糖尿病伴發(fā)視網(wǎng)膜微血管異常臨床特征及危險(xiǎn)因素調(diào)查研究

鄭錦標(biāo)，馬萍萍，馬瑞倩

廣東省東莞市人民醫(yī)院眼科(東莞523059)

視網(wǎng)膜微血管異常主要為視網(wǎng)膜內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張迂曲、動(dòng)靜脈短路以及小的無(wú)灌注區(qū)形成，逐漸形成視網(wǎng)膜病變甚至是視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化，嚴(yán)重能導(dǎo)致成年人失明，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜微血管病變與糖尿病血管病變有著十分密切的聯(lián)系[1]。糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致老年人失明的幾率非常高，幾乎接近90%。胰島素激素與細(xì)胞代謝異常會(huì)導(dǎo)致眼組織神經(jīng)及血管微循環(huán)的改變，引起不同程度對(duì)眼睛的傷害[2-4]。已經(jīng)確診的糖尿病患者病情復(fù)雜，而多種因素都會(huì)影響視網(wǎng)膜微血管異常，糖尿病均會(huì)導(dǎo)致血糖水平升高，而這個(gè)原因也是引發(fā)視網(wǎng)膜微血管異常的原因。糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病微血管病變的重要表現(xiàn)之一[5]。它是一種有特殊變化的眼底疾病，是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。本實(shí)驗(yàn)通過(guò)對(duì)糖尿病伴發(fā)視網(wǎng)膜微血管異常患者進(jìn)行臨床指標(biāo)檢查及危險(xiǎn)因素的回歸分析，為臨床治療提供理論依據(jù)。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象 選取2015年11月至2018年2月期間，在我院住院治療的糖尿病伴發(fā)視網(wǎng)膜微血管異常患者213例作為疾病組，選取同期在我院體檢的健康人群215例作為健康組。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：糖尿病視網(wǎng)膜病變患者；視網(wǎng)膜微血管異常者；有眼底攝片檢查結(jié)論者；經(jīng)過(guò)醫(yī)院臨床試驗(yàn)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)；依從性較好者；患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有白內(nèi)障等影響眼底攝片疾病的患者；患有嚴(yán)重糖尿病急性并發(fā)癥者；神志不清或患有精神疾病不能配合治療者；依從性差的患者[7]。

2 調(diào)查內(nèi)容 患者入院初調(diào)查其基本情況(包括性別、年齡等)，同時(shí)對(duì)疾病危險(xiǎn)因素、生化指標(biāo)、眼底檢查結(jié)果等內(nèi)容進(jìn)行調(diào)查。①危險(xiǎn)因素：是指導(dǎo)致糖尿病伴發(fā)視網(wǎng)膜微血管異常的相關(guān)危險(xiǎn)因素，具體包括高血壓、高血脂、吸煙、飲酒、體質(zhì)指數(shù)等。②生化指標(biāo)：包括空腹血糖、空腹C肽、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、血肌酐、腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)，通過(guò)氧化酶法測(cè)量血糖，采用全自動(dòng)生化分析儀(斯瑪特100V，中國(guó)北京)測(cè)定其他指標(biāo)。③眼底檢查：上內(nèi)部黃斑區(qū)厚度、中心凹視網(wǎng)膜厚度、眼動(dòng)脈平均血流速度、眼動(dòng)脈阻力指數(shù)[8]。

結(jié) 果

1 兩組患者基本情況及危險(xiǎn)特征分布的比較 兩組患者年齡、高血壓、高血脂、吸煙、飲酒、體質(zhì)指數(shù)構(gòu)成的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

2 糖尿病伴發(fā)視網(wǎng)膜微血管異常患者危險(xiǎn)因素的logistic回歸分析 回歸分析發(fā)現(xiàn)，吸煙、飲酒、肥胖、血脂異常是導(dǎo)致糖尿病伴發(fā)視網(wǎng)膜微血管異常的重要危險(xiǎn)因素(P<0.05)，各因素對(duì)疾病影響大小依次為：肥胖(OR=17.814)、飲酒(OR=4.664)、吸煙(OR=3.819)、血脂異常(OR=2.611)，見(jiàn)表2。

3 兩組患者臨床指標(biāo)檢查結(jié)果的比較 疾病組患者GFR、上內(nèi)部黃斑區(qū)厚度、中心凹視網(wǎng)膜厚度、眼動(dòng)脈平均血流速度、眼動(dòng)脈阻力指數(shù)顯著高于健康組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表1 兩組患者基本情況及危險(xiǎn)特征分布比較 [例(%)]

表2 糖尿病伴發(fā)視網(wǎng)膜微血管異常患者危險(xiǎn)因素的logistic回歸分析

表3 兩組患者臨床指標(biāo)檢查結(jié)果的比較

討 論

高血壓性視網(wǎng)膜病變(Hypertensie retinopathy)是指全身動(dòng)脈血壓持續(xù)性升高，造成血-視網(wǎng)膜屏障破壞、血漿滲漏、血管內(nèi)有形成分滲出，產(chǎn)生視網(wǎng)膜水腫、出血、缺血或滲出斑等病變，嚴(yán)重者可出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離[9]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者都非常重視本病的研究并取得一些進(jìn)展。高血壓性視網(wǎng)膜血管異常被描述為一系列病理生理過(guò)程，不僅涉及到視網(wǎng)膜而且同時(shí)影響了脈絡(luò)膜和視神經(jīng)的血液循環(huán)[10-11]。

視網(wǎng)膜病變是糖尿病的并發(fā)癥，因此應(yīng)控制糖尿病。如果一只或兩只眼睛的視力突然下降，視力中出現(xiàn)黑點(diǎn)或閃光，應(yīng)該隨時(shí)咨詢眼科醫(yī)生[12]。視網(wǎng)膜形態(tài)異常有許多危險(xiǎn)因素，但大多數(shù)缺乏準(zhǔn)確的證據(jù)[13-14]。本研究對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜微血管異常患者的臨床指標(biāo)進(jìn)行檢查并分析其危險(xiǎn)因素。多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，患者吸煙、飲酒、肥胖、血脂異常是導(dǎo)致糖尿病伴發(fā)視網(wǎng)膜微血管異常的重要危險(xiǎn)因素，這是因?yàn)槲鼰煟嬀茖?duì)機(jī)體內(nèi)部器官會(huì)造成一定的危害，尤其是對(duì)肥胖、血脂的升高會(huì)引起血壓的升高，增高的血壓會(huì)通過(guò)小動(dòng)脈的自身調(diào)節(jié)機(jī)制引起小動(dòng)脈本身的緊張度增加，表現(xiàn)為彌漫性視網(wǎng)膜動(dòng)脈縮窄。而這一過(guò)程常常只發(fā)生在沒(méi)有明顯動(dòng)脈硬化的血管，在已經(jīng)有中重度動(dòng)脈硬化的血管，動(dòng)脈縮窄不均勻，局限性縮窄(沒(méi)有硬化的部位)與擴(kuò)張(硬化的部位)同時(shí)存在，表現(xiàn)為局限性視網(wǎng)膜動(dòng)脈縮窄[15]。那么，在同樣程度的高血壓的作用下，年輕人的彌漫性動(dòng)脈縮窄比老年人表現(xiàn)得更加明顯。動(dòng)脈痙攣發(fā)生的部位主要是毛細(xì)血管前動(dòng)脈，過(guò)度肥胖有患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，高血壓還可引起小動(dòng)脈血管壁病變，導(dǎo)致血管壁內(nèi)膜出現(xiàn)玻璃樣損傷，導(dǎo)致彈性纖維組織肥大，從而導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管壓力增加[16-17]。而血糖升高引起視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙，血液粘稠度增加，血小板異常增多，引起各種血栓素水平升高，進(jìn)一步引起血管自我調(diào)節(jié)功能紊亂，內(nèi)皮細(xì)胞功能受損，引起血液成分異常泄漏，最終使血管閉塞，然后使視網(wǎng)膜循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)改變，導(dǎo)致大面積缺血性視網(wǎng)膜血管病變[18]。 因此，控制糖尿病和減少腎病的發(fā)生尤為重要，尤其在50歲后更應(yīng)注意飲食與規(guī)律生活。

本組結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，疾病組患者GFR、上內(nèi)部黃斑區(qū)厚度、中心凹視網(wǎng)膜厚度、眼動(dòng)脈平均血流速度、眼動(dòng)脈阻力指數(shù)顯著高于健康組患者，這是因?yàn)橐暰W(wǎng)膜病變通常作為糖尿病的眼部并發(fā)癥出現(xiàn)，也有研究顯示糖尿病視網(wǎng)膜病變是成年人低視力和盲的主要原因，它嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[19]。糖尿病人血脂升高，血脂容易形成粥樣斑塊，因此出現(xiàn)視網(wǎng)膜血管硬化，管腔狹窄，靜脈血液循環(huán)受阻，血液粘稠度增高，也容易形成血栓，導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管閉塞[20]。而且，隨著長(zhǎng)期的血壓增高和血管硬化，視網(wǎng)膜和玻璃體并發(fā)癥逐漸發(fā)生。主要的并發(fā)癥有：小動(dòng)脈栓子的形成、中央或分枝動(dòng)靜脈阻塞、大動(dòng)脈瘤、囊樣黃斑水腫和增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變等[21]。這些表現(xiàn)往往提示為惡性或急進(jìn)性高血壓的視網(wǎng)膜病變。所以，進(jìn)行相關(guān)并發(fā)癥的檢查，了解自身身體情況，有效的預(yù)防尚未發(fā)生的疾病。進(jìn)行相關(guān)檢查如眼底鏡檢查可以確診視網(wǎng)膜病變，可以更清楚地了解糖尿病視網(wǎng)膜病變的程度。

綜上所述，進(jìn)行并發(fā)癥檢查可以證實(shí)病情的嚴(yán)重程度，方便進(jìn)行專業(yè)的治療，吸煙、飲酒、肥胖、血脂異常等不良生活習(xí)慣是造成糖尿病及視網(wǎng)膜異常的常見(jiàn)因素，視網(wǎng)膜異常也會(huì)對(duì)糖尿病產(chǎn)生重要影響。