韓國修訂缺血性腦卒中TOAST分型研究

陳小靈，羅丹陽，劉偉，3，黃燕，柳華，4

(1.鹽亭縣人民醫院神經內科，四川 鹽亭 621600；2.川北醫學院第二臨床學院·南充市中心醫院神經內科，四川 南充 637000；3.南部縣人民醫院神經內科，四川 南部 637300；4.西南交通大學醫學院·成都市第三人民醫院神經內科，四川 成都 610031)

腦血管病是我國城鄉居民第一位死因[1]，而腦卒中是主要的腦血管事件，具有發病率高、死亡高、致殘高和復發高的特點，其中缺血性腦卒中(ischemic stroke，IS)約占的80%[2]。我國每年用于治療腦卒中的花費約為755億元[3]，給國家和家庭造成了嚴重的負擔。IS是一個病因眾多的綜合征，準確分類對于卒中防治意義重大。傳統TOAST病因分型是全世界最早也是使用最廣泛的分類方法[4]，但隨著醫學影像技術的發展和醫學的進步，傳統TOAST分型在臨床應用中質疑眾多，多年來學者對TOAST分型的判斷一致性只有中等程度[5]。韓國改良TOAST分型(KmTOAST)因研究者的一致性明顯提高，更貼近臨床實用[6]。然而，該分型在中國人群研究中使用尚少。本研究擬使用KmTOAST分型，對本院急性IS患者進行分類研究，并和傳統TOAST分型比較，分析各亞型情況和不同危險因素特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

732例研究對象來自2016年8月1日至2018年9月30日在南充市中心醫院神經內科連續入院治療的IS患者。其中男性440例，女性292例；年齡31～93歲，平均年齡(69.02±11.55)歲。IS診斷依據世界衛生組織(WHO)標準，經頭顱MRI和(或)CT證實，并排除18歲以下患者。

1.2 方法

1.2.1 IS分型 分別采用KmTOAST及傳統TOAST標準對研究對象進行分型，分析各亞型情況及不同危險因素特點。

1.2.2 主要危險因素指標 (1)糖尿病(1999年WHO標準)：空腹 ≥ 7.0 mmol/L，隨機 ≥ 11.1 mmol/L；(2) 高血壓(1999年WHO標準)：即收縮壓 ≥ 140 mmHg(和/或)舒張壓 ≥ 90 mmHg；(3) 吸煙史(平均每日吸煙1支以上，時間>1年)、飲酒史(平均每周飲白酒至少1次，時間時間>1年)；(4)血脂異常(2007中國成人血脂異常防治指南標準)；(5)體重指數(BMI)：體重(kg)/身高(m)的平方；BMI ≥ 24 kg/m2為超重[7]。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 韓國改良TOAST分型一般情況

本研究共納入符合標準的患者732例，其中男性440例，女性292例，年齡31～93歲，平均年齡(69.02±11.55)歲。比較發現，性別和年齡分布在IS各亞型存在差異(P<0.05)。見表1。

表1 韓國改良TOAST分型一般情況

注：KmTOAST：韓國改良TOAST分型；AT：動脈粥樣硬化血栓形成型；CE：心源性栓塞；SAD：小動脈病變；SOD：其他明確病因型卒中；SUD：不明原因的卒中。

2.2 不同分型標準各亞型構成情況分析

KmTOAST分型中，動脈粥樣硬化血栓形成型(AT)亞型所占比例最大(65.6%)，其余依次為不明原因的卒中(SUD)(17.1%)、心源性栓塞(CE)(11.9%)、小動脈病變(SAD)(4.1%)和其他明確病因型卒中(SOD)(1.4%)。傳統TOAST分型中，SUD亞型所占比例最大(43.7%)。統計分析發現，在AT、SAD和SUD的診斷上，二種分型方法具有差異性(P<0.05)。一致性分析發現，CE亞型κ值為0.935，一致性極好；SOD亞型κ值為0.747，一致性較好；AT亞型及SUD亞型一致性較差(κ：0.354，0.246)。見表2。

表2 不同分型標準各亞型情況分析[n(%)]

P值為配對卡方檢驗；P值為Kappa一致性檢驗指標；Kappa值判斷標準：Kappa≥0.75，說明兩種方法診斷結果一致性較好；0.4≤Kappa<0.75，說明兩種方法診斷結果一致性一般；Kappa<0.4，說明兩種方法診斷結果一致性較差。

2.3 KmTOAST分型各亞型危險因素分析

在KmTOAST分型中發現，高血壓史、血脂異常在各亞型間差異具有統計學意義(P<0.05)，組間兩兩比較(經Bonferroni校正)發現，AT亞型中血脂異常比CE亞型更為常見(AT/CE：76.3%vs.60.9%，χ2=8.974，P=0.003)。任意兩組之間高血壓史無統計學意義(P>0.05)。分析兩個分型標準中最常見的6個危險因素，結果發現，相比于傳統TOAST分型，KmTOAST分型中AT型患高血壓和血脂異常更少(高血壓：66.9%/75.6%，P=0.009；血脂異常：76.3%/86.1%，P=0.001)；吸煙在AT、SAD亞型中更少(AT：36.7%/58.1%，P=0.001；SAD：46.7%/87.5%，P=0.007)，而在SUD中更多(37.6%/14.7%，P=0.001)；飲酒在AT和SUD亞型中更少(AT：26.5%/40.3%，P=0.001；SUD：22.4%/35.3%，P=0.009)。見表3。

表3 兩種分型標準各亞型危險因素分析

3 討論

IS的病因復雜，根據不同的病因進行早期分型具有重要臨床意義。本研究實際住院IS患者為研究對象，分析使用韓國改良和傳統TOAST分型標準中各亞型構成、危險因素等情況，對病情分析、個體化治療、預后評估等具有重要的指導意義[8]。

1993年美國Adams等[4]制定的TOAST分型是目前國際公認的第一個IS病因學分型，被臨床和科研廣泛采用。然而，該分型對大動脈粥樣硬化病因的定義過于嚴格，需要血管狹窄程度>50%，從而導致<50%血管狹窄的諸多患者被分類到SUD型，使SUD亞類明顯增多。2007年韓國學者Han等[6]對傳統TOAST分型進行了修訂(KmTOAST)，在KmTOAST分型中，對動脈粥樣硬化血栓形成型(AT/LAA)診斷標準進行了擴展，建議病灶相關血管存在動脈粥樣硬化，存在一處或多處其他血管的動脈粥樣硬化均可診斷為動脈粥樣硬化這一亞型，和傳統TOAST 分型相比，AT/LAA亞型患者比例明顯提高，SUD亞型比例明顯減少，從而有利于IS防治[9]。

本研究發現，IS患者在KmTOAST分型中，AT亞型及SUD亞型與傳統TOAST分型一致性較差，AT亞型最多(480例)，占比65.6%，SUD亞型125例，占比17.1%，遠遠低于傳統TOAST分型的SUD亞型(320例，43.7%)，與以下研究一致[6，10-12]。研究[13]也證實，傳統分型中SUD型患者中相當部分可能為陣發性房顫，這樣對于臨床治療具有重要指導。由于明確了病因，從而增加了部分患者及時接受有效干預治療的機會。

眾所周知，高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、飲酒、超重等是IS的主要傳統危險因素[2]。本研究結果顯示，KmTOAST分型中各亞型在合并高血壓方面具有差異(P<0.05)，在SUD和AT中比例最高(68.8%，66.9%)，在SOD中比例最小(30.0%)。然而，組間兩兩比較在進行了校正后，沒有發現各組之間具有高血壓分布差異。但與傳統TOAST分型比較，AT亞型高血壓合并比率較低。本研究也發現，KmTOAST分型中各亞型血脂異常發生率具有差異(P<0.05)，組間兩兩比較顯示，主要是AT，CE亞型血脂異常差異明顯，AT型比CE型血脂異常更常見(P<0.05)。而血脂異常在動脈粥樣硬化形成過程中具有重要作用[14]。并且與大血管血栓形成[15]和狹窄程度密切相關[16]。在與傳統TOAST分型比較中，血脂異常在KmTOAST中AT型更低，這也解釋了AT分型中對狹窄程度的要求低的定義。本小組前期研究還發現，與正常對照人群比較，血脂異常是KmTOAST分型中AT亞型的危險因素，而相比于傳統TOAST分型，吸煙和飲酒比例在AT型更少。有研究[17]顯示，高血壓、血脂異常，吸煙和飲酒對顱內動脈狹窄作用更大。

綜上，相較于傳統TOAST分型，KmTOAST分型標準可彌補傳統分型的不足，為篩查危險因素、個體化治療以及二級預防等提供了重要的參考依據。此外，KmTOAST分型在中國人群中具有臨床實用和可操作性，對IS準確病因分型有益，有利于加強IS防治。