基于內(nèi)部控制框架的公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)探討

戴歆秋

摘 要：如今我國(guó)正面臨著緊鑼密鼓的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，其中公立醫(yī)院的改革更是重中之重。目前，在我國(guó)龐大的公立醫(yī)院系統(tǒng)中，由于內(nèi)部控制機(jī)制不健全而引發(fā)的財(cái)務(wù)管理問題層出不窮，引起了相關(guān)機(jī)構(gòu)、人士的關(guān)注。本次研究，正是基于建立健全公立醫(yī)院內(nèi)部控制框架的考慮，圍繞降低公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了討論研究，并提出了切實(shí)可行的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制建議。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn);內(nèi)部控制框架

當(dāng)前，我國(guó)公立醫(yī)院系統(tǒng)在經(jīng)濟(jì)管理上暴露出了諸多缺點(diǎn)和不足。突出表現(xiàn)在財(cái)務(wù)管理制度特別是風(fēng)險(xiǎn)防控體系的欠缺和不足，以及財(cái)務(wù)管理人員、相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的防控意識(shí)不強(qiáng)、防范不及時(shí)，導(dǎo)致公立醫(yī)院的成本高、債務(wù)高、風(fēng)險(xiǎn)高。早在2009年，發(fā)布了《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，強(qiáng)調(diào)要對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作加強(qiáng)監(jiān)督監(jiān)管。2010年，《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》明確提出要建立健全內(nèi)部控制，加強(qiáng)資產(chǎn)管理。由此，基于內(nèi)部控制框架的公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理工作在全國(guó)各地迅速展開。

一、通過內(nèi)部控制框架降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)是大勢(shì)所趨

財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)高，這是公立醫(yī)院亟待解決的問題。根據(jù)美國(guó)反欺詐財(cái)務(wù)報(bào)告委員會(huì)（Treadway）發(fā)布的調(diào)查數(shù)據(jù)來看，在接受調(diào)查采訪的各類企業(yè)單位中，50%以上的欺詐性財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、事故都是由于內(nèi)部控制乏力引起的。1992年，美國(guó)反欺詐財(cái)務(wù)報(bào)告委員會(huì)聯(lián)合其他組織設(shè)立的COSO委員會(huì)發(fā)布了《內(nèi)部控制——整體框架》報(bào)告，在全球范圍掀起一場(chǎng)以內(nèi)部控制框架防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的浪潮。

于2006年制定了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》，并在2010年修訂了《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》，明確提出“要完善內(nèi)部控制機(jī)制，加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的財(cái)務(wù)控制和監(jiān)督，防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。”就此，在涉及到醫(yī)院債務(wù)管理、醫(yī)院債務(wù)或者融資流程審批、醫(yī)院對(duì)外投資項(xiàng)目的審批管理、醫(yī)院投資效益、收益和分配情況的監(jiān)管等方面，內(nèi)部控制系統(tǒng)正在逐漸發(fā)力，或?qū)⒁I(lǐng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理的新趨勢(shì)。

二、內(nèi)部控制框架的缺失造成了公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的增長(zhǎng)

一直以來，我國(guó)公立醫(yī)院在財(cái)務(wù)管理方面更傾向于“記賬”功能的實(shí)現(xiàn)，財(cái)務(wù)管理人員的工作重點(diǎn)放在日常記賬、算賬、報(bào)賬、報(bào)銷，保管相關(guān)的表單、印章等方面。而在醫(yī)院投資項(xiàng)目的跟進(jìn)，以及醫(yī)院借貸費(fèi)用的償還，還有醫(yī)院各科室、各部門的開支管理等方面缺乏足夠的監(jiān)督管控能力。

（1）呆賬、死賬、壞賬太多。公立醫(yī)院中，應(yīng)收賬款收不齊、收不到的情況比較多，比如患者及其家屬經(jīng)濟(jì)條件不足以付賬結(jié)算;比如有些醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)采取后付款的模式，會(huì)導(dǎo)致應(yīng)收賬款的延遲;某公立醫(yī)院2018年財(cái)務(wù)報(bào)告顯示，各種應(yīng)付賬單的實(shí)際到付情況只有91.6%，其余賬單均沒能在約定期限支付到賬。

（2）政策性補(bǔ)貼和政府指導(dǎo)價(jià)影響下的醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)長(zhǎng)期得不到解決。公立醫(yī)院很多醫(yī)療項(xiàng)目的定價(jià)是根據(jù)政府部門指導(dǎo)價(jià)來定的，市場(chǎng)化的程度不高。而隨著現(xiàn)在醫(yī)院藥品、設(shè)備更新?lián)Q代、服務(wù)更新的速度加快，政府指導(dǎo)價(jià)格過低、滯后的情況進(jìn)一步凸顯。此外，隨著醫(yī)改工作的推進(jìn)，公立醫(yī)院藥價(jià)補(bǔ)貼收入降低，對(duì)于政府補(bǔ)貼補(bǔ)助的依賴提高。而由于各地政府財(cái)政、經(jīng)費(fèi)的劃撥能力有限，短期內(nèi)依然難以充分滿足醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)需求。這就導(dǎo)致醫(yī)院的高虧損、高負(fù)債、高成本仍將持續(xù)一段時(shí)間。此類情況，在醫(yī)院擴(kuò)建、新增科室或者新設(shè)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)研究機(jī)構(gòu)的公立醫(yī)院中更為常見。

（3）由于財(cái)政補(bǔ)貼不足，導(dǎo)致醫(yī)院在采購(gòu)設(shè)備、購(gòu)買新藥，進(jìn)行醫(yī)務(wù)工作者的培訓(xùn)和病房升級(jí)、服務(wù)升級(jí)等方面面臨較大的困難。于是，很多醫(yī)院不可避免的選擇了大量借貸，并因此產(chǎn)生了較大的債務(wù)負(fù)擔(dān)，面臨著資金鏈斷裂等風(fēng)險(xiǎn)。而且，由于內(nèi)控框架的缺乏，各部門、各科室在進(jìn)行相關(guān)物資、設(shè)備等的采購(gòu)置辦方面，也難免會(huì)出現(xiàn)過度浪費(fèi)、盲目購(gòu)置的情況，這也無(wú)形中造成了經(jīng)費(fèi)資源的浪費(fèi)，加大了財(cái)政負(fù)擔(dān)。根據(jù)華東某醫(yī)院對(duì)2016到2018年的財(cái)務(wù)統(tǒng)計(jì)報(bào)告來看，每年各部門無(wú)秩序購(gòu)置、盲目購(gòu)置而引發(fā)的醫(yī)藥物資、辦公物資、后勤保障物資積壓的情況都十分嚴(yán)重，平均在過度采購(gòu)采辦方面造成的成本開支達(dá)到16.53萬(wàn)元。這部分盲目購(gòu)置造成的成本開支，原本是可以避免的。

三、積極建立健全內(nèi)部控制框架是防控財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的有效途徑

（1）落實(shí)預(yù)算控制機(jī)制，規(guī)范各類經(jīng)費(fèi)的使用情況。建立健全預(yù)算管理機(jī)制并嚴(yán)格按照預(yù)算去劃撥經(jīng)費(fèi)，進(jìn)行支出，這是控制財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防成本過高的有效措施。公立醫(yī)院要根據(jù)往年財(cái)務(wù)情況，結(jié)合醫(yī)院各部門、科室的各項(xiàng)開支情況制定預(yù)算方案，明確投資目標(biāo)、收入目標(biāo)、成本控制目標(biāo)、縮減壞賬呆賬額度等。一方面要編制年度、季度、月度預(yù)算表單，細(xì)化分解預(yù)算任務(wù)，要求各部門、各科室對(duì)照預(yù)算表單和實(shí)際成本開支去做好各項(xiàng)成本的管理;一方面要嚴(yán)格做好相關(guān)預(yù)算表單、票據(jù)等的審核、追責(zé)、跟蹤管理，決不允許肆意調(diào)整預(yù)算額度，或者缺乏充分論證和實(shí)用依據(jù)的預(yù)算項(xiàng)目審批與經(jīng)費(fèi)開支。應(yīng)當(dāng)將預(yù)算控制機(jī)制、預(yù)算控制成果和科室績(jī)效、責(zé)任人獎(jiǎng)金補(bǔ)貼等內(nèi)容掛鉤，以端正姿態(tài)，保證財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制工作落實(shí)到位。

（2）建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)警機(jī)制，嚴(yán)防負(fù)債過高或者呆賬、壞賬過多的情況發(fā)生。醫(yī)院要依托專業(yè)人才團(tuán)隊(duì)進(jìn)行投資風(fēng)險(xiǎn)、債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的防控。這包括①在向金融信貸機(jī)構(gòu)申請(qǐng)貸款之前，要嚴(yán)格做好貸款償還能力的評(píng)估，要做好本金、利息以及可能產(chǎn)生的罰息、信用危機(jī)等的評(píng)估，確保貸款額度在醫(yī)院可負(fù)擔(dān)的范圍內(nèi)。②在進(jìn)行醫(yī)院擴(kuò)建或者其他大型投資項(xiàng)目建設(shè)之前，要做好投資風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。充分論證相關(guān)投資項(xiàng)目的可行性，必要性。此外，財(cái)會(huì)人員要跟蹤投資金額的劃撥、使用情況，跟進(jìn)項(xiàng)目施工單位的財(cái)務(wù)報(bào)表、項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)使用明細(xì)等[3]。③要做好合同風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估工作。公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)與專業(yè)法務(wù)人員對(duì)接，對(duì)各類合同的內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)的梳理，全程參與合同草擬、審批、簽訂、執(zhí)行等工作。特別是在重大的合作合同、采購(gòu)合同、招投標(biāo)合同等合同文本的制訂過程中，需要充分考慮合同可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)，并確定具備承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的能力。同時(shí)要盡力壓縮合同伴隨的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。

（3）做好資產(chǎn)清查、物資盤點(diǎn)工作。公立醫(yī)院體系龐大，部門科室眾多，各類資產(chǎn)的盤點(diǎn)清查工作量很大。盡管如此，公立醫(yī)院還是要全力做好各類物資、資產(chǎn)的盤點(diǎn)清查工作。①要健全相關(guān)物資、資產(chǎn)、經(jīng)費(fèi)等的保護(hù)制度，要做到專項(xiàng)費(fèi)用專人申請(qǐng)，專項(xiàng)費(fèi)用專人認(rèn)領(lǐng)，專項(xiàng)物資專人保管，防止醫(yī)院物資的無(wú)序流動(dòng)。②要做好醫(yī)院各類實(shí)物物資的清查工作，合理估價(jià)估值，制作清查盤點(diǎn)明細(xì)報(bào)表，做好年度、季度、月度物資清查核實(shí)。③做好各類財(cái)產(chǎn)、資產(chǎn)、物資的變更情況登記工作，比如已經(jīng)登記報(bào)備的醫(yī)院實(shí)物資產(chǎn)、固定資產(chǎn)等，在發(fā)生變更的時(shí)候要及時(shí)進(jìn)行登記并由責(zé)任人員簽字確認(rèn)。

（4）要注重提高全員風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí)。公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，不能光靠醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和財(cái)務(wù)工作者去防范，更要全體醫(yī)院職工的共同參與。要積極通過開展宣傳、培訓(xùn)等方式，提高廣大職工的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。要通過績(jī)效考核、院風(fēng)建設(shè)、醫(yī)患監(jiān)督等各種途徑和形式，規(guī)范廣大醫(yī)護(hù)人員、干部職工的行為。同時(shí)也可以搜集一批醫(yī)院系統(tǒng)在財(cái)務(wù)管理方面出現(xiàn)問題、出現(xiàn)漏洞的典型案例，或者是公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理方面的好方法、好做法、好經(jīng)驗(yàn)，借此提高全員風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí)，嚴(yán)防財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

四、結(jié)語(yǔ)

公立醫(yī)院在財(cái)務(wù)管理方面面臨的風(fēng)險(xiǎn)，可能來自于管理無(wú)序、制度不全、資產(chǎn)管理不嚴(yán)、投資借貸過度等各個(gè)方面。而內(nèi)部控制框架，就是要從各個(gè)方面對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行防控。它需要有一個(gè)循序漸進(jìn)的過程，而非一朝一夕所能實(shí)現(xiàn)，希望公立醫(yī)院能夠嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定，科學(xué)決策、嚴(yán)格落實(shí)、精細(xì)把控，切實(shí)將醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制到位。

參考文獻(xiàn)：

[1]夏曉燕，衣瀟帥.基于內(nèi)部控制框架的公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理分析[J].時(shí)代金融，2017，（11）：240.

[2]鄭大喜.基于財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向的公立醫(yī)院內(nèi)部控制框架研究[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2012，（2）：72-75.

[3]肖飛.基于內(nèi)部控制框架的公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)分析[J].財(cái)務(wù)審計(jì)，2015，（5）：135-136.