CVATS、VAMT、傳統開胸手術治療肺癌的近期臨床療效分析

湯方俊，楊光，李鵬

(淄博市第一醫院心胸外科，山東 淄博 255200)

肺癌發病率和致死率已高居國內惡性腫瘤之首。隨著城市化進程的加快、工業的不斷發展、人們工作生活習慣的改變，肺癌的發病率不斷上升；同時，人們的健康體檢意識、臨床相關診斷技術均較以往明顯提高，越來越多的肺癌患者能夠在疾病早期得到明確診斷，并能夠獲得較為理想的對癥治療[1]。目前，外科手術仍是治療早期肺癌的主要手段，近年來電視輔助胸腔鏡手術(video associate thorax-cope surgery，VATA)的逐漸推廣，使得肺癌手術較以往傳統開胸術創傷更小，并發癥更少，術后恢復更快[2]。VATA主要包括全電視胸腔鏡手術(completed video-assisted thoracoscopic surgery，CVATS)與胸腔鏡輔助下小切口手術(video-assisted mini-thoracotomy，VAMT)，二者各有優缺點，且既往研究對于采用何種術式治療存在一定爭議[3-4]。基于此，本研究回顧性收集本院近年來接受CVATS、VAMT及傳統開胸手術治療的肺癌患者臨床資料，對比分析3種術式的近期療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

病例資料來源于2012年7月至2018年6月淄博市第一醫院胸外科收治的早期肺癌患者，共計160例。根據手術方式不同，將患者分為CVATS組(n=58)、VAMT組(n=54)及開胸組(n=48)。3組各項臨床基線資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。入選標準：(1)性別不限，年齡≥20歲；(2)術前CT或MRI、纖支鏡檢查初步診斷，TNM分期依據肺癌的美國癌癥聯合委員會(American Joint Committee on Cancer，AJCC)標準[5]為Ⅰ～Ⅲa期，無遠處轉移；(3)術后細胞學檢驗和病理證實為早期肺癌，病灶直徑<5 cm；(4)一般狀況良好，能夠耐受手術治療，且具有肺癌根治術及電視胸腔鏡手術適應證；(5)預估生存期均>3個月；(6)術前簽訂知情同意書，臨床各項資料完善。排除標準：(1)合并廣泛性胸膜粘連增厚、肺感染、肺水腫、塵肺、肺纖維化、氣胸等其他肺部疾病或呼吸系統疾病；(2)腫瘤已發生遠處轉移，包括肝、腦、鎖骨上和腋下淋巴結轉移或侵入胸壁組織；(3)術前接受過放療或化療；(4)合并心腦腎功能不全及相關血液疾病；(5)精神障礙、意識模糊、肢體功能障礙。

表1 3組臨床基線資料比較

1.2 手術方法

所有患者術前嚴格戒煙1周以上，常規進行心肺功能鍛煉，控制基礎疾病，必要時給予霧化吸入、氧氣吸入。麻醉均采用復合全身麻醉，行雙腔支氣管內插管，單肺通氣，患者取健側臥位，適當墊高胸部，術前根據CT或MRI檢查結果明確病變的具體肺葉。

CVATS組：選取合適的觀察孔與操作孔(三孔操作法)，即腋中線第6、7肋間取一切口(約1.5 cm)為胸腔鏡孔，腋前線第4、5肋間取一切口(約4.0 cm)為主操作孔，腋后線第7肋間取一切口(約1.5 cm)為副操作孔；由觀察孔置入胸腔鏡，并將胸腔鏡器械置入操作孔，松解下肺韌帶后以電凝鉤、超聲刀逐步分離肺動脈、肺靜脈、支氣管與胸腔內的粘連組織，采用直線切割縫合器切斷相應肺動脈、肺靜脈、支氣管，患側肺通氣，確定其他肺葉復張充氣良好后將肺葉支氣管切除，經過主操作孔以無菌手套取出切除的病變組織，并行常規肺門清掃、縱膈淋巴結清掃。

VAMT組：腋中線第6、7肋間取一切口(1.5 cm)為胸腔鏡孔，腋中線第4肋間取一切口(8.0 cm)為輔助小切口，按順序切開皮膚、筋膜、肋間肌，置入小號胸廓牽開器，松解下肺韌帶后以電凝鉤、超聲刀逐步分離肺動脈、肺靜脈、支氣管與胸腔內的粘連組織，采用直線切割縫合器切斷相應肺動脈、肺靜脈、支氣管，經輔助切口以無菌手套取出切除的病變組織，并行常規肺門清掃、縱膈淋巴結清掃。

開胸組：作常規后外側切口，于第5、6肋間取一切口(25.0 cm)，按順序切開皮膚、筋膜、肋間肌，置入大號胸廓牽開器，松解下肺韌帶后以電凝鉤、超聲刀逐步分離肺動脈、肺靜脈、支氣管與胸腔內的粘連組織，采用直線切割縫合器切斷相應肺動脈、肺靜脈、支氣管，以無菌手套取出經切口直接取出切除的病變組織，并行常規肺門清掃、縱膈淋巴結清掃。

術畢明確無出血后，CVATS組、VAMT組經胸腔鏡孔置入1根胸腔閉式引流管，開胸組于第8肋間做切口置入引流管。術后均常規措施預防感染。

1.3 觀察指標

根據手術完成情況、局部復發情況及肺通氣功能下降程度評估近期臨床療效。(1)記錄和分析各組的手術效果，指標包括手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、引流時間、術后住院時間、術后疼痛情況、術后并發癥及局部復發情況，其中術后疼痛情況采用視覺模擬疼痛評分法(visual analogue pain，VAS)評估，并記錄止痛藥物時間；并發癥及局部復發統計時間為術后半年內。(2)評估各組呼吸功能恢復情況，術前、術后3個月采用高級組合式肺功能儀檢測肺通氣功能指標，包括用力肺活量(forced vital capacity，FVC)、最大吸氣后用力快速呼氣1秒呼氣容積(forced expiratory volume of the 1st second，FEV1)、最大通氣量(maximal ventilatory volume，MVV)。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 3組患者手術基本情況比較

3組患者淋巴結清掃數目對比，差異無統計學意義(P>0.05)；手術時間比較，開胸組

表2 3組患者基本情況對比

*P<0.05，與開胸組比較；#P<0.05，與VAMT組比較。

2.2 3組患者術后疼痛情況比較

術后第1天、第3天VAS評分比較，VAMT組0.05)；止痛藥物時間比較，VAMT組

表3 3組患者術后疼痛情況對比

*P<0.05，與開胸組比較；#P<0.05，與VAMT組比較。

2.3 3組患者術后并發癥及局部復發情況比較

CVATS組、VAMT組術后并發癥發生率明顯低于開胸組(P<0.05)，3組術后半年內局部復發率對比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組患者術后并發癥及局部復發情況對比[n(%)]

*P<0.05，與開胸組比較。

2.4 3組患者術前、術后肺通氣功能指標對比

3組患者術前肺通氣功能指標對比，差異無統計學意義(P>0.05)；術后FVC、FEV1、MVV均明顯下降(P<0.05)，但CVATS組、VAMT組術后FVC、FEV1、MVV高于開胸組(P<0.05)。見表5。

表5 3組患者術前、術后肺通氣功能對比

*P<0.05，與同組術前比較；#P<0.05，與開胸組比較。

3 討論

傳統開胸手術治療早期肺癌通常行標準后外側切口入路，可充分顯露胸腔結構，獲得良好的手術視野，但需切開背闊肌、前鋸肌，所需切口大，故創傷大，瘢痕明顯，失血量多，切口感染風險高，術后疼痛明顯，甚至切口疼痛可持續至術后半年，需借助強止痛藥物止痛。此外，術中還需要借助大號胸廓撐開器大幅撐開肋骨，高凝患者可誘發肋骨骨折，甚至導致肋間血管損傷，進一步增加失血量和術后疼痛感，并可引起肺栓塞、心律失常等術后并發癥[6]。因此，既往研究[7]顯示傳統開胸手術對肺癌患者生理、心理上均可造成較大的創傷。本研究中，傳統開胸手術與CVATS、VAMT淋巴結清掃數目類似，術后半年內局部復發率均較低，手術時間短；但除此之外，無論是手術創傷、術后疼痛、術后恢復、并發癥發生情況，還是對肺通氣功能的影響，傳統開胸手術均無明顯優勢或存在顯著不足。因此，臨床學者認為，若無特殊情況，建議對早期肺癌患者采用其他術式替代開胸手術治療[8]。

隨著胸腔鏡醫療器械的更新與VATA技術水平的進步，VATA手術趨于成熟和完善。在早期肺癌根治術中，CVATS、VAMT肺癌根治術與傳統開胸手術相比，突顯出了諸多優勢，如手術切口縮小(僅需1～3個胸壁小孔)、失血量少，電視胸腔鏡下可獲得清晰的手術視野、術中干擾小，尤其是可視化操作對于避免胸部各位置肌肉損傷與減少肋骨牽拉、斷裂有重要意義。因而，此兩種術式均可最大限度保留正常組織[9]。本研究顯示，VAMT組、CVATS組、開胸組術中出血量依次減少，引流時間、術后住院時間、術后止痛藥物時間依次縮短，且術后第1天、第3天的VAS評分依次降低，術后CVATS組、VAMT組FVC、FEV1、MVV高于開胸組，提示CVATS、VAMT在促進術后恢復、緩解疼痛、減少并發癥及控制通氣功能損傷方面均優于傳統開胸手術，這與國內張寧等[10]的報道一致。同時，本研究發現雖然CVATS與VAMT在手術效果、并發癥及肺通氣功能損傷方面基本類似，但二者的近期療效仍存在一定差異，主要體現在與VAMT相比，CVATS術中失血量更少，術后恢復更快、疼痛程度更輕，分析原因在于VAMT術中僅需離斷肋間肌，胸廓牽開程度顯著小于傳統開胸手術，但CVATS手術切口小，無需牽開胸廓，且對肺組織擠壓、牽拉操作少，對胸壁軟組織的損傷更小，故失血量明顯減少，術后疼痛感覺明顯減輕，這對患者術后活動、咳嗽排痰及呼吸訓練等極為有利。楊衛軍等[11]報道顯示，CVATS、VAMT手術治療非小細胞肺癌療效肯定，但前者具有術中出血少、引流時間少等優勢，且能夠有效減輕術后疼痛及縮短住院時間。牛磊等[12]報道亦顯示，CVATS、VAMT手術治療非小細胞肺癌近期療效相當，但前者術后恢復更快且肺功能損傷更小，這可能是因為CVATS操作更為精細，止血更為徹底，心肺并發癥少，且術中可最大限度降低胸腔壁與肋骨間神經損傷，繼而保護肺功能。本研究未發現CVATS組與VAMT組肺功能損傷存在明顯差異，可能與樣本量少或患者的個體差異有關。王兵等[13]分析指出，CVATS是治療早期非小細胞肺癌的最優選擇。

值得注意的是，CVATS在腔鏡下借助腔鏡操作器械完成所有操作，對于病變復雜、顯露和操作困難的患者，或手術經驗不足的醫師而言明顯有一定難度；而VAMT則以腔鏡技術為主，適當延長操作孔切口，肋骨輕微撐開后借助常規開胸手術器械完成手術，手術操作相對容易。因此，對于早期肺癌患者，建議結合醫院和患者實際情況考慮開展CVATS或VAMT治療，此外加強醫師腔鏡下操作、配合默契度及規范手術流程也至關重要。