瑞芬太尼靜脈自控鎮痛在孕產婦分娩中的鎮痛效果及對新生兒影響研究*

常 艷，馮 碩

1.西安漢城婦產醫院麻醉科(西安 710016);2.西安醫學院附屬寶雞醫院麻醉科(寶雞 721000)

分娩疼痛不但會對產婦(尤其是初產婦)造成較為嚴重的身心創傷，降低了產婦采用陰道順產分娩的意愿，還會使產后抑郁的發生率明顯升高[1-2]。有效減少產婦分娩過程中的疼痛和創傷是臨床上產科醫務工作者關注的重點內容之一。目前，臨床上最常采用的分娩鎮痛方法為椎管內鎮痛，如腰麻-硬膜外鎮痛以及連續硬膜外鎮痛，但也具有組織時間較長、操作較為復雜以及禁忌證相對較多等缺點[3]。靜脈自控鎮痛被廣泛應用于臨床上的各類手術中，但在分娩陣痛中的使用效果尚存在爭議。因此，本研究主要探討采用瑞芬太尼靜脈自控鎮痛對孕產婦的臨床鎮痛效果和對新生兒情況的影響。

資料與方法

1 一般資料 選擇2018年1月至2019年7月在我院婦產科適于陰道順產且自愿進行麻醉鎮痛的健康、足月初產婦149例，所有產婦均為單胎頭先露，未出現任何妊娠并發癥，并且無產科禁忌證和無顯著的頭盆不稱。將149例隨機分為兩組：觀察組74例，年齡21～38歲，平均 (28.41 ± 3.27) 歲；孕周37～43周，平均 (40.25 ± 1.38) 周；體重52～83 kg，平均 (63.45 ± 2.97) kg。對照組75例，年齡21～39歲，平均 (28.57 ± 3.42) 歲；孕周37～43周，平均 (40.38 ± 1.52) 周；體重52～83 kg，平均 (62.89 ± 3.17) kg。所有產婦均簽署知情同意書。兩組一般資料對比差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 麻醉方法 對照組實施硬膜外阻滯自控鎮痛麻醉，將含有芬太尼(國藥準字H20123298，規格：10 ml∶0.5 mg)2 μg/ml和2%羅哌卡因(國藥準字H20060897，規格：10 ml∶50mg)的復合注射液50 ml于電腦微量注射鎮痛泵內，單次按壓的給藥劑量設置為 5 ml，給藥間隔設置為 10 min。在產婦分娩前的20 min停止給藥。

觀察組實施瑞芬太尼靜脈自控鎮痛麻醉，使用生理鹽水把瑞芬太尼(國藥準字H20123422，規格：1mg)稀釋成濃度為10 μg/ml，放在電腦微量注射鎮痛泵內，自控鎮痛的單次給藥劑量設置為0.2 μg/kg，且在20s內輸注完畢，給藥的間隔設置為3 min。在產婦分娩前的 20 min停止給藥。

3 觀察項目與判定標準 分別于麻醉誘導前(T0)、麻醉誘導后(T1)、插入喉罩后 3 min(T2)，檢查兩組產婦的脈搏血氧飽和度、平均動脈壓和心率的改變情況。比較兩組產婦的催產素使用率、器械助產率以及剖宮產率；記錄兩組產婦的各產程時間，并采用 Apgar 評分法評估兩組產婦的新生兒身體狀況。

鎮痛有效率判定標準[4]：①顯效：經過麻醉后，患者較為安靜、無疼痛、術中無呻吟、無意識，且術后患者對手術無任何的記憶；②有效：經過麻醉后，患者基本安靜、輕度鎮痛、腰骶部有酸脹感、出現牽拉感、意識較為清醒；③無效：經過麻醉后，患者呻吟、下腹出現較為顯著的疼痛感、有不合作的表現。

4 統計學方法 采用 SPSS19.0統計學軟件，計量數據以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗或方差分析，計數數據以[例(%)]表示，組間比較采用卡方(χ2)檢驗，以P<0.05表明差異具有統計學意義。

結 果

1 兩組產婦臨床鎮痛效果對比 觀察組(瑞芬太尼靜脈自控鎮痛組)產婦有效率高于對照組產婦，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組產婦臨床鎮痛效果對比[例(%)]

2 兩組不同時間點的脈搏血氧飽和度、平均動脈壓和心率對比 兩組在T1及T2時的脈搏血氧飽和度均明顯低于對照組，平均動脈壓和心率均明顯高于T0(P<0.05)，僅T2時，觀察組較對照組心率上升，差異具有統計學意義(P<0.05)，其余時期兩組脈搏血氧飽和度、平均動脈壓以及心率對比差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組不同時間點的脈搏血氧飽和度、平均動脈壓和心率對比

3 兩組產婦催產素使用率、器械助產率及剖宮產率對比 兩組產婦的催產素使用率以及剖宮產率相比無統計學差異(P>0.05)，觀察組產婦的器械助產率低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組產婦催產素使用率、器械助產率及剖宮產率對比[例(%)]

4 兩組產婦分娩的不同產程時長對比 瑞芬太尼靜脈自控鎮痛組產婦的第一產程和第二產程用時均短于對照組，且具有統計學意義(P<0.05)，但兩組第三產程相比無統計學差異(P>0.05)，見表4。

表4 兩組產婦的各產程時間對比(min)

5 兩組新生兒的Apgar 評分對比 對照組新生兒Apgar 評分為8 分 4 例，9 分 3 例，其余68例均 10 分，平均評分(9.85±0.48)分；觀察組新生兒Apgar 評分為8 分 3例，9 分2 例，其余69例為 10 分，平均評分(9.89±0.42)分。兩組新生兒的Apgar 評分相比差異無統計學意義(t=0.541，P=0.589)。

討 論

分娩疼痛不但會在分娩過程中為產婦帶來痛苦，而且其所導致的耗氧量過度和吸頻率過快，會使產婦出現低血氧飽和度、吸性堿中毒、低碳酸血癥和宮縮乏力，引發胎兒宮內窒息，因此采取有效的鎮痛方法能確保產婦安全分娩[5-6]。分娩鎮痛需要綜合兼顧胎兒、母體和新生兒的安全。目前臨床上采用的藥物性分娩鎮痛方法包括有吸入性分娩鎮痛、肌注、口服或靜脈給予鎮靜鎮痛藥物以及椎管內神經阻滯等。非藥物性分娩鎮痛主要包括針刺、精神預防法以及經皮神經電刺激法，非藥物性鎮痛雖然無創且操作方便，但鎮痛的效果較差[7-8]。椎管內阻滯雖為全球分娩鎮痛的金標準，但屬于有創性操作，部分產婦由于存在顧慮或則禁忌證而不愿使用此陣痛方法，臨床上迫切需要尋找出一種安全可行的分娩鎮痛方法。

瑞芬太尼是一種可進行全麻誘導和維持陣痛的藥物，具有鎮痛效果好、起效迅速、清除快等特點，其可在胎兒體內快速再分布或者進行代謝，因而該藥物在胎兒體內不會發生蓄積[9-10]。本研究結果顯示，瑞芬太尼作用下的觀察組產婦，其鎮痛有效率顯著高于對照組產婦，表明瑞芬太尼靜脈自控鎮痛對孕產婦具有較為顯著的臨床鎮痛效果，但需注意的是，瑞芬太尼起效時間極快，僅為30 s，作用時間為5～10 min，峰效時間為1 min，半衰期僅為3～5 min，長時間滴注并不會出現蓄積現象，故一旦停藥后會迅速清除，藥效會很快終止，因此持續輸注背景劑量的瑞芬太尼，維持較為穩定的血藥濃度，是分娩鎮痛的關鍵[11-12]。不同時間點的脈搏血氧飽和度、平均動脈壓和心率對比結果表明：僅T2時期，觀察組較對照組心率上升，差異具有統計學意義，其余時期兩組脈搏血氧飽和度、平均動脈壓以及心率對比差異均無統計學意義，表明采用瑞芬太尼靜脈自控鎮痛對維持產婦脈搏血氧飽和度、平均動脈壓以及心率的穩定方面具有一定作用。另外，觀察組產婦的器械助產率明顯低于對照組，且其第一產程和第二產程用時均短于對照組產婦，以上差異均具有統計學意義，但兩組的第三產程相比無統計學差異，表明瑞芬太尼靜脈自控鎮痛降低了產婦分娩過程中對器械助產的需要，并縮短第一產程以及第二產程時長，促進孕婦分娩過程的順利進行。分析其原因為，對于情緒緊張、身體疲勞的分娩初產婦，采用瑞芬太尼靜脈自控鎮痛，可以使第一產程顯著縮短；因瑞芬太尼在對感覺神經進行阻斷的同時，不會對運動神經造成影響，產婦的屏氣不會受到任何影響，因此不影響第三產程[13]。而硬膜外阻滯自控鎮痛麻醉存在延長第二產程的缺點。因而與硬膜外阻滯自控鎮痛麻醉相比，采用瑞芬太尼靜脈自控鎮痛麻醉產婦的第一產程以及第二產程更短。此外，兩組新生兒的Apgar評分對比差異無統計學意義，表明在產婦分娩過程中使用瑞芬太尼靜脈自控鎮痛并未對新生兒造成任何不良影響。分析其原因為，瑞芬太尼于人體內的代謝率較高，代謝過程不受性別、肝腎功能和年齡的影響，特別是在新生兒及孕婦體內，其清除速率明顯高于一般的兒童及成人。因此在專業麻醉醫生的全程嚴密監護下，在具有呼吸及氧氣控制設備的基礎上，采取瑞芬太尼靜脈自控鎮痛對產婦進行分娩鎮痛是安全、可行且有效的。

綜上所述，在產婦分娩過程中采用瑞芬太尼靜脈自控鎮痛，不僅具有較好的的臨床鎮痛效果，而且有效縮短第一產程以及第二產程，并降低器械助產率，另外該藥物安全性也較高，不會對新生兒造成不良影響。