：4700 ms/80 ms)和T2WI冠狀位(TR/TE：3 500 ms/79 ms)。常規MR增強序列包括T1WI軸位、冠狀位及斜矢狀位，增強掃描對比劑采用Gd-DTPA，用量為0.1 mmol/kg。DWI掃描參數：擴散敏感系數(b值)分別取b=0，800 s/mm2；TR/TE 4000 ms/85 ms；反轉角150°；NEX 6；FOV 200 mm×200 mm；層厚4 mm；層間距0 mm；矩陣384×384；層數10層。DWI掃描用時共4 min。

1.2.2 圖像分析 所有圖像均由兩名有經驗影像醫師采用雙盲法閱讀、測量。利用Image J軟件進行ADC值測量。研究中選取b值為800 s/mm2的圖像進行分析。在病變的最大徑所在層面選取感興趣區(region of interest，ROI)。ROI小于病變范圍，盡量避免壞死、囊變、鈣化、出血區，分別測量3次，獲得腫瘤的平均ADC值(ADCM)，雙眼發病者選取眼球摘除一側病灶進行測量。

1.3 統計學分析

2 結果

所有RB在DWI掃描序列中均呈高信號，ADCM值的平均值為(0.74±0.11)mm2/s。ADCM值與存活時間、腫瘤大小、有無視神經侵犯(圖1、圖2)比較，差異有統計學意義(P<0.05)；單眼發病者ADCM值高于雙眼發病者，差異有統計學差異(P<0.05)；內生生長型者ADCM值與外生生長型者比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

3 討論

目前公認的RB不良預后因素主要包括組織學分級、腫瘤大小、雙眼發病、鞏膜浸潤、視神經侵犯、顱內播散等[5]。本研究主要討論ADCM值與腫瘤大小、單/雙眼發病、生長方式、篩板后視神經侵犯的相關性。

表1 各不良預后因素組ADCM值

腫瘤大小是預測RB預后的重要因素，有研究[6]表明，腫瘤直徑>15 mm常提示預后較差。本研究結果顯示，腫瘤直徑>15 mm者的ADCM值明顯低于<15 mm者，與Abdel Razek 等[7]在研究乳腺導管內癌的大小與其ADCM值的關系中所得到的結果一致。究其原因，可能與大體積腫瘤內細胞密集度更高及體積較大的腫瘤內部發生微小的出血有關。

視網膜雙眼發病者以遺傳性多見，同時伴有RB1基因的突變[8]。本研究結果中雙眼發病者ADCM值較單眼發病者低，考慮可能與遺傳性RB組織病理學分型以未分化或低分化型為主，且易并發中線區域腫瘤相關。RB按生長方式可分為內生型、外生型及彌漫浸潤型，彌漫浸潤型少見[9]，在此不做探討。內生型起源于視網膜內層向玻璃體生長，外生型起源于視網膜外層并向視網膜下發展，易發生視網膜脫落及脈絡膜侵犯引起的全身血行轉移[10]。但本研究中不同生長方式的腫瘤ADCM值差異無統計學意義，原因可能是脈絡膜侵犯僅是局灶性病變，而對整個病灶ADCM值的影響不大。

篩板后視神經侵犯是腫瘤進展的重要標志，往往其腫瘤轉移和復發的可能性及死亡率將大大增加[11-12]。本研究中，將視神經的增粗或強化作為觀察視神經侵犯的依據，發生篩板后視神經侵犯者其腫瘤ADCM值明顯低于無視神經侵犯者。這可能與發生視神經侵犯者其組織病理分型主要為低分化及未分化型為主，其細胞密度更大有關。

綜上所述，腫瘤ADCM值與腫瘤大小、單雙眼發病、是否存在視神經侵犯等公認的RB不良預后因素存在統計學差異性，在保證影像圖像質量和病理證實的前提下，有可能作為評估腫瘤預后的一種新手段。