綜合保溫護理預防胃癌術中低體溫效果觀察

張萌　湯方

[摘要] 目的 探討綜合保溫護理措施預防胃癌術中低體溫的效果。 方法 前瞻性選取2017年1月～2018年12月于本院行胃癌根治術的患者60例，按照隨機配對原則分為常規保溫組和復合保溫組，各30例，常規保溫組采取棉墊方式保溫，復合保溫組通過患者身下放置電熱毯，加熱手術用液等方式維持體溫。比較兩組患者不同時間點的直腸溫度、低體溫發生率、麻醉后復蘇時間、術后恢復情況等。 結果 復合保溫組患者麻醉后各時間點直腸溫度均高于常規保溫組（P<0.05），術中低體溫率及術后感染率略低于常規保溫組，但差異無統計學意義（P>0.05），復合保溫組術后復蘇時間、拔管時間和住院時間明顯短于常規保溫組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 綜合保溫護理有助于行胃癌根治術過程中患者體溫的維持，降低低體溫率，降低術后感染風險，能夠加快麻醉蘇醒時間，加快術后恢復進程，值得在臨床中推廣應用。

[關鍵詞] 胃癌根治術;綜合保溫;低體溫;麻醉蘇醒時間

[中圖分類號] R473.73? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）22-0136-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of comprehensive thermal insulation care on prevention of hypothermia in gastric cancer. Methods Sixty patients with radical gastrectomy in our hospital from January 2017 to December 2018 were prospectively selected. According to the random matching principle， they were divided into conventional thermal insulation group（n=30） and composite thermal insulation group（n=30）. The conventional thermal insulation group adopted cotton pad insulation. The composite thermal insulation group maintained the body temperature by placing an electric blanket under the patient's body and heating the surgical fluid. The rectal temperature， hypothermia incidence， recovery time after anesthesia， and postoperative recovery between the two groups at different time points was compared. Results The rectal temperature of the patients in the composite thermal insulation group was higher than that in the conventional thermal insulation group（P<0.05）. The intraoperative low body temperature rate and postoperative infection rate in the composite thermal insulation group were slightly lower than that of the conventional thermal insulation group， but the differences were not statistically significang（P>0.05）. The postoperative recovery time， extubation time and hospital stay in the composite thermal insulation group was significantly shorter than that of the conventional thermal insulation group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Comprehensive thermal insulation care can help maintain the patient's body temperature during radical gastrectomy， reduce the hypothermia rate， reduce the risk of postoperative infection， accelerate the recovery time of anesthesia， and speed up the postoperative recovery process. It is worthy of popularization in clinical practice.

[Key words] Radical gastrectomy; Comprehensive thermal insulation; Hypothermia; Anesthesia recovery time

體溫過低是指體溫低于36°C（96.8°f）的核心體溫。據一項多國家、多中心的隨機試驗報道[1]，擇期手術術后體溫過低的發生率高達26%～90%，可增加住院費用2500～7500美元。圍手術期體溫過低是由多種因素導致的一種現象[2]，如麻醉下體溫調節的中樞機制受到抑制，手術室皮膚大面積長期暴露在低室溫區，灌洗液溫度較低，手術持續時間長等。然而，圍手術期體溫過低是一項可預防的麻醉和手術相關的并發癥，選擇合適的保溫措施可以減少手術中體溫過低的情況，減少術中及術后患者的不良結局。胃癌根治術由于其手術復雜，術中暴露時間長，暴露面積大，術中需大量灌洗液沖洗，且癌癥患者由于其自身免疫功能降低、凝血機制紊亂等情況，對術中低體溫的耐受性比較低，患者出現低體溫情況最為典型[3-4]，故本研究納入于2017年1月～2018年12月于本院行胃癌根治術的患者，對比探討術中低溫對麻醉恢復階段的影響以及復合保溫措施預防術中低溫的效果及可行性，為臨床應用研究提供參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料

前瞻性選取2017年1月～2018年12月于本院行胃癌根治術的患者60例，按照隨機配對原則分為常規保溫組（對照組）和復合保溫組（觀察組）各30例，其中男31例，女29例，平均年齡（51.5±6.3）歲，平均手術時間（140.5±70.6）min，兩組患者年齡、性別、手術時間等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準[5]：①臨床確診為胃癌患者并行胃癌根治術;②美國麻醉醫師協會（ASA）分級在Ⅰ級或Ⅱ級;③采取相同藥品、相同方式的復合全身麻醉;④術前體溫波動在（36.5±0.5）℃;⑤患者對插入肛門或口內測量體溫具有一定的的耐受性。⑥手術時間大于120 min。排除標準[6]：①手術前3 d內出現感染或體溫異常;②由于高溫或額外的熱影響而停止隔熱。由于體溫過低，需要采取治療措施;③術中探查后診斷改變，手術方法較術前判斷不同者;④術前服用對術中體溫造成影響的藥物;⑤合并嚴重心肺功能疾病者。本項前瞻性研究的方案已得到本院倫理委員會的批準。所有患者都簽署了參與研究和手術的知情同意書。

1.2 方法

所有患者在術前均接受手術相關注意事項的宣教，講解操作中可能出現的不適及緩解方法，向患者及家屬說明直腸溫度測量目的和測量方法，征得患者或家屬的同意，并以消除患者對手術未知的恐懼與陌生，保證手術的順利進行。所有患者均接受全麻復合硬膜外麻醉方式，麻醉藥物為丙泊酚+七氟醚。從患者到達手術室一直到手術結束離開手術室前采用體溫控制方法。操作室溫為23℃，濕度為50%。患者被隨機分為兩組，采用雙盲的方式，一名研究人員密封信封，另一名研究人員對該組進行識別。將皮膚消毒液預熱至37℃，常規皮膚消毒，常規保溫組用棉墊包扎上肢、下肢1/3、頭頸部。復合保溫組在患者身下放置電熱毯，加熱至39°C。輸液用液加熱至37°C，輸血用血液加熱至37°C，腹腔灌洗液加熱至37°C。由手術室護士隨同記錄直腸溫度，手術結束后將記錄單交給麻醉恢復室責任護士，由責任護士繼續記錄患者復蘇時間。

1.3評價指標

①直腸溫度：記錄患者入手術室時、麻醉后每小時直至手術結束的直腸溫度。②麻醉后復蘇時間：經麻醉師判定用藥停止記錄為開始時間，經麻醉恢復室責任護士依照Steward麻醉蘇醒評分量表評分>4分者記錄麻醉后復蘇時間，復蘇用時=麻醉后復蘇時間-開始時間。術中及術后恢復情況：包括低體溫發生率、拔出氣管插管時間、住院時間、手術部位感染率等。手術部位感染需要觀察感染的體征和癥狀，包括出現疼痛、壓痛、局部腫脹、紅腫或發熱等。

1.4 統計學方法

采用SPSS22.0統計學軟件對所有結果進行數據分析，直腸溫度等計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;手術感染率等計數資料采用χ2檢驗比較，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中不同時間點直腸溫度比較

兩組患者入手術室體溫比較無統計學差異（P>0.05），麻醉開始后1 h、2 h、3 h至手術結束時復合保溫組體溫明顯高于常規保溫組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組術中低體溫率及術后感染率比較

復合保溫組術中低體溫率及術后感染率略低于常規保溫組，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者術后恢復情況比較

復合保溫組術后復蘇時間、拔管時間和住院時間明顯短于常規保溫組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

胃癌根治術步驟繁瑣、手術耗時長、腹腔暴露面積較大，且需采取腹腔沖洗，故在手術過程中患者容易出現體溫過低。手術期間體溫過低會導致術后不適，表現為寒戰和肢體麻木等[7]，導致患者麻醉恢復期間可能出現不安情緒，造成生理和心理兩方面的影響，易患低溫相關疾病，如甲狀腺功能低下等內分泌系統的紊亂等，最終造成住院時間的延長和患者滿意度的下降[8-9]。更重要的是，體溫過低可能會影響凝血、循環系統和免疫系統。Shao L等[10]采取不同的保溫措施后發現，免疫相關因子水平隨術中體溫變化產生明顯統計學差異，在其維持體溫接近正常水平時，免疫功能變化最小。胡梅等[11]發現腹腔鏡胃癌手術中體溫過低大大提高了手術部位切口感染發生的風險，可能與低溫減少手術部位血供及氧合，造成患者對外界不良刺激的免疫功能下降有關。本研究同樣可以初步看出復方保溫組能夠降低患者中低體溫率，術后感染率也隨之下降，是否存在統計學差異有待進一步擴大樣本量研究。

術中體溫過低可能與以下原因有關：大量使用室溫下的腹腔灌洗液;手術部位的暴露造成的蒸發熱損失;術中大量輸入室溫溫度的血液或液體;麻醉引起的基礎代謝延遲;藥物所致的血管擴張等[12-14]。已有多項研究探討了溫控水墊、毛毯、絕緣毯、電熱毯等維持常溫的方法對失血量、拔管時間、蘇醒時間、麻醉后恢復時間（PAR）、術后引流、心律失常發生率及術后臥床休息時間的影響。如Haverkamp FJC等[15]表明熱量必須從身體外產生并傳遞給患者，故傳導熱能的電熱毯類較毛毯類更為有效，且相對水墊等更加實用安全，溫度可控。其次，臨床應用發現在入院前運送過程中且接受輸血治療的創傷患者更容易進入低溫狀態。其對50，000例美國克利夫蘭診所患者圍手術期低溫的回顧性分析中，發現圍手術期低溫持續時間與輸血需求的增加之間存在明顯的相關性，故術中靜脈注射溫熱液可最大限度地減少負熱平衡[16]。因此，建議溫熱的靜脈輸液量為（37～42）℃，相反，在術前口服高碳水化合物飲品可能會加劇患者的冷顫，從而產生熱量，防止進一步低溫，然而對于體溫的回升影響較小[17]。本研究采取復合保溫方式，在常規保溫基礎上用棉墊包扎暴露部位減少散熱，采取電熱毯傳遞熱源至39°C，將輸液用液、輸血用液以及腹腔灌洗液預先加熱至37°C，在麻醉直至手術結束過程中維持溫度后，患者麻醉后體溫能夠有效保持在正常區間內，同時相對常規保溫方式有加快了術后復蘇時間、拔管時間，減少了患者的不良反應，加速了出院時間，有助于提高患者的滿意度。

綜上所述，綜合保溫護理有助于行胃癌根治術過程中患者體溫的維持，降低低體溫的發生率，減小術后感染風險，且能夠加快麻醉蘇醒時間，促進術后恢復進程，值得在臨床中推廣應用。

[參考文獻]

[1] Torossian A，Gerven EV，Geertsen K，et al. Active perioperative patient warming using a self-warming blanket（BARRIER EasyWarm）is superior to passive thermal insulation：A multinational，multicenter，randomized trial[J].Journal of Clinical Anesthesia，2016，34：547-554.

[2] Sylweriusz Kosiński，Darocha T，Robert Ga？覥azkowski，et al. Accidental hypothermia in Poland-estimation of prevalence，diagnostic methods and treatment[J]. Scandinavian Journal of Trauma Resuscitation & Emergency Medicine，2015，23（1）：1-6.

[3] 吳春梅，戴靖華，張旭，等. 復合保溫措施預防胃癌根治術病人術中低體溫的效果觀察[J]. 護理研究，2017， 31（23）：2868-2872.

[4] 王旭君，壽秋萍. 術中綜合保溫干預對手術患者術中低體溫及術后并發癥的影響[J]. 浙江創傷外科，2018，23（4）：222-223.

[5] 韋冬玲. 術中綜合保溫護理對手術患者術中低體溫和術后感染的影響[J]. 醫學理論與實踐，2016，29（11）：1517-1518.

[6] Kim HJ，Yoo SM，Son HS，et al. Evaluation of the Performance and Safety of a Newly Developed Intravenous Fluid Warmer[J]. Artificial Organs，2015，39（7）：591-596.

[7] 劉艷. 綜合保溫護理對患者術中低體溫和術后感染的影響[J]. 白求恩醫學雜志，2017，15（4）：534-535.

[8] Groeneveld F，Vermeulen H. Warming of intravenous and irrigation fluids for preventing inadvertent perioperative hypothermia1[J]. Nederlands Tijdschriftvoor Evidence Based Practice，2016，14（3）：12-13.

[9] 胡琳，劉燕君，林偉珊，等. 綜合保溫措施在胃癌根治術中的應用[J]. 齊齊哈爾醫學院學報，2016，37（1）：100-101.

[10] Shao L，Pang N，Yan P，et al. Control of body temperature and immune function in patients undergoing open surgery for gastric cancer[J].Association of Basic Medical Sciences，2018，18（3）：289-295.

[11] 胡梅，黃書彬，余慧茜，等. 術中保溫對腹腔鏡胃癌根治術患者低體溫及手術部位感染的臨床效果[J]. 溫州醫科大學學報，2018，48（1）：67-69.

[12] Weirich TL.Hypothermia/Warming Protocols：Why are they not widely used in the OR？[J]. Aorn J，2008，87（2）：343-344.

[13] 谷雪紅. 綜合保溫護理對老年患者術中低體溫及術后并發癥的影響作用探析[J]. 實用臨床護理學電子雜志，2017，20（30）：70.

[14] 劉小平，孫艷. 充氣式保溫毯預防老年胃癌根治術患者術中低體溫的效果[J]. 中西醫結合護理（中英文），2018，4（5）：119-121.

[15] Haverkamp FJC，Giesbrecht GG，Tan ECTH. The prehospital management of hypothermia-An up-to-date overview[J]. Injury，2017，11（1）：1-14.

[16] Brooks B，Deakin CD.Relationship between oxygen concentration and temperature in an exothermic warming device[J]. Emergency Medicine Journal，2017，34（7）：472-474.

[17] Morris NB，Jay O. Staying warm in the cold with a hot drink：The role of visceral thermoreceptors[J]. Temperature，2017，4（2）：123-125.

（收稿日期：2019-03-01）