內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)在復(fù)發(fā)鼻咽癌診斷中的應(yīng)用

白云丹，徐聶，李宇，王中亮

(1.成都市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科；2．成都市第一人民醫(yī)院腫瘤科，四川 成都 610041)

鼻咽癌在頭頸外科惡性腫瘤發(fā)病率中排名首位，且在我國的發(fā)病率明顯高于世界上其他國家和地區(qū)。復(fù)發(fā)鼻咽癌的早期診斷是一個(gè)臨床難題。鼻咽部解剖位置深，且放療后局部組織水腫、壞死、纖維化等因素導(dǎo)致早期復(fù)發(fā)鼻咽癌與正常組織在普通白光纖維內(nèi)鏡(white-light endoscopy，WLE)下難以鑒別。目前，對于放化療后鼻咽癌復(fù)發(fā)的確診仍然依賴于普通白光纖維內(nèi)鏡下鼻咽部活組織檢查，如何準(zhǔn)確定位及精確鉗取以提高病理結(jié)果的正確性成為亟待解決的問題。窄帶成像內(nèi)鏡(narrow band imaging，NBI)可增強(qiáng)粘膜與血管的對比度與清晰度，能更好的觀察腫瘤特異性新生血管，較普通白光更能準(zhǔn)確地區(qū)分良性病變和惡性病變。NBI對早期消化系統(tǒng)惡性病變有較高的準(zhǔn)確率，也有助于早期發(fā)現(xiàn)口腔、喉、鼻咽、口咽、下咽等的頭頸部惡性腫瘤，但通過其發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)鼻咽癌病灶的報(bào)道較少。本研究將NBI技術(shù)運(yùn)用于鼻咽癌治療后復(fù)查，以進(jìn)一步探索NBI內(nèi)鏡在復(fù)發(fā)鼻咽癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年3月至2019年3月在成都市第一人民醫(yī)院就診的疑似鼻咽癌治療后復(fù)發(fā)的患者68例，其中男性41例，女性27例，年齡20～70歲，中位年齡40歲。所有患者均完善鼻咽部CT平掃+增強(qiáng)MRI檢查、腹部彩超、全身骨顯像等鼻咽癌復(fù)發(fā)分期評估檢查，必要時(shí)可行PCT-CT及高清電子內(nèi)鏡檢查(白光及NBI觀察模式)，經(jīng)鼻咽部活檢組織病理結(jié)果證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者因各種原因不能配合完成必須檢查項(xiàng)目(2)對丁卡因過敏的患者(3)伴有難以控制的出血性疾病、嚴(yán)重的心血管疾病等全身性疾病的患者(4)鼻咽癌規(guī)范化治療后局部腫瘤殘余或遠(yuǎn)處腫瘤轉(zhuǎn)移的患者(5)伴有其他原發(fā)癌的患者。患者在檢查前均簽署知情同意書。

1.2 方法

患者取仰臥位，呋麻滴鼻液局部收縮鼻腔粘膜，丁卡因局部麻醉，纖維電子鼻咽鏡沿一側(cè)鼻腔進(jìn)入達(dá)鼻咽部，白光模式觀察鼻咽部(鼻咽頂后壁、咽隱窩、咽鼓管圓枕及咽口)結(jié)構(gòu)是否對稱，病變的大小、形態(tài)、位置及病灶周圍情況，轉(zhuǎn)換觀察模式至NBI模式，進(jìn)一步觀察病灶部位及周圍微血管形態(tài)特點(diǎn)，白光和NBI模式之一為陽性者取鼻咽部活檢。參照文獻(xiàn)，以樹枝或扭曲線片狀的新生血管作為NBI模式陽性標(biāo)準(zhǔn)，余為陰性，以結(jié)節(jié)狀或肉芽腫隆起新生物，伴表面粗糙糜爛、觸之易出血作為白光模式陽性標(biāo)準(zhǔn)，余為陰性。所用內(nèi)窺鏡為具有白光模式和NBI模式的纖維鼻咽喉內(nèi)窺鏡(奧林巴斯CV-170系統(tǒng)，奧林巴斯ENF-VT2纖維電子內(nèi)鏡，配備CV-170圖像處理器和LED光源)。復(fù)發(fā)鼻咽癌分期運(yùn)用第8版國際抗癌聯(lián)盟(union for International cancer control，UICC)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行：Ⅰ期+Ⅱ期為早期，Ⅲ期+Ⅳ期為晚期。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，采用McNemar χ2檢驗(yàn)比較NBI與白光模式下對鼻咽癌復(fù)發(fā)的預(yù)測結(jié)果與病理結(jié)果，分析兩種模式對鼻咽癌復(fù)發(fā)診斷的準(zhǔn)確性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種模式內(nèi)鏡結(jié)果與活檢組織學(xué)病理結(jié)果比較

68例患者中，經(jīng)病理活檢最終確診為復(fù)發(fā)鼻咽癌54例。NBI模式靈敏度為96.30%，特異度為92.86%，符合率為95.59%，約登指數(shù)0.8916；白光模式的靈敏度為83.33%，特異度為64.29%，符合率為79.41%，約登指數(shù)0.4762。通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，NBI模式下復(fù)發(fā)鼻咽癌診斷的靈敏度、特異度、符合率均高于白光模式(P<0.05)；NBI模式與病理的一致性高于白光模式。見表1、表2、表3。

表1 NBI內(nèi)鏡結(jié)果與病理診斷結(jié)果比較(例)

表2 白光內(nèi)鏡結(jié)果與病理診斷結(jié)果比較(例)

表3 兩種內(nèi)鏡模式診斷準(zhǔn)確率比較

2.2 兩種內(nèi)鏡模式與復(fù)發(fā)鼻咽癌分期的比較

復(fù)發(fā)性鼻咽癌患者54例中，UICC分期為I期13例，II期10例，III期12例，IV期19例；早期(I期、II期)23例，晚期(Ⅲ期、Ⅳ期)31例。NBI模式早期21例，晚期31例；白光模式早期14例，晚期31例。早期陽性率NBI模式(21/52)明顯高于白光模式(14/45)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩種內(nèi)鏡模式診斷復(fù)發(fā)鼻咽癌分期情況(例)

3 討論

鼻咽癌在我國每年的發(fā)病率約為(25～50)/10萬，在頭頸外科惡性腫瘤發(fā)病率中排名首位[1]，其中非角化型癌占95%以上[2]。鼻咽癌的發(fā)病與EB病毒感染密切相關(guān)，治療則以放射治療為主[3-4]。研究發(fā)現(xiàn)[5-6]，原發(fā)鼻咽癌不伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者根治性治療后的5年生存率為100%(Ⅰ期)、94.3%(Ⅱ期)、83.6%(Ⅲ期)、70.4%(Ⅳ期)，局部區(qū)域性復(fù)發(fā)的患者約15%左右 。原發(fā)鼻咽癌經(jīng)過規(guī)范化根治性治療、影像學(xué)檢查及臨床評估為完全緩解后再次出現(xiàn)局部區(qū)域性復(fù)發(fā)(鼻咽或頸部淋巴結(jié))定義為復(fù)發(fā)鼻咽癌[7]，其早期癥狀常不典型，尤其是局部平坦或僅咽隱窩、鼻咽頂后壁稍飽滿者與周圍正常鼻咽部粘膜常無明顯差異，加之原發(fā)鼻咽癌放療時(shí)易導(dǎo)致局部粘膜放射性炎癥改變，甚至出現(xiàn)粘膜壞死，可伴有局部粘膜的放射性纖維化、瘢痕增生，亦可伴有淋巴組織或炎性肉芽組織增生[8-11]，影響內(nèi)鏡下與復(fù)發(fā)腫瘤的鑒別，故其比原發(fā)鼻咽癌更加難以診斷。眾所周知，分期是影響腫瘤復(fù)發(fā)再治療預(yù)后的主要因素，因此，如何提高復(fù)發(fā)鼻咽癌的早期檢出率成為亟待解決的關(guān)鍵問題。

目前， WLE是臨床上鼻咽癌篩查應(yīng)用中使用最廣的檢查方法。該內(nèi)鏡既可直接觀察病灶處的表面黏膜，也可在其引導(dǎo)下穿取活檢組織，從而能及時(shí)根據(jù)病理學(xué)診斷結(jié)果對病灶的性質(zhì)做出判斷。然而，WLE無法清晰觀察粘膜血管形態(tài)，對于粘膜下或表層的粘膜病變檢出率較低，對惡性粘膜病變的早期診斷較差[12]。NBI在普通白光內(nèi)鏡的基礎(chǔ)上添加了光柵，從而將普通白光內(nèi)鏡中波長最長的紅光過濾掉，只允許藍(lán)光(400～430 nm)和綠光(525～555 nm)通過。由于血管中血紅蛋白的吸收峰為400～440 nm和540～570 nm，因此藍(lán)光和綠光可被充分吸收。再者，藍(lán)光波長短、穿透力差，僅能穿透黏膜表層的毛細(xì)血管，在NBI內(nèi)鏡下表現(xiàn)為深綠色；而綠光波長相對較長，穿透深度較深，可以照射到黏膜下層的樹枝狀血管，在NBI內(nèi)鏡下則呈現(xiàn)棕褐色，增強(qiáng)了毛細(xì)血管和微血管之間的對比度，使病灶和周圍正常的黏膜血管能很好的區(qū)分開。此外，NBI成像系統(tǒng)配備電荷偶聯(lián)器，可以保證圖像的清晰度及高分辨率，從而做到對黏膜血管細(xì)微結(jié)構(gòu)更為清晰的觀察。NBI內(nèi)鏡技術(shù)能夠識別普通白光內(nèi)鏡下無法發(fā)現(xiàn)的病灶，在很大程度上彌補(bǔ)了傳統(tǒng)內(nèi)鏡的不足，自問世以來便得到大量的報(bào)道和研究，其對于上皮黏膜癌變組織的檢出能力逐漸得到了肯定。Wolfsen等[13]研究發(fā)現(xiàn)，NBI對早期食管癌黏膜病灶的診斷敏感度、特異度、陽性預(yù)測值分別高達(dá)93.5%～100%、78.8%～86.7%、93.5%～94.7%；Jayasekera等[14]的一項(xiàng)橫斷面研究結(jié)果也得到了與此一致的結(jié)論，并認(rèn)為NBI對于高度異型病灶的檢出能力顯著優(yōu)于WLE。NBI內(nèi)鏡對早期消化系統(tǒng)[15]、泌尿系統(tǒng)[16]、婦科系統(tǒng)[17]的惡性病變均有較高的準(zhǔn)確率，也有助于早期發(fā)現(xiàn)口腔、喉、鼻咽、口咽、下咽等頭頸部惡性腫瘤。另有研究表明[18-21]，NBI內(nèi)鏡能夠幫助區(qū)分鼻咽部的良性和惡性腫瘤，但其特異性、靈敏度、準(zhǔn)確率尚存在爭議。而且NBI內(nèi)鏡技術(shù)在復(fù)發(fā)鼻咽癌診斷中應(yīng)用的相關(guān)有效臨床資料也十分缺乏。因此，本研究使用具有NBI功能的高清晰度電子內(nèi)鏡系統(tǒng)進(jìn)行鼻咽部檢查，以探討NBI內(nèi)鏡在鼻咽癌治療后復(fù)查中的應(yīng)用價(jià)值。

鼻咽癌組織在NBI模式下的表現(xiàn)為樹枝或扭曲線片狀的棕褐色新生血管，可能是上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢擴(kuò)張延伸形成，也可能是由斜行血管直接擴(kuò)張形成[22]。相比原發(fā)鼻咽癌，復(fù)發(fā)鼻咽癌的鼻咽部粘膜表現(xiàn)更復(fù)雜，常規(guī)白光模式下常不易分辨良性與惡性病變，而在NBI模式下異常血管的顯示更加清晰，病變部位定位更加準(zhǔn)確，從而提高病理檢出陽性率。本研究中，NBI模式下復(fù)發(fā)鼻咽癌診斷的靈敏度、特異度、符合率以及早期陽性率均高于白光模式，且與病理結(jié)果的一致性高。這可能是因?yàn)樵谠l(fā)灶復(fù)發(fā)患者早期，鼻咽部粘膜較為平坦，在白光模式下不容易發(fā)現(xiàn)確切新生物，但在NBI模式下則可能觀察到粘膜下樹枝或扭曲線片狀的新生血管；也可能是因?yàn)榘坠饽Ｊ较掳l(fā)現(xiàn)鼻咽部炎性肉芽或淋巴組織炎性增生而考慮復(fù)發(fā)腫瘤，而NBI模式顯示粘膜血管有序增粗或因?yàn)檠装Y水腫無血管可見或清晰可見粘膜下淋巴組織從而鑒別診斷。

綜上所述，NBI內(nèi)鏡技術(shù)可以顯著提高復(fù)發(fā)鼻咽癌的早期診斷，可將其作為鼻咽癌治療后內(nèi)鏡隨訪的常規(guī)檢查。但目前在臨床工作中，NBI模式下對病變的判定受主觀因素影響較大，需要醫(yī)師進(jìn)一步總結(jié)復(fù)發(fā)鼻咽癌在NBI模式下的各種表現(xiàn)及診斷經(jīng)驗(yàn)，以進(jìn)一步提高復(fù)發(fā)鼻咽癌患者的診斷率。