兒童用藥錯誤案例分析及藥師在錯誤防范中的作用

曹爽，張琳，李英，張雷，胡利華

用藥錯誤是指藥品在臨床使用及管理全過程中出現的、任何可以防范的用藥疏失，這些疏失可導致病人發生潛在或直接的損害［1］。2015年首都醫科大學宣武醫院牽頭，聯合國家衛計委兒童用藥專家委員會共同開展“制定中國兒童高警示藥品目錄”的課題研究。2017年，合理用藥國際網絡（International Network for the Rational Use of Drugs，INRUD）中國中心組臨床安全用藥組收到的兒童用藥錯誤報告占全國所有用藥錯誤報告的13.4%［2］，來自加拿大的研究也顯示，住院病兒的用藥錯誤發生率高達5%～10%［3］。國內某家一所三級甲等兒童專科醫院，開設25個科室，開發床位800張年門診量100萬人次，兒童用藥錯誤率一直居高不下，極易導致醫療糾紛［4］。為了能夠減少用藥錯誤的發生，2001年美國安全用藥研究所（Institute for Safe Medication Practices）與美國兒科藥學協會（the Pediatric Phar-macy Advocacy Group）聯合發布了兒科用藥錯誤防范指南［5］，警示兒童用藥錯誤應特別關注。對于保護公眾利益而言，每例用藥錯誤報告均是寶貴的財富。但遺憾的是，許多用藥錯誤發生后，臨床醫務人員未進行深入分析和引起廣泛重視。事實上，多數情況，錯誤的發生都不能歸咎于某位醫務工作者的個人失誤，往往隱藏著醫院治療系統中存在的一些漏洞。在缺乏錯誤報告和傳播的情況下，已發生的用藥錯誤或險情不能帶給更多的醫務人員警醒和反思，使其在其他地方重復出現。用藥錯誤報告的目的并不是為了懲罰導致錯誤的醫務工作者個人，而是為了對用藥錯誤的信息進行統一分析和管理，由此發現醫療系統中存在的種種問題，從而對系統進行改進，以避免同樣或更多問題的發生。因此，建立與藥物不良反應類似的用藥錯誤報告系統勢在必行。做到預防用藥錯誤需要醫院選擇有效的風險減少策略，包括建立團隊合作和有效溝通的氛圍、建立風險控制工作的優先等級、優先解決最可能導致損害的錯誤等。關注高風險流程（如自控式止痛裝置）、高風險病人群（如肝腎損害、腫瘤病人）和高危藥物是減少錯誤的重要策略。現回顧分析682例通過中國中心組臨床安全用藥監測網（INRUD）上報的用藥錯誤案例，分析差錯的級別、類型、引發錯誤的原因、涉及的人員情況及引發差錯的藥品等，并進一步探討藥師在用藥錯誤識別和防范中的作用。

1 資料與方法

1.1 資料來源選取首都醫科大學附屬北京兒童醫院2016年1月至2018年12月用藥錯誤上報系統（INRUD）中的用藥錯誤案例，進行回顧性分析。

1.2 方法采用回顧性研究和描述性的統計方法，參照美國醫院藥師學會（ASHP）用藥錯誤分類法［6］（分A-I級，共12類）和美國用藥錯誤報告與防范協調委員會（NCC MERP）標準及《中國用藥錯誤管理專家共識》標準，根據對病人傷害情況進行分層，第一層級為：A級差錯隱患，第二層級為：B-D級輕型用藥錯誤，第三層級為：E-I級嚴重型用藥錯誤。對用藥錯誤案例進行匯總分析，包括用藥錯誤級別、類型、引發差錯的原因、涉及人員、引發用藥錯誤的藥品及相關看似聽似（LASA）的藥品情況等［7］。

2 結果

2.1 用藥錯誤級別及構成比我院2016年1月至2018年12月共上報用藥錯誤682例。682例用藥錯誤中B級用藥錯誤670例（B級用藥錯誤是指發生錯誤但未發給病人，或已發給病人但未使用的錯誤），占比98.2%；C級用藥錯誤12例（C級用藥錯誤是指病人已使用，但未造成傷害的錯誤），占比1.8%，其余類別未報告。

2.2 用藥錯誤類型及構成比682例用藥錯誤案例中，排在前五位的用藥錯誤類型為劑量錯誤、配伍錯誤、藥物選擇錯誤、溶媒錯誤。682例用藥錯誤中有87.7%的用藥錯誤發生在處方的開方環節，調配環節次之。見表1。

表1 用藥錯誤的類型及構成比

2.3 引發用藥錯誤的原因及構成比引發用藥錯誤的原因主要包括環境欠佳、技術不熟練、知識欠缺、疲勞、培訓不足、看似聽似（LASA）及其他（同1例病人的處方可能會存在多種用藥錯誤，所以上報用藥錯誤時會合并在1例用藥錯誤中，所以按用藥錯誤的類型統計的ME例數為2 780例）。見表2。

表2 引發用藥錯誤的原因及構成比

2.4 引發用藥錯誤的人員及藥師攔截情況引發用藥錯誤的人員中醫師占比最高，達到了89%，而藥師占比為10.7%，護士（師）發生的用藥錯誤占比為0.3%，682例用藥錯誤中，發現錯誤的人員主要為藥師，藥師發現并攔截了605例，占上報案例的88.7%。見表3。

表3 引發用藥錯誤的人員類別及構成比

2.5 用藥錯誤涉及的主要藥品及看似聽似（LASA）藥品情況用藥錯誤涉及的前10種主要藥品均為注射劑，占比為73.7%。看似聽似（LASA）類藥品引發的用藥錯誤占比為3.8%，詳細的藥品情況見表4，5。

表4 用藥錯誤涉及的前10位藥品情況

表5 用藥錯誤涉及的音似形似（LASA）藥品

3 討論

3.1 本院用藥錯誤案例特點本院2016年1月至2018年12月上報用藥錯誤682例，其中B級用藥錯誤670例，占比98.2%；C級用藥錯誤12例，占比1.8%。根據對病人傷害情況分層來看，上報的用藥錯誤主要屬于第二層級的用藥錯誤，均未給病人帶來嚴重傷害。本院發生的用藥錯誤類型中，劑量錯誤最為常見，這與美國［8］、韓國［9］等國家的多項研究結果報道一致。處方環節發生的用藥錯誤占所有用藥錯誤的89%，其中主治醫師占比最高（70.7%）。藥師發生的用藥錯誤占比為10.7%，其中初級藥師占比最高（8.8%）。由此可見，造成用藥錯誤的原因與平日的經驗和培訓是密不可分的。而護士（師）發生的用藥錯誤相對較少，分析原因，目前本院用藥錯誤上報的主要人員是藥師，其所處的環節為用藥過程的中間環節，因此上游環節即醫師處方環節所致的用藥錯誤報告的比例相對較高，而下游環節即護士（師）配液中心的給藥環節所致的用藥錯誤報告的比例相對較低，這項結果與其他文獻報道的一致［10］。本次研究發現醫師開具處方環節中用藥錯誤率達到87.7%，而藥物調配環節以及其他環節錯誤率共計12.3%。某院1例6個月的川崎病女病兒，醫生依據其病情開具阿司匹林片治療，每次40 mg。醫生給與的用藥方案為100 mg藥劑溶于50 mL飲用水中口服，每次口服約20 mg，每天2次。但幼兒年齡小導致服藥依從性較低，每次實際服藥量約為10 mg，促使治療效果較差，病情持續進展并誘發嚴重并發癥。該類情況犯了藥品用量錯誤和給藥途徑兩種錯誤。病兒給藥不能僅按照成人用藥劑量進行稀釋，需要考慮其他因素的影響；此外可以改變使用藥劑類型和給藥途徑來提升用藥合理性。如1例8歲病兒因鼻塞1年而就診，確診為過敏性鼻炎后開具孟魯司特鈉咀嚼片，4 mg，每天晚上1次，但在藥劑師調配過程中誤將規格調配成了5 mg，每天晚上1次。受給藥劑量增大的影響極有可能導致病兒出現頭痛、腹痛等不良反應。該種處于典型的藥物調配環節的錯誤類型，調配結束后、臨床給藥前未有質控人員對藥物名稱、劑量、規格、用法等進行核對。

682例用藥錯誤涉及的前10種藥品均為注射劑，其中溶媒問題是最主要的錯誤內容，這也反映了某些醫師對溶媒的知識不夠了解或重視不夠。引發用藥錯誤的原因主要為環境欠佳、技術不熟練和知識欠缺等，這與門診工作量日益增大，醫務人員超負荷高壓力持續工作容易疲勞有著密不可分的關系，而本院的專業特殊性也造成了周圍的高度環境壓力，導致醫務人員在壓力和疲勞中構成了用藥錯誤。

3.2 藥師在防范用藥錯誤中發揮的作用本院上報的用藥錯誤類型多數為處方的不適宜，如用法用量、藥品配伍、溶媒錯誤和給藥途徑不適宜等，這些用藥錯誤均在藥師審核處方時發現并攔截，最終沒有對病人造成直接的傷害，藥師的攔截率達到了88.7%，這也充分證實藥師在用藥錯誤的防范中起著極其重要的作用，這也與文獻報道一致［11］。

3.2.1藥師在藥品管理、使用中發揮的防范用藥錯誤的作用 制定本院看似、聽似（LASA）藥品目錄、多規藥品目錄、高警示藥品目錄。我國也有學者對中國兒童高警示藥品目錄的研制提出了寶貴意見［12］。藥師可根據各類易混淆藥品的特性，增加“高危藥品”或“易混淆藥品”標識，制定標準化流程；對于存在2個或2個以上規格或劑型的看似或聽似藥品，設計制作專門的藥品標簽，對其內容和格式進行統一規定，同時將兩者的擺放位置隔開等措施有助于防范用藥錯誤。看似聽似（LASA藥品）及貨位相鄰等藥品因素，是造成調配錯誤的主要原因，也有部分原因是由于一些生產廠家為了提高制藥企業的品牌效應，將生產的同一藥品的不同劑型與規格的藥品包裝采用了統一元素的外觀設計，以至于增加了臨床調配與使用過程中發生的用藥錯誤風險［13］。有研究顯示，采用不同顏色不同字體的標簽，如黑底白字與英文字母的大小寫區分等是降低藥品調配錯誤的有效措施［14］。同時，藥師應通過適當途徑呼吁藥品生產及流通企業優化系統和流程，減少由于藥品包裝、標簽等因素引起的用藥錯誤［15］。

3.2.2藥師通過審方在防范用藥錯誤的作用 處方前置審核、事前干預可使處方存在的問題關口前移，明顯提升醫師的合理用藥水平和處方的合理性，大大減少處方環節的用藥錯誤［16］。實行處方前置審核有賴于引進合適的合理用藥軟件。目前合理用藥軟件對處方合理性的判斷都是基于說明書，而藥品說明書中兒科用藥信息缺乏的情況普遍存在［17］，因此兒科采用的合理用藥軟件需要專業藥師進行進一步完善。藥師對不合理處方進行干預可以有效防止因不合理處方造成的用藥錯誤風險，在臨床合理用藥中具有不可替代的作用。

3.2.3藥師通過藥學服務發揮防范用藥錯誤的作用 兒童對于使用特殊藥品，比如吸入裝置的使用方法普遍掌握較差，因此藥師應主動向病兒及其看護人提供標準化的用藥指導以減少病人的用藥錯誤；藥師還可以利用互聯網技術對病人進行在線用藥咨詢。有結果顯示，互聯網用藥咨詢服務可以幫助病兒及家長更詳細了解治療藥物的用藥信息，促進合理用藥，以減少病人的用藥錯誤［18］。

3.2.4藥師通過藥學培訓制度發揮防范用藥錯誤的作用 藥師應定期開展對醫護人員合理用藥的相關培訓，宣講內容可包括新藥知識、藥品相關的法律法規知識、藥品不良反應監測與信息通報、臨床常用藥品的知識及特殊藥品的用法劑量等；加強醫師、護士（師）基于崗位勝任力的兒科用藥專項培訓，并將用藥錯誤的識別和防范作為培訓內容之一。此外藥師還可通過醫院管理和醫療信息管理應用（HIS）系統、自動化辦公系統等多渠道多方式發布合理用藥信息，包括藥品說明書內容變更，藥品使用的注意事項及嚴重不良反應，藥學臨床研究與用藥錯誤信息等。

3.2.5藥師通過ADR監測發揮防范用藥錯誤的作用 成立用藥錯誤監測小組，藥師可以是核心成員。由于682例用藥錯誤來源于藥師上報，反應了醫護重視不夠，藥師可以定期總結分享用藥錯誤案例，組織全體醫護人員共同分析和探討，提升用藥錯誤分享意識，以減少用藥錯誤的發生。

藥師的重要職責是促進臨床用藥合理、安全，在各個用藥環節，藥師都應充分發揮藥學專業人員的積極且獨有的作用，監測和糾正不合理用藥，減少用藥中的不合理問題，從而減少用藥錯誤事件的發生，促進臨床安全、合理用藥。

藥學人員應該加強與醫生、護士和醫院管理部門以及病人的合作與溝通，將ME報告系統納入醫院用藥安全的整體范疇。除此之外，還應加強和我國藥監部門及制藥企業的溝通與合作，促使其不斷改進藥品命名和包裝，從源頭設計上減少因LASA藥品引起的用藥錯誤。