醫(yī)院門(mén)診病歷檔案管理現(xiàn)狀及新管理模式研究

張姍姍

摘 要：門(mén)診病歷檔案在醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)、醫(yī)學(xué)研究和教育中都發(fā)揮著重要作用，故此，完善醫(yī)院門(mén)診病歷檔案管理機(jī)制，提升門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，強(qiáng)化門(mén)診病歷檔案管理中的法律意識(shí)，構(gòu)建科學(xué)合法的病歷方檔案管理新模式，提升管理水平，是極其有必要的。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院;門(mén)診病歷檔案;管理現(xiàn)狀;新管理模式;研究

病歷是醫(yī)院所收治的患者在發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員所記錄的檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)信息。病歷是醫(yī)院臨床實(shí)踐工作的總結(jié)，可直接反映醫(yī)療行為，同時(shí)，也是醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)學(xué)探究，探索疾病規(guī)律，展開(kāi)醫(yī)學(xué)教育的依據(jù)，是醫(yī)療糾紛處理的法律依據(jù)[1]。醫(yī)院強(qiáng)化門(mén)診病歷檔案管理，對(duì)于提升醫(yī)院管理水平，推動(dòng)醫(yī)療科研、教學(xué)的方面的發(fā)展，有著積極意義。

1 醫(yī)院門(mén)診病歷檔案管理的建設(shè)過(guò)程

門(mén)診病歷檔案是醫(yī)院文書(shū)中重要組成部分，是衡量醫(yī)院醫(yī)療水平及學(xué)術(shù)水平的核心依據(jù)，因此，對(duì)于這部分資料的管理，是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容。門(mén)診病歷檔案是醫(yī)院檔案管理的原始資料，在醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)中具有信息參考價(jià)值，是醫(yī)學(xué)研究和教育中的基礎(chǔ)資料，其重要性不言而喻。采取現(xiàn)代化的檔案管理模式，整理、分析醫(yī)院門(mén)診病歷檔案，充分挖掘其中有效信息，用以指導(dǎo)醫(yī)院管理，為醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展提供信息服務(wù)，是醫(yī)院檔案事業(yè)發(fā)展的必經(jīng)之路。

醫(yī)院應(yīng)該樹(shù)立良好的病理檔案構(gòu)建意識(shí)，在患者初次到醫(yī)院就診時(shí)，將患者的姓名、性別、年齡、出生日期、身份證號(hào)、聯(lián)系方式、職業(yè)情況，在患者就診的過(guò)程中，記錄就診日期、門(mén)診號(hào)、就診卡號(hào)、診斷信息、治療方案、轉(zhuǎn)歸結(jié)果，相關(guān)資料比如說(shuō)化驗(yàn)單、診斷單等納入檔案。在下次就診時(shí)，可以以身份證號(hào)作為識(shí)別代碼，不斷積累病歷信息，構(gòu)建電子化病歷檔案，將患者在醫(yī)院體檢、就診過(guò)程中所產(chǎn)生的信息，全部錄入其中，這樣醫(yī)生能夠更好地把握患者健康狀況，患者也能夠更加方便地查詢自己的病歷資料[2]。

2 醫(yī)院門(mén)診病歷檔案管理現(xiàn)狀

1）門(mén)診病歷檔案管理機(jī)制不健全。醫(yī)院檔案包括人事檔案、文書(shū)檔案、財(cái)務(wù)檔案、病歷檔案等，工作內(nèi)容繁雜，目前，在病歷檔案管理上，多采取各科室自主管理的模式，缺乏統(tǒng)一的管理標(biāo)準(zhǔn)。而且，各個(gè)醫(yī)院在展開(kāi)門(mén)診病歷檔案管理的過(guò)程中，存在組織關(guān)系不協(xié)調(diào)的問(wèn)題，比如說(shuō)，同一級(jí)別的醫(yī)院，病案室的級(jí)別不一致，隸屬關(guān)系也不一致，而且，很多病案室僅僅承擔(dān)著儲(chǔ)存紙質(zhì)病歷檔案的職責(zé)，X片、彩超片、CT片、MRI片等影像學(xué)資料由影像科保管，病理切片、細(xì)胞室保存細(xì)胞學(xué)及骨髓圖片等由病理科保存。除了管理機(jī)制上的問(wèn)題，管理人員也存在素質(zhì)偏低的問(wèn)題，現(xiàn)階段，承擔(dān)門(mén)診病歷檔案管理工作的職員，缺乏專業(yè)知識(shí)背景，無(wú)法正確認(rèn)識(shí)到病歷檔案管理的意義，且法律意識(shí)不足、信息素養(yǎng)偏低，無(wú)法滿足現(xiàn)代化門(mén)診病歷檔案管理、利用的需求。

2）檔案管理質(zhì)量較差。現(xiàn)階段，醫(yī)院門(mén)診病歷檔案管理質(zhì)量-普遍不達(dá)標(biāo)，具體體現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：（1）紙張不規(guī)范。由于缺乏統(tǒng)一規(guī)定，各個(gè)醫(yī)院所采取的病歷紙質(zhì)、尺寸都是不一樣的，而部分已經(jīng)開(kāi)始施行電子病歷的醫(yī)院，存在電子病歷、紙質(zhì)病歷兼并管理的現(xiàn)象，且電子病歷認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)的缺乏，打印出來(lái)后的紙質(zhì)病歷，長(zhǎng)度、寬度各異，而且由于紙質(zhì)上的差異，保存年限和管理方式是不一樣的;（2）記錄不規(guī)范。醫(yī)生和護(hù)士在工作過(guò)程中，很容易出現(xiàn)病歷信息記錄不及時(shí)、不全面的問(wèn)題，而且會(huì)出現(xiàn)一些非專業(yè)的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，字跡潦草，無(wú)法辨認(rèn)等問(wèn)題，質(zhì)量較低，而且，部分醫(yī)院為了更好地應(yīng)對(duì)上級(jí)檢查，處理醫(yī)療糾紛，會(huì)隨意篡改病歷內(nèi)容，生殖偽造病歷。

3）法律觀念及意識(shí)淡薄。隨著醫(yī)療事故處理相關(guān)法律條例的完善，門(mén)診病歷檔案的法律意義得以確立，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，在法律程序中，病歷檔案就是現(xiàn)實(shí)證據(jù)。但是，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院中素質(zhì)門(mén)診病歷檔案管理知識(shí)的醫(yī)護(hù)人員比例僅占22%，而且大部分人雖然每日都需書(shū)寫(xiě)病歷檔案，但是卻缺乏對(duì)于病歷檔案的準(zhǔn)確認(rèn)知，將其定義為疾病診療的依據(jù)，沒(méi)有認(rèn)識(shí)到這是維護(hù)醫(yī)患雙方權(quán)益的法律證據(jù)。醫(yī)護(hù)人員法律意識(shí)低下，將導(dǎo)致醫(yī)院在面臨醫(yī)療糾紛時(shí)，很有可能因?yàn)椴蝗娴牟v檔案，承擔(dān)主要法律責(zé)任，危害醫(yī)院權(quán)益。

3 醫(yī)院門(mén)診病歷檔案的新管理模式

1）完善醫(yī)院門(mén)診病歷檔案管理機(jī)制。醫(yī)院要想提升自身管理水平和醫(yī)療水平，就必須重視門(mén)診病歷檔案管理工作，構(gòu)建以院長(zhǎng)/業(yè)務(wù)院長(zhǎng)為首的病案管理委員會(huì)，定期組織各科室領(lǐng)導(dǎo)召開(kāi)病案管理會(huì)議。同時(shí)，建立健全門(mén)診病歷檔案管理機(jī)制，由病案室統(tǒng)一管理病歷檔案，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)好影像科、病理科等科室的診療文書(shū)檔案管理工作[3]。在信息化時(shí)代背景下，引進(jìn)信息化技術(shù)，構(gòu)建電子病歷檔案，在保存原始實(shí)物資料的同時(shí)，應(yīng)用數(shù)字化設(shè)備掃描，獲取相關(guān)影像，并且將文字信息錄入電子檔案中，這樣有利于保證病案資料完整，便于病案資料的查詢、檢索，實(shí)現(xiàn)檔案信息的共享，提升病歷檔案利用率。在病歷檔案利用過(guò)程中，應(yīng)該保護(hù)檔案所有者的權(quán)益，嚴(yán)格病歷復(fù)印、借閱、查閱等活動(dòng)的審核，申請(qǐng)人擁有相關(guān)資質(zhì)方可通過(guò)審核，并且辦理相關(guān)手續(xù)，以防資料損傷或丟失。

2）提升門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。醫(yī)院在展開(kāi)門(mén)診病歷檔案管理的過(guò)程中，應(yīng)該謹(jǐn)遵“三基三嚴(yán)”的原則，確保病歷檔案書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性和專業(yè)性。為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)院病歷檔案的統(tǒng)一化管理，應(yīng)該出臺(tái)紙質(zhì)病歷檔案及電子檔案的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定紙質(zhì)病歷檔案的紙質(zhì)、尺寸，公布電子檔案認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，并制定統(tǒng)一的病歷檔案管理標(biāo)準(zhǔn)[4]。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)該規(guī)范門(mén)診病歷的書(shū)寫(xiě)，制定統(tǒng)一的紙質(zhì)病歷模板及電子病歷模板，邀請(qǐng)專家到醫(yī)院舉辦病歷書(shū)寫(xiě)專題講座，向醫(yī)護(hù)人員展示正確規(guī)范的病歷檔案，以及在病歷書(shū)寫(xiě)中常見(jiàn)的錯(cuò)誤，而這些錯(cuò)誤將會(huì)造成怎樣的后果，并且通過(guò)實(shí)際案例，告知合理規(guī)范的病歷檔案管理，在醫(yī)療事業(yè)建設(shè)中的促進(jìn)作用，讓醫(yī)護(hù)人員正確認(rèn)知門(mén)診病歷的作用，提升其規(guī)范書(shū)寫(xiě)檔案的意識(shí)。而且，醫(yī)院可以舉辦規(guī)范病歷評(píng)選活動(dòng)，將優(yōu)秀病歷展示出來(lái)，供其他員工學(xué)習(xí)，舉辦病歷書(shū)寫(xiě)競(jìng)賽，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷的意識(shí)。

3）強(qiáng)化門(mén)診病歷檔案管理中的法律意識(shí)。鑒于人們法律意識(shí)、維權(quán)意識(shí)的逐步增強(qiáng)，醫(yī)院也應(yīng)該提升在門(mén)診病歷檔案管理中的法律意識(shí)，組織醫(yī)生和護(hù)士，學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，了解病歷的現(xiàn)實(shí)意義，重視在對(duì)患者進(jìn)行檢查、診斷、治療過(guò)程中的文書(shū)記錄工作，嚴(yán)格按照規(guī)范、格式書(shū)寫(xiě)患者檔案，應(yīng)用符合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的專業(yè)語(yǔ)言，詳細(xì)記錄患者的臨床癥狀、體征、診斷結(jié)果、醫(yī)療項(xiàng)目、治療方案，跟蹤記錄治療效果，如若遇到有風(fēng)險(xiǎn)的治療項(xiàng)目，應(yīng)該按照流程征求患者本人及家屬的意見(jiàn)，在簽字后展開(kāi)治療，并且將知情同意書(shū)納入病歷檔案中[5]。此外，醫(yī)院可以針對(duì)激情你發(fā)生的醫(yī)療糾紛，展開(kāi)案例討論，分析糾紛成因，分析其中是否有病歷瑕疵或者是病歷檔案管理不足點(diǎn)，讓醫(yī)護(hù)人員引以為戒，做好門(mén)診病歷檔案管理工作。

4 結(jié)語(yǔ)

病歷是醫(yī)院在接收患者后，采集其基本信息、基本信息，進(jìn)行歸納、整理、分析后，按照一定格式和要求所書(shū)寫(xiě)的患者醫(yī)療健康檔案，在臨床工作中意義重大。隨著社會(huì)的發(fā)展，病歷的信息價(jià)值發(fā)生了變化，不止于作為傳統(tǒng)的醫(yī)療鑒定、醫(yī)療糾紛的法律文書(shū)，同時(shí)也成為了維護(hù)醫(yī)患雙方權(quán)益的文檔，因此，做好醫(yī)院門(mén)診病歷檔案管理，對(duì)于醫(yī)院的長(zhǎng)效發(fā)展有著積極意義。現(xiàn)階段，醫(yī)院在門(mén)診病歷檔案管理上，存在許多問(wèn)題，有待改進(jìn)，需要研發(fā)出新的適用于醫(yī)院的病歷檔案管理模式。

參考文獻(xiàn)

[1]解玲玲.醫(yī)院病歷審核及檔案管理中存在的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)政策分析[J].商訊，2019（17）：100-101.

[2]陸世芬.電子病歷檔案管理在某院的發(fā)展現(xiàn)狀和改善措施[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2019，16（04）：168-170.

[3]胡桂興.精細(xì)化管理對(duì)于醫(yī)院病歷檔案管理水平的影響[J].辦公室業(yè)務(wù)，2019（10）：153-154.

[4]楊璞.增強(qiáng)法律和病歷證據(jù)意識(shí)，做好病歷檔案管理工作[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2018，5（77）：184.

[5]扆兆琳，王月娟，楊麗娜.《電子病歷共享文檔規(guī)范》實(shí)施對(duì)醫(yī)療檔案管理的影響[J].醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志，2018，39（12）：73-77.