全髖關節置換術聯合中藥治療對老年股骨缺血性壞死患者骨密度的影響

毛建杰，王慶，徐兵，華臻，王善付

(無錫市中醫醫院關節骨科，江蘇 無錫 214000)

股骨頭缺血性壞死(iachmic necrsis of femerel head，INFH)為骨科常見疾病之一，發病率高，治愈率低[1]，嚴重影響患者的生活質量。近年來，隨著人工全髖關節置換技術的不斷發展，全髖關節置換已成為治療股骨頭缺血性壞死的最有效方法之一[2-3]。但長期的臨床應用中發現[4-5]，由于髖關節置換術對周圍組織破壞較嚴重，且髖關節解剖結構復雜，使髖關節置換術后易出現骨密度下降、下肢深靜脈血栓形成等并發癥，不利于患者術后恢復。在全髖關節置換術的基礎上，給予中藥等綜合治療，可發揮中醫藥的特色及優勢[6]，在提高臨床治療效果的同時，可減少術后并發癥發生率。本研究選擇78例股骨頭缺血性壞死患者為研究對象，通過觀察全髖關節置換術聯合中藥治療的臨床效果，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

受試對象為無錫市中醫醫院關節骨科 2017年1月至2019年3月收治的78例股骨頭缺血性壞死患者，根據治療方法不同分為對照組(n=35)與觀察組(n=43)。對照組中，男性20例，女15例；年齡55～82歲，平均年齡(69.85±5.18)歲；病程1～26個月，平均病程(12.85±2.54)個月。觀察組中，男性26例，女17例；年齡57～81歲，平均年齡(70.18±5.24)歲；病程1～27個月，平均病程(13.02±2.63)。兩組組一般資料水平一致，可比性良好。

納入標準：(1)符合股骨頭缺血性壞死臨床診斷標準；(2)髖臼一般情況良好；(3)為單側股骨頭缺血性壞死，或髖分期達FicatⅢ、Ⅳ期，對側髖分期未達FicatⅢ期；(4)符合全髖關節置換術手術適應證；(5)術后隨訪資料完整。排除標準：(1)存在活動性感染者；(2)存在心、肺或其他臟器功能不良，無法耐受手術者，或可顯著增加手術死亡風險的不穩定疾??；(3)存在營養不良、神經營養性關節炎者；(4)存在髖關節外展肌力缺失，或相對功能不足；(5)存在神經性疾病，影響髖關節穩定性者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組采用全髖關節置換術治療。根據髖關節壞死情況確定手術切口，以方便軟組織松解，關節充分顯露，便于假體置入為原則。顯露髖關節囊后，分離關節囊外粘連，切除關節囊、滑膜。將髖關節外旋、內收，使股骨頭脫位。將外旋肌群殘端及坐骨神經向后方牽開，在髖臼后緣釘入兩枚克氏針。切除髖臼盂唇。圓韌帶殘端，顯露髖臼圓韌帶窩。安裝髖臼杯于中心位置后，將患肢屈髖屈膝內收下垂并內旋，行股骨髓腔擴髓。X線透視下確保假體試模位置，確定假體位置及松緊度。放置假體并復位，修復后外側關節囊及外旋肌群，保證假體不脫位。觀察組采用全髖關節置換術聯合中藥治療。全髖關節置換同對照組，在全髖關節置換術后，給予中藥祛風通絡散外敷治療。祛風通絡散方由：細辛1 g，防風、制川烏、桂枝、制草烏各2 g，川牛膝、雞血藤、威靈仙、沉香、公丁香各3 g，藿香、木香、川芎、當歸各6 g組成。上述諸藥置于布袋中，由華盛治療儀電加熱使藥味散發，術后3 d內，中藥包外敷于距離膝關節10 cm左右，以免熱力導致創口滲出增加。3 d后中藥包敷于手術關節附近，2次/d，每次持續30 min。治療1個月觀察治療效果。

1.2.2 觀察指標 (1)臨床治療效果比較。采用Harris評分評價標準綜合判定[7]，包括疼痛、功能、畸形、關節活動度4個方面，分數分別為44分、47分、4分，5分：90～100分為優，80～89分為良，70～79分為一般，70分以下為差。(2)術后疼痛程度比較。采用視覺模擬評分量表(VAS)[8]評價術后疼痛程度，總分0～10分：0分為無痛，10分為劇烈疼痛：(2.57±1.04)為輕度疼痛，(5.18±1.41)為中度疼痛，(8.41±1.35)為重度疼痛。(3)術后關節活動度比較。包括屈髖度、內旋加外旋度、內收加外展度。(4)治療前后骨密度比較。采用美國Hologic 2000 plus型雙能X線骨密度儀，檢測患者髖部(股骨頸、股骨粗隆、Ward’s三角)骨密度。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 兩組治療效果比較

兩組治療后總優良率比較，觀察組(95.33%)高于對照組(74.28%)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療效果比較[n(%)]

2.2 兩組術后疼痛程度比較

兩組術前VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組術后1個月VAS評分低于同組術前，且觀察組術低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后疼痛程度比較分)

2.3 兩組術后關節活動度比較

兩組術前屈髖度、內旋加外旋度、內收加外展度差異無統計學意義(P>0.05)。兩組術后1個月屈髖度、內旋加外旋度、內收加外展度均大于同組術前，且觀察組大于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后關節活動度比較

*P<0.05與同組術前相比；#P<0.05，與對照組術后1個月相比。

2.4 兩組治療前后骨密度比較

兩組術前股骨頸、股骨粗隆、Ward’s三角骨密度比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組術后1個月股骨頸、股骨粗隆、Ward’s三角骨密度均高于同組術前，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后骨密度比較

*P<0.05，與同組術前相比；#P<0.05，與對照組術后1個月比較。

2.5 兩組治療前后影像學結果比較

兩組治療前后影像學結果比較見圖1。

3 討論

INFH是在多種病因導致股骨頭血液循環系統破壞，使股骨頭血供障礙，臨床表現為髖部疼痛，活動/負重后疼痛加重，甚至走路跛行為主要特征的臨床綜合征[9]。該病為慢性、漸進性、功能障礙性疾病，主要發病原因包括外傷、長期大量酗酒、長期大量激素應用等[10-12]。如不進行積極治療，患者多在發病后數年內進展至股骨頭塌陷、髖關節功能障礙，表現為疼痛、跛行、髖關節活動障礙等，嚴重影響患者的生活質量。全髖關節置換術為目前臨床治療股骨頭缺血性壞死的常用術式，可有效緩解髖關節疼痛，恢復髖關節功能[13]。但由于手術創傷可增加局部炎癥因子含量，使患者出現一系列的炎性反應。且手術后的隱性失血，血液進入組織間隙及關節腔隙，可使肢體滲透壓增高，使患肢出現腫脹，不利于術后康復[14]。

有報道[15]顯示，股骨頭缺血性壞死合并骨質疏松發病率高達56.815%，骨量減少35.22%。年齡增長、營養因素、激素、酗酒、廢用等多種因素的作用下，可導致股骨頭缺血性壞死，而這些因素也是骨質疏松的常見危險因素。甚至有研究[16]認為，骨質疏松為導致股骨頭缺血壞死的病因之一。由此可見，股骨頭缺血性壞死與骨質疏松存在共同的致病因素，股骨頭缺血壞死患者易合并骨質疏松。不同病因導致股骨頭微循環障礙，使骨細胞、骨髓組織壞死，骨髓間質細胞向成骨細胞分化能力下降。破骨細胞對失去保護的骨小梁吸收增強，骨小梁因被吸收而變得稀疏細小。加之微循環損害，股骨頭正常的鈣磷代謝障礙，骨鹽沉積，股骨頭正常軟骨內骨代謝過程受阻，新骨形成減少，從而出現骨質疏松。

我國傳統中醫學認為，股骨頭缺血壞死屬“骨蝕”、“骨痹”等范疇，主要病機為腎虛、血瘀、痰濕等。素體虛弱，邪入于骨，或筋骨損傷，氣血凝滯，經脈受阻，使患者出現骨痛、肌肉萎縮、跛行、患肢短縮的疾病[17]。本研究中，對老年股骨頭缺血性壞死患者可能存在的骨質疏松風險，在全髖關節置換術的基礎上給予中藥祛風通絡散治療，方中川烏、草烏、防風、威靈仙可祛風除濕；川牛膝、當歸、雞血藤、川芎活血通絡、行氣止痛；細辛、藿香、沉香、桂枝、公丁香可辛香走竄，助各藥效力發揮。諸藥合用共奏祛風除濕，活血止痛，通利關節之功效。有研究[18]證實，祛風通絡散具有促進膝關節局部血液循環，減輕充血水腫，緩解關節周圍肌肉、軟組織攣縮疼痛，松解關節囊，加快炎性物質吸收等功效。借助熱力外敷，可使藥物由皮膚滲入關節，增強藥物治療效果。

本研究在全髖關節置換術的基礎上，給予中藥祛風通絡散治療老年股骨缺血性壞死，結果顯示，觀察組治療后總優良率顯著高于對照組。提示觀察組治療方案可顯著提高患者的Harris評分優良率。兩組治療后疼痛評分比較中，觀察組術后1個月VAS評分低于對照組。這可能與中藥祛風通絡散遵循中醫經絡學說、辯證論治學說，從多個途徑疏通經絡，緩解疼痛有關[19]。兩組治療后關節活動度的比較中，觀察組術后1個月屈髖度、內旋加外旋度、內收加外展度均大于對照組，說明觀察組治療方案對關節活動度的改善效果更好。觀察組治療后骨密度值高于對照組。這可能與中藥祛風通絡散外敷可有效解決壞死部位股骨頭缺血及血液供應障礙，使中藥直接經皮進入股骨頭血供動脈內，加速關節周圍微循環，營養血管，改善周圍血管，促進死骨吸收，新骨形成[20]，從而改善關節活動度及骨密度。

綜上所述，全髖關節置換術聯合中藥治療老年股骨頭缺血性壞死，可顯著提高治療效果，減輕術后疼痛，改善關節活動度及骨密度。